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1、危重患者的液体管理,急诊护理专科小组 刘静,General Hospital of Ningxia Medical University,这次学习将收获什么？,液体管理（治疗）的评估指标,液体管理相关知识,如何进行液体管理,General Hospital of Ningxia Medical University,主要内容,一、液体管理相关知识,General Hospital of Ningxia Medical University,什么是液体管理？,对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理,General Hospital of Ningxia Medical University,液体
2、管理的目的,补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路,液体管理相关知识,General Hospital of Ningxia Medical University,危重病人的特点,器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱 需要量化、精细的液体管理！ 当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通道” 邱海波,液体管理相关知识,General Hospital of Ningxia Medical University,体液容量 男性：60% BW (60岁，50 BW）
3、 女性：55 BW（60岁，45.5% BW） 新生儿：80 BW 婴幼儿：70 BW 12岁：65 BW,正常血容量 体重： 70kg 血容量： 5000ml 红细胞比容 45% 红细胞 2300ml 血浆 2700ml,液体管理相关知识,体液的生理功能,结合水：生命物质的组成成分 溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境 运输：维系能量和新陈代谢 调节体温：血液的流动性和水的高导热系数 保护作用：吸收能量,General Hospital of Ningxia Medical University,液体管理相关知识,病理状态下体液变化特
4、点,Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600,Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?,EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执 行， 一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲 击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显 高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且 EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求 都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。,充分复苏与限制性复苏,充分复苏与限制性复苏,19
5、92年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加 在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念 限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏， 是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血,General Hos
6、pital of Ningxia Medical University,输液的种类,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 人血白蛋白,人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,液体管理相关知识,晶体液,扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短,等张晶体液,平衡液(林格氏液)： 1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近 不引起免疫反应 能增加血容量，补充组织间
7、隙的液体 缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险,生理盐水,Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内 血浆增容率25%,葡萄糖液,快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分 补充能量 作为溶媒,高张晶体液,3-10%，常用7.5%盐水 优点： 增加有
8、效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱 适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者,胶体液（分子量10000道尔顿）,优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高 安全性？,常用胶体液组成成分,溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50% 羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100% 明胶 多肽 3-5万 154 154 4-
9、6小时 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g,右旋糖酐,根据分子量大小分类： 小分子（MV10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加； 不良反应： 肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏,羟乙基淀粉,依据分子量分类： 低分子（MW100000） 中分子（MW100000-300000） 高分子（MW300000） 依据取代级划分为： 低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7 代谢： 经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低
10、分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用 扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素： 取代级 C2/C6 不良反应： 过敏 肾损害,明胶制剂（Gelatins）,是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质 药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似 过敏反应发生率较高,人血白蛋白,成分： 人血类制品 代谢： 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解 药理作用： 增加血浆容量 消除组织水肿 营养 缺点： 过敏反应 价格高 来源困难,General Hospital of Ningxia Medical University,二、
11、液体管理的评估指标,传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性 现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论,评估和监测指标,26,徒手脉搏与血压,桡动脉搏动,股动脉搏动,颈动脉搏动,收缩压60mmHg,收缩压70mmHg,收缩压80mmHg,General Hospital of Ningxia Medical University,液体管理的评估指标,失血性休克评估,急性失液的评估,General Hospital of Ningxia Medical U
12、niversity,液体管理的评估指标,对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。,容量负荷试验输液速度,确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidel
13、ines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量负荷试验-判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,CVP对容量负荷试验的反应,10,CVP (mmHg),容量不足,容量
14、足够,容量过多,General Hospital of Ningxia Medical University,三、如何进行液体管理,要不要补液 补什么 补多少 补多快,系统化 动态化 个体化,液体管理系统化,输液量 输液速度 常规指标：心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、神志 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监测等,大量研究表明，由于PAWP和CV
15、P是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响， PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷 中心静脉压监测的意义在于： 液体负荷试验 & 持续测量对照,出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义 危重病人管理的一个重要要求： Beside,液体管理动态化,液体管理动态化,推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12- 15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目 标，但应连续、动态观察。（E级） n推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状 态，对严重感染和感染性休克病人的诊
16、断和治疗 具有重要的临床意义。（C级） n推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态 监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。 （C级）,严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006 中华医学会重症医学分会,要不要补液,诊断明确吗？ 循环灌注情况？ 并发症？ 限制性液体复苏VS积极复苏? 心肺功能如何？,速度,先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验 通道建设：深静脉导管 总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，避免APN班的冲击,补什么，补多少，补多快,全身体液量占作重的60，细胞内液占体重40，细胞外液占20（其中包括细胞间液占体重的16，血浆占体重的4） 70kg的患者全身体液量（TBW
17、） 42升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升 (细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升),70kg体重患者失血500ml，该如何处理,5GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5GS将按342（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml Ringers或0.9NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml 白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。输 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留
18、 375ml（25X15）的水在血管内 500ml的10贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时,液体治疗的简化目标：,中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 红细胞Hct30% 白蛋白水平35g/l 临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降,液体复苏,初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5
19、mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,如何进行液体管理,General Hospital of Ningxia Medical University,仇建国，男性，33岁，主诉全身多处烧伤伴右手锐器伤3小时余 查体：神志清楚，P：128次/分，R:22次/分，BP：101/56mmHg，Spo2：90%，面部及双手、双足烧伤13%，为深创面。右腕部敷料包扎,可见活
20、动性出血。,General Hospital of Ningxia Medical University,病例 一,实验室检查： 血常规示： WBC 21.24*109/L，NEUT% 88.3%，RBC 2.41*1012/L，HGB 77.0g/L，PLT 213.0*109/L。 血气分析示：PH 7.30，PCO2 31.40mmHg，PO2 109.00mmHg，Na+ 131mmol/L，THbc 7.5g/dL。,医生开出以下液体： 1.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液1500ml 2.醋酸钠林格注射液500ml 2.NS 500ml 3.盐酸瑞芬太尼2mg持续泵入 4.重酒石去甲
21、肾上腺素30mg持续泵入 5.5%葡萄糖注射液500ml 6.复方氯化钠1000ml 7.乌司他丁30万单位静脉滴注 8.卡络磺钠100ml 9.悬浮少白细胞红细胞悬液4u 10.病毒灭活血浆400ml 制定补液计划,张毅，男性，49岁，主诉间断全身大汗、乏力12小时，晕厥1次。 查体：神清，诉乏力，P:109次/分，R:19次/分，BP:81/50mmHg，氧饱和度99%,随机血糖：14.9mmol/L,病例 二,实验室检查: WBC 12.0*109/L，NEUT% 71.6%，RBC 4.10*109/L，HGB 119.0g/l。 生化常规示K 5.71mmol/L，Na 136.2mmol/L，ALB 34.8g/L，GLU 16.10mmol/L,医生开出以下液体： 1.复方氯化钠注射液1000ml 2.盐酸多巴胺注射液200mg持续泵入 3.NS 400ml10%氯化钠注射液100ml 4.10%葡萄糖400ml50%葡萄糖100ml胰岛素25u 5.NS 50ml 胰岛素50u 持续泵入 6.5%GS20ml 10%葡萄糖酸钙1g 静脉推注 7.NS 500ml 制定补液计划,作业： 休克指数 平均动脉压,General Hospital of Ningxia Medical University,液体管理的评估指标,谢谢,