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1、icu危重患者的液体管危重患者的液体管理理 危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下，危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。这类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因这类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因需要进行
2、创伤性治疗，需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并可以有效地预防和治疗并发症发症 , 为挽救生命争取时间和创造条件。为挽救生命争取时间和创造条件。 当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共共同的通道同的通道”。 ICUICUICUICU 对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“a real cha
3、llenge.” 事物的发展事物的发展 经济基础决定上层建筑，上层建筑又 反作用于经济基础，从基本适合到基本不适合，通过变革又到新的适合，如此循环往复，推动社会的发展。 对待休克的认识经历相同的过程，初期人们认为容量丢失或再分布，补充即可，挽救了一大部分生命，避免即刻死亡和接下来的肾衰竭，活下来的病人面临新的挑战，远隔器官损伤问题，于是新的疑问补什么（？），补多少（？），何时补（？），允许性低血压等新概念的出现，于是再修正。如此推动医学向前发展。ICUICU治疗再评估调整治疗评估 对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。ICUICU 1942, Cuthberts
4、on 等就描述了休克的“ebb and flow” ，在the ebb-phase 或说复苏前期，患者有低的CO,可怜的组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反应及呼吸功能不全。“aggressive fluid resuscitation.”的出现指导临床，当患者出现“an increased cardiac output, normal tissue perfusion where diuresis occurs”, “flow phase ”到来了。我们发现临床上这个标志不明显，如果液体平衡的管理没有很好的实施，那么肺水肿，心血管并发症
5、，呼吸功能不全，机械通气的需求就会发生。ICUICU液体正平衡与危重患者液体正平衡与危重患者 Simmons, RS, Berdine, GG, Seidenfeld, JJ, et al Fluid balance and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1987;135,924 -929 Humphrey, H, Hall, J, Sznajder, I, et al Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pul
6、monary capillary wedge pressure. CHEST,1990;97,1176-1180 Alsous, F, Khamiees, M, DeGirolamo, A, et al Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study. Chest 2000;117,1749-1754 Upadya, A, Tilluckdharry, L, Muralidharan, V, et al Fluid balance and we
7、aning outcomes. Intensive Care Med ,2005;31,1643-1647ICUICUEarly Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed t
8、herapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377 fluid management is a matter of timing.标准治疗：标准治疗：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm HgEGDT: 6 h达标，达标，ScvO2 70% 结果：结果：EGDT需大量补液需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P65% 2、时间可能是一
9、重要因素：、时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后在脓毒症就诊后6h内完成内完成 EGDT was performed in the pre-ICU or ED phase of the disease,with in hours of patient presentation. 早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！ICUICUICUICU 当持续存在的或复发的低血容量 或心动过速或少尿，关于输注液体是否有益的问题就会再现。ICU医师应该评估输注液体危害性的可能性。对于大多数患者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切相关的。而对于另外一些
10、病人，危害是显而易见的，肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少尿都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263 一旦完成液体复苏，没必要给予维持液体，血管内容量及整体血容量应该被有规律的评价。稳定的病人应每日一次，不稳定的或新收的病人应随时给予评价。传统的办法如临床检查，出入量记录，体重变化，尿量等。通常情况下，在这些评估后可能会给予利尿剂，因为典型的脓毒症病人都存在高血容量。 在适当的阶段我们滴定
11、式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。Fluid-Management Strategies in Acute Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?Both?Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600354:2598-
12、2600 液体管理是对这个疾病的整个过程，而液体复苏是这个过程中的某些阶段。 对于危重症患者，初期治疗的目标是尽早纠正组织缺氧，以防止细胞功能障碍或细胞死亡，遏制器官功能障碍的发生，组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）的平衡时脆弱的，不论是低氧血症，还是低心排血量，都可以破坏DO2 /VO2平衡。严重的组织缺氧是致命性杀手。ICUICU组织氧供（组织氧供（DO2DO2）与氧耗（）与氧耗（VO2VO2） 正常的或升高的SvO2 or ScvO2 与正常的的或升高的组织氧合不总是匹配的。这个数值反应的是全身的氧代谢动力学而不是组织水平的。在脓毒症和脓毒症休克，甚至是正常或高的心输出量/血压也存在着组
13、织灌注不足。这种分布性休克反应的是继发于血流异常或微血管床的异常而导致的局部或系统的低灌注，特别是在SvO2 or ScvO2 正常或增高的情况下伴随着乳酸值的升高，反应出尽管有充足的氧输送，但组织不能很好的摄取氧，这可能是微循环分流，微循环衰竭或微循环功能障碍，这被称作细胞水平的组织缺氧，这与氧输送是无关的，却与死亡率有很大的关系。Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65ICUICUThe use of oxygen transport The use of oxygen
14、transport parameters in the resuscitation of parameters in the resuscitation of critically ill surgical patientscritically ill surgical patients Durham研究认为仅仅通过改变氧输送和氧耗的治疗手段临床疗效不稳定，研究证实增加氧输送和使混合静脉血氧饱和度恢复正常的治疗方案不能改善患者的死亡率。. ICUICUDurham RM et al .J Trauma. 1996 Jul;41(1):32-9; Elevation of systemic ox
15、ygen delivery in the treatment of critically ill patients Hayes et al targeted patient hemodynamics to supranormal values ( cardiac index, 4.5 L/min/m2; oxygen delivery, 600mL/min/m2; dobutamine up to 200 g/kg/min, They found that achieving these target levels increased mortality compared with those
16、 inpatients for whom more physiologic (ie, normal) goallevels were targeted. Hayes et al. N Engl J Med 1994; 330:17171722ICUICU 一项较大样本研究应用3个目标导向治疗应用于危重患者：正常CI、超正常CI或(SvO2) 70%，并发症和病死率各组之间无差异A Trial of Goal-Oriented A Trial of Goal-Oriented Hemodynamic Therapy in Critically Ill Hemodynamic Therapy in
17、 Critically Ill PatientsPatientsGattinoni et al N Engl J Med 1995; Gattinoni et al N Engl J Med 1995; 333:1025-1032333:1025-1032ICUICU曾经的一个病例 甲流高龄患者 既往高血压糖尿病冠心病病史 氧合指数小于100 低心排，高阻力追求高心排，降阻力，补液？洗肉水样痰！强心？多巴酚丁胺？ICUICU 恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体复苏过度和液体复苏不足类似，也会伴随不良后果，如水肿加重，组织间隙压力升高，ARDS，MODS。从而降
18、低了休克患者的存活率。 在临床上我们常遇到的困惑是液体过多的问题，高水平的液体平衡对患者内环境有何影响？能否通过限制液体入量的方法来打断这种高水平的液体平衡？ICUICU液体正平衡到底是导致了更多的液体正平衡到底是导致了更多的死亡还是病情危重的一个标志死亡还是病情危重的一个标志 Brandstrup, B, 等人的研究是一个接受结直肠手术期间液体的正平衡可以提高生存率。 ICU普遍存在液体过负荷问题？ 究竟是我们补多了还是患者需求确实多？ICUICU 对于不同的人群，液体确实有不同的调控区间，多和少没有统一的标准。 具体的说，对于特殊人群如结直肠手术期间的患者，液体的丢失是显然的（术前和术中）
19、，但是心功能有代偿的患者和正常心功能的患者对液体的要求是不一样的，同样发生脓毒症后对液体的反应也不同。 因此在合适的时机液体治疗需要与血管活性药及正性肌力药联合应用，同时各种血管活性药对不同器官不同人群的干预效应也是不同的。ICUICU我们可以得出这样的结论吗？Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock 实验包括1679个病人，其中858个病人入选多巴胺组，821入选去甲肾上腺组，28天病死率两组没有明显差异，然而多巴胺组心律失常事件的发生明显高于去甲肾上腺组（ P 70% Subsequently,
20、do not use “maintenance” fluidsJudge the intravascular volume daily (at least)For new hypotension, tachycardia, or unexplained oliguria, ascertain the cause and consider a fluid challenge: When fluid challenge is of low risk, administer 500 to 1,000 mL of crystalloid; When the risk of fluid challeng
21、e is not trivial (ALI/ARDS; oliguria; right ventricular dysfunction), use a dynamic predictor to guide fluid boluses PLR for those with some measure of cardiac output;PPV for those with regular rhythm and lack of spontaneous breathing;Change in Pra for those with substantial inspiratory effort Reass
22、ess the patient frequently because the hemodynamic state changes oftenICUICUDurairaj L,et al. CHEST 2008; Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263133:252263液体治疗的时机/何时开始补液 1、是脓毒症患者吗? 2 、处于脓毒症的时期？ICUICU困难的面对困难的面对 尽管从发病机制上我们已经能够清楚，但是确切的区分这个阶段却是困难和复杂的。ICUICU Although these phases have been pathogenicall
23、y well described, the clinical landmark that separates the ebb phase from the flow phase is frequently indistinct and complex.ICUICU 具体问题具体分析，前辈们给了我们很多拐杖，具体问题具体分析，前辈们给了我们很多拐杖，但不是随手拿来即用。风愈急，而心愈缓。但不是随手拿来即用。风愈急，而心愈缓。“血流动血流动力学监测从体循环走向微循环的新纪元力学监测从体循环走向微循环的新纪元”已经到来。已经到来。 在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我在适当的阶段我们滴定式的管理
24、液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。体管理中，保守和开放都是对的。 ICU是临床研究最好的基地，有很多是临床研究最好的基地，有很多需要动态监测的技术和方法，有更深入需要动态监测的技术和方法，有更深入的病理生理学层面可以探究。从临床发的病理生理学层面可以探究。从临床发现问题，提到基础医学水平去研究，再现问题，提到基础医学水平去研究，再回到临床求证，这是每位医学科技工作回到临床求证，这是每位医学科技工作者应树立的科学信念。者应树立的科学信念。 -陈德昌陈德昌ICUICU谢谢大家谢谢大家ICUICU