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1、2017 年 3 月 护 理 学 报 March， 2017 第 24 卷 第 6 期 Journal of Nursing China（ ） Vol.24 No.6 【 研究 生园 地 】 养老机构五保老人就医利用状况及影响因素分析 马 晨 a ， 杨 瑞贞 ， 吴炳 义 b （潍坊医学院 a.护理学院； b.公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261053） 摘 要 目的 调查养老机构五保老人的就医利用状况及影响因素 ，为改善医疗服务利用不足的现状提供参考。 方法 采 用分层随机抽样法，抽取山东省某地级市 60 岁的五保老人 331 例，应用 Barthel 指数评定量表及自行设计的问卷进行调
2、查 。 对拿 药、住院地点选择、住院次数作单因素分析，对患病未就诊原因作描述性分析及二分类 Logistic 回归分析 。 结果 年龄、文化程度 、 入住时间、健康自评、经济自评对五保老人住院地点选择差异有统计学意义 （ P0.05）。 性别、婚 姻状况不同，其拿药地点选择差异 有统计学意义（ P0.05 ）。不同性别、年龄、日常生 活能力、健康自评的老人过去 1 年住院次数的差异有统计学意义（ P0.05）。自我感 觉没有大问题和经济困难是患病未就诊的关键因素。 自理状况、健康自评、经济自评好的老人会 因 “自我感觉没有大问题 ”不去就 诊。 结论 五保老人就医主动性有待提高。 应落 实五保
3、政策，强化与医疗救助的制度衔接 ；同时提升基层诊疗水平，强化健康宣 教，提高五保老人健康管理意识，进而改善卫生服务利用。 关键词 养老机构； 五保老人； 就医利用； 影响因素 中图分类号 R473.2 文献标识码 A DOI 10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.001 Medical Treatment of Elderly Five Guarantees in Pension Institutions and Its Influence Factors MA Chen a, YANG Rui-zhen , WU Bing-yia b (a. School of
4、Nursing; b. School of Public Health and Management, Weifang Medical University, Weifang 261053, China ） Abstract: Objective To survey the medical treatment of elderly five guarantees in pension institutions and its influence factors and to provide reference for improving the inadequate utilization o
5、f medical services. Methods With a self-designed questionnaire and the Barthel index of ADL, 331 elderly people aged 60 or above from a prefecture level city in Shandong Province were selected by stratified random sampling method. Single factor analysis was carried out for where to purchase the medi
6、cation, hospital selection, and the number of hospitalization and descriptive analysis and binary logistic regression analysis for the reason of non-seeking medical service. Results Age, education background, the stay length in pension institutions, self assessment of health and economic status were
7、 the influence factors of the choice of hospital location (P0.05) and gender and marital status exerted influence on where to purchase the medication (P0.05). Different gender, age, daily living skills, self-assessed health status were influence factors of the frequency of hospitalization in the pas
8、t year (P0.05) and feeling well and economic difficulties were key factors affecting seeking health service. Conclusion It is necessary to strengthen the implementation of the Five Guarantees supporting system and to strengthen the cohesion between the system and medical assistance. Meanwhile, the i
9、mprovement of medical service in basic hospitals, the promotion of health education and the improvement of health management awareness of the elderly are critical for the improvement of the utilization of health services. Key words: pension institutions; elderly five guarantees; health service utili
10、zation; influence factor 五 保 老 人指 农村 地区 无劳 动能 力、生 活来 源 、法 择 、住 院 次数 的 差 异性 分 析 ，探 究 其就 医 利 用 状况 ， 定 赡养 义务 人或 法定 赡养 义务 人无 赡养扶 养 能力 的 进 而深 入分析 患病 未就 诊原 因， 挖掘 医 疗服 务利 用 老 人。 老龄 化背 景下 机构 养老 成为 未来 五保 供养 的 不 足的 潜在因 素， 为提 高其 就医 主动 性、 优化 卫生 资 必 然趋 势。 五保 老人 是医 疗保 障体 系中 的弱 势群体 ， 源 配置 提供参 考。 医 疗服 务利 用面 临收 入、 健
11、康效 应双 重影 响 1 。 现 行 五 保供 养制 度下 ，政 府全额 承担 医疗 费用 ，但 在付 出 1 对 象与 方法 卫 生资 源同 时， 五保 老人就 医利 用状 况如 何， 值得 深 调查对象 以 山 东 省 某 地 级 市 养 老 机 构 五 保 入 探究 。 本 研究 通过 对五 保老 人拿 药、 住院 地点 选 老 人 为 总 体 ， 采 用 分 层 随 机 抽 样 法 。 首 先 按 人 均 GDP 指标 将 该市 分 为高 、中 、 低 3 层 ，每 层 随机 抽 取 收稿日期 2016-08-10 1 个 县， 每个 县抽 取 3 所 养老 机 构， 在 确定 的 9
12、 所 养 山东 ”重大风险预测与治理协同创新中心重点项目 （ XT1403002） 343 60 硕士研究生导师。 a 基金项 目 山 东省人文 社会科学 课题（ ）； “ 健康 老机 构 采 用随 机 数 字 表 法 抽 取 岁 的 五 保 老 人 作者简介 马 晨 女 山东泰安人 本科学历 硕士研 究生在读 排除标准 :认 知障碍 ，交流 困难。 共发 放问卷 343 份， 通信作者 杨瑞贞 女 山东昌 邑人 本 科学历 教授 得 有效 问卷 份 有效 率 2-3 护 理 学 报 2017， 24（ 6） 调查工具 参 阅 相 关 文 献 ， 引 用 美 国 学 者 4 例 进行 访谈 获
13、取 定性资 料， 通过 对定 量 研究 结果 中 Mahoney、 Barthel 编制 的 Barthel 指 数评 定量 表 ， 设 的 某些 具体 指标 及问题 进行 情境 式阐 释 ， 以 弥补 定 计 调查 问卷 ， 问 卷分 为 3 部分 ： （ 1） 基 本情 况 ， 包括 性 量 研究 的不 足 。 别 、 年龄 、文 化 程度 、婚 姻 状 况、 养 老 金来 源 、经 济 自 统计学方法 应用 Epidata 3.0 建库 ，经 双录 入 评 、 子 女数 、 入住 时间 。（ 2） 健 康状 况 ， 包 括健 康自 评 、 及 核查 比对 ， 运用 SPSS 21.0 作
14、 数据分 析 。 本 研究 包 患 病情 况 、 日常 生活 能力 。 （3） 就医 信息 ， 包括 住 院 、 括 一 般情 况 、 健 康 状况 的 统 计描 述 ， 拿 药 、 住院 地 点 拿 药 地点 、 过去 1 年住 院 次 数、 患 病 未就 诊 原 因、 医 选 择及 住院 次数 的差异 性分 析， 患病 未 就诊 原因 的 疗 费用 来源 等。 日 常 生活 能 力 （ activities of daily living,ADL） 采 二 分类 Logistic 回 归分 析，检 验水 准 =0.05。 用 Barthel 指 数评 定 量表 进行 评定 ， 涵 盖 进食
15、 、 洗 澡 、 2 结 果 穿 衣、 修饰 、大、 小便 控制 ，上下 楼梯 、步行 、床 椅间 转 基本情况及健康状况 本 研究共 调查 五保老 人 移 、如 厕 10 个条 目； 每项 10 分 ，总分 100 分。 根据 完 成 情况 赋值 ， 得 分累 加为 Barthel 指 数。 得分 越 高， 331 例， 男 性占 69.8%， 年 龄（ 71.707.62）岁 。 为 文 盲 半 文 盲 。 婚 姻 状 况 以 未 婚 、 丧 偶 为 主 77.9% ， 分 别 ADL 越好 。 得 分 060 为部 分自 理， 6199 为 基本 自 占 48.3% 、 43.2% 。
16、51.4% 入 住 养 老 机 构 时 间 为 15 理 ， 100 分为完 全 自 理。 调查方法 按方 便 抽 样 原 则 选 取 1 家 养 老 机 年 ， 44. 4% 经 济 自 评 贫 困 。 （ 85.0519.12）分 。 部分 自理 Barthel 指 数 为 5 100 、基本 自理 、完全 自理 的 构 20 名五 保老 人进 行预调 查 ， 并对 个别 指标 进行 调 分 别 占 14.2%、 47.1%、 38.7%。 健 康 自 评 差 、 一 般 、 好 整 。 信度 分 析结 果 Cronbach 系 数 0.73， 问卷 内 部 的 分别 占 24.8% 、
17、44.1% 、 31.1% 。 一 致性 尚可 。 由调查 人员 （经 统一 培训 的研究 生及 本 科 生） 对老 人进 行面 对面问 卷调 查。 按 照信息 饱和 原 则 ， 本 研 究 选取 有 代 表 性 的 五 保、 非 五 保 老人 共 40 2.2.1 就医利用状况分析 住 院地 点选 择单 因素 分析 见表 1。 表 1 不同特征五保老人住院地点选择比较 （ 例 ， ） 项目 n 养老机构院内医务所 乡镇卫生院 县级以上医院 2 P 年 龄（岁 ） 12.411 0.015 1=6069 2=7079 80 文化程度 1=文盲半文盲 2=小学 3=初中及以上 经济自评 1=贫困
18、 2=一般 3=富裕 入住时间 1=1 年以内 2=15 年 3=5 年以上 健康自评 1=差 2=一般 3=好 合计 122 160 49 258 60 13 147 101 83 91 170 70 82 146 103 29 （ 23.8） 37 （ 23.1） 4（ 8.2 ） 47（ 18.2） 17（ 28.3） 6（ 46.1） 31（ 21.1 ） 25（ 24.8 ） 14（ 16.9） 27（ 29.7） 39（ 22.9） 4 （ 5.7） 14（ 17.1） 28（ 19.2） 28 （ 27.2 ） 70 （ 21.2 ） 62（ 50.8） 100 （ 62.5 ）
19、 36（ 73.4） 168 65.1（ ） 27 （ 45.0 ） 3（ 23.1） 90（ 61.2） 47（ 46.5） 61 （ 73.5 ） 50 （ 54.9） 104 （ 61.2） 44（ 62.9） 56（ 68.3） 76 （ 52.0 ） 66（ 64.1） 198（ 59.8 ） 31 （ 25.4） 23（ 14.4） 9（ 18.4） 43（ 16.7） 16（ 26.7） 4（ 30.8） 26 （ 17.7 ） 29 （ 28.7 ） 8 （ 9.6） 14（ 15.4 ） 27（ 15.9 ） 22 31.4（ ） 12 （ 14.6） 42（ 28.8） 9
20、 （ 8.7） 63（ 19.0） 17.485 15.924 18.964 19.292 0.003 0.003 0.001 0.001 从表 1 可 见： 不同年 龄、 文化 程度 、入 住时 间 、健 康 自评 、 经 济自 评的 老人 对住 院地 点选 择的 差异 有 统 计学 意义 （ P0.05）。 乡 镇卫 生院 是主 要住 院地 点。 高 年 龄组 老 人 倾向 选 择 养老 院 外 的 医疗 机 构 住院 。 文 化程 度低 倾向 于去 乡镇 卫生 院， 文化 程度 高倾 向 于选 择 养老 机 构院 内 医 务所 和 县 级 以上 医 院 住院 。 老 人自 评越 富裕 ，
21、越倾 向于 去养 老院 外， 但主 要流 向 乡 镇卫 生院 。 入 住时 间越长 、健 康自 评越 差， 越倾 向 于 去养 老院 外住 院。 2.2.2 不 同特 征五 保老 人拿 药地 点选 择单因 素分 析 见 表 2。 第 6 期 马 表 2 晨等：养老机构五保老人就医利用状况及影响因素分析 不同特征五保老 人拿药地点选择比较 （ 例 ， ） 变量 n 养老机构院内医务所 乡镇卫生院 县级以上医院 2 P 性别 1=男 2=女 婚姻状况 1=有配偶 2=丧偶 3=离异 4=未婚 合计 231 100 18 143 10 160 59 （ 25.5） 38 38.0（ ） 6（ 33.
22、3） 41（ 28.7 ） 2（ 20.0 ） 48（ 30.0） 97（ 29.3） 166 （ 71.9） 54（ 54.0 ） 9（ 50.0 ） 94（ 65.7） 7 （ 70.0） 110（ 68.7 ） 220 （ 66.5） 6（ 2.6） 8 （ 8.0） 3 （ 16.7 ） 8（ 5.6 ） 1 （ 10.0） 2（ 1.3 ） 14（ 4.2） 11.862 12.689 0.003 0.048 从表 2 可见 ： 不同性别、婚姻状况的老 人对拿药地 关 。 婚姻状况虽有统计学意义 ， 但五保老人大多未婚或 点 选择的差异 有统计学意 义（ P0.05）。 乡镇卫 生院
23、仍 丧偶， 家庭功能缺失，故婚姻状况的影响作用有限。 是主要拿药地点 ,但女性更倾向于养老机构院内医务所 , 2.2.3 不 同特 征五 保老 人过 去 1 年住 院次 数单 因素 这 大概 与其 较为 细致 的健 康自 评和 自理能 力 较差 有 分 析 见 表 3。 表 3 不同特征五保老人住院次数比较 （ 例 ， ） 项目 n 0 1 2 3 2 P 性别 男 8.527 0.036 1= 2=女 年龄（岁） 1=6069 2=7079 80 ADL 1=部分自理 2=基本自理 3=完全自理 健康自评 1=差 2=一般 3=好 合计 231 100 122 160 49 47 156 1
24、28 82 146 103 117 （ 50.6 ） 41（ 41.0） 66 （ 54.1） 78 （ 48.8） 14 （ 28.6） 12 （ 25.5） 60 （ 38.5 ） 86 （ 67.1 ） 21（ 25.6） 74 （ 50.7 ） 63（ 61.2） 158（ 47.7） 73 （ 31.6） 27（ 27.0） 38（ 31.2 ） 48 （ 30.0） 14（ 28.6 ） 10（ 21.3 ） 57（ 36.5 ） 33（ 25.8 ） 24（ 29.3） 46（ 31.5） 30（ 29.1） 100 （ 30.2） 24（ 10.4 ） 17（ 17.0） 12
25、（ 9.8 ） 21（ 13.1 ） 8 （ 16.3 ） 11（ 23.4） 28 （ 17.9） 2（ 1.6） 19（ 23.2 ） 16 （ 11.0） 6（ 5.8） 41（ 12.4 ） 17（ 7.4） 15 （ 15.0 ） 6 （ 4.9） 13（ 8.1） 13（ 26.5） 14（ 29.8 ） 11（ 7.1 ） 7（ 5.5 ） 18（ 21.9） 10（ 6.8 ） 4（ 3.9） 32（ 9.7） 23.899 65.679 41.794 0.001 0.001 0.001 从表 3 可 见 ： 不同性 别、 年龄 、日 常生 活能 力 、健 康 自评 的老 人，
26、 过去 1 年 住院 次数 差异 有统 计学 意 义 （ P0.05）。 住院次 数， 女性 多于 男性 ，年龄 越小 ，自 理 状况 、健 康自 评越好 ，住 院次 数越 少。 患病未就诊原因分析 2.3.1 基本情况描 述 被调查 的五保老 人均存 在 “患 病 不就诊 ”的情 况。 自我感觉没有 大问题、经济 困难是 患 病未就诊的 2 大原因，分 别占 43.5%、 24.5%；其 次为 “ 无人陪护 ”（ 16.0%） ； 因 “治 疗无效 ”、 “就诊 繁琐 ” 未就 诊 的分别占 9.7%、 6.3%。 可见疾病 防患意识、经 济因素 对 医疗服务利 用影响较大 。 2.3.2
27、患 病未 就 诊 原 因的 二 分 类 Logistic 回 归 分 析 为挖 掘 医疗 服 务利 用 不足 的 潜在 因 素， 本 研究 选 取 占比 最高 的 “ 自我 感觉没 有大 问题 ”作 因变 量进 行 探 讨。 将 其设 置为 二分 类变 量， 1=是 ， 0=否 。 将单 因 素 有 意 义 的 变 量 （ 性别 、年 龄、 文化 程度 、 经 济 自评 、 入 住 时 间 、日 常 生 活 能 力 、 健 康 自 评 、 婚 姻 状 况 ） 为 自 变 量， 纳入 二 分类 Logistic 回 归模 型 进行 分 析， 模 型 显著 水平 P0.05。 见表 4。 表 4
28、因 “自我感觉没有大问题 ”不去就诊的二分类 Logistic 分析 Wald P OR 常量 -7.365 1.151 40.927 0.008 0.001 经济自评 1.789 0.217 67.676 0.001 5.981 日常生活能力 1.106 0.268 17.074 0.001 3.021 健康自评 0.968 0.232 17.476 0.001 2.633 从 表 4 可 见 ：因 “ 自我 感 觉 没有 大 问 题 ”不 去 就 诊 的影 响因 素依 次为经 济自 评、 日常 生活 能力 、健 康 自 评 。 自 理 状 况、 健 康自 评 越 好的 老 人 越 倾向 于
29、 因 “自 我感 觉没 有大 问题 ”不去 就诊 。 经 济 自评 好的 老 人 也会 因此 不去 就诊 。 3 讨 论 五保老人就医主动性有待提高 “自 我 感觉 没 有 大问 题 ”是 患病 未就 诊的 首要 原因 ，老 人经 济自 评 2 护 理 学 报 2017， 24（ 6） 好 ，也 会因 自感 病轻 不去就 医。 这 提示 五保老 人主 动 就医行为不足。 一方面，慢性病起病隐匿，初期症状不 易 识别；另一方 面，文化程度影 响人们对健 康、医疗知 识的认知和关注 5。 五保老人绝大多数为文盲半文盲 ， 疾 病认 知、 防范 意识 淡薄 ，自感 病轻 时通 常不 会主动 寻 求医
30、疗服务 。 这不仅延 误就医时机，还 会在疾病晚 期 占用大量卫 生资源。 研 究表明，提供综 合性卫生保 健 服务利于健 康促进和疾病 预防，老人可 从中受益 。 但 目前 医疗 机构 和养 老机 构相 互独 立。 乡镇 养老 院 护 理员 缺乏 医学 专业 背景 ，除日 常照 料外 ，难 以承 担 疾 病护 理、 心理 疏导 、健康 宣教 等工 作。 而日 常护 理 工 作中 ，职 业技 能应用 最多 ，养 老护 理员 容易 觉察存 。 、 业 技能 培训 ，使 其有 能力承 担健 康宣 教工 作， 以此 提 高 老人主动 就医的防患 意识，促进医 疗服务利用。 经济支持是影响医疗服务利
31、用的重要因素 经 济条 件决 定就 医支 付能 力， 故自 评富 裕的 老人 更 有 条件 去养 老院 外享 受优 质的 医疗 服务 ； 经 济自 评 一 般， 则只 能在 养老 院内的 医务 所接 受治 疗。 值得 注 意 的 是， 自评 富裕 的 老人 中 仅 9.6%去 县级 以 上医 院 住 院； 反而 自评 一般 的老人 比例 达 28.7%。 这提示 好 的 经 济 条 件 带 来 的 物 质 积 累 对 健 康 维 持 有 直 接 作 用 。 经济 自评一 般则 健康 维护 支付 能力 有限 ，老人 健 康 状况 较差 需住 院， 不得 不去上 级医 院。 这 也提示 经 济 条
32、件 会影 响健 康状 况， 进而影 响医 疗服 务利 用 ，因 此 保障 五保 老人 的经 济支 持尤 为重 要。 目前 ，五保 老 人 的医 疗主 要依 赖政 府保 障。 故五 保供 养政 策的 落 实 程度 ，决 定就 医支 付能力 ，进 而影 响老 人的 医疗 服 务 利用 。 这提示 应保 证五 保供 养的 财政 供给 ，减轻 经 济 受限 给老 人就 医带 来的 不利 影响 ； 同 时强 化医 疗 救 助与 五保 制度 的衔 接，减 轻疾 病经 济负 担。 疾病严重程度及医疗地点可及性影响就医选 择 就 医分为 拿药 、住 院 2 种情 况。 住 院地点 选择 反 映 疾病 严重 程
33、度 。 高 龄、 健康状 况差 ，患 病会 产生 更 多 健康 问题 ，需 要更 好的医 疗资 源和 治疗 手段 ，而 基 层 医 疗 机 构 难 以 满足 这 些 需 求 8 ， 因 而老 人 住 院 选 择 去上 级医 院。 然而 ， 6069 岁 老人 有 25.4%选择 县 级 以 上 医 院 ，高 年 龄 组 老 人 中 仅 18.4%。 排 除 疾 病 影 响， 这大 概与 低年 龄组老 人自 理能 力较 强， 对转 院 有 足够 耐受 力有 关。 这提 示就 医偏 好受 医疗 地点 可 及 性 影 响 。 目 前 ，乡 镇 卫 生 院 仍 是 主 要 就 医 地 点 。 可 见
34、当前 乡 镇 养老 院 、卫 生 院 的 就近 规 划 可满 足 大 多 数五 保老 人的 基本 医疗 需求 。 但 还应 着重 提升 诊 疗 水平 ，强 化疾 病筛 查，以 保证 服务 质 量 。 此 外应 充 分 考 虑医 疗 服 务可 及 性 ，密 切 与 定点 医 院 的医 养 协 作 ，建 立双 向转 诊机制 。 通过整 合医 疗资 源， 分配 就 6 7 医 流向 ，以满 足危 重老 人紧 急医 疗及 后续康 复需 求 。 住院频次反映健康状况和医疗服务利用程度 结合定性 研究结论 ,对比农村 居家老人 的就医 状况 发现 ，五保老人过去 一年住院次 数较多。 一方 面，五保 老
35、人处 于健 康弱 势，患 病风 险高 于一 般老 人， 故住 院 频 次 增加。 另 一方面，医 疗保险 对医疗资 源利用 影响 非常 明显 9。 农村 一般老人所享 受的新农 合制度 设计 缺 乏针对 慢性 病的需 求测算 ，保 障力度 有限 。 而 五 保老 人的医疗 费用一直 由政府 全额保障 ，这对提 升医 疗服 务利用度 作用显著 。 其住 院频次高 于一般 老人， 也说 明政府较好 承担了对弱势 群体的医疗 保障责任。 综上所述， 疾病防患意识和经济因素是 影响医疗 服务利用的关键因素。 医疗全额保障可减轻经济负担， 但真正改善五保老人就医利用现状， 还需配 套良好的 基本医疗服务
36、，合理引导就医理念和健康行为。 目前部 分乡镇养老院难有余力自设医疗机构， 五保 老人就医 很大程度依赖乡镇卫生院的诊疗支持。 而 2013 年国 务 院 关 于 加 快 发 展 养 老 服 务 业 的 若 干 意 见 国 发 （ 2013） 35 号 提出的 “医养结合 ”模式，作为专 业医疗护 ， 医疗服务利用提供借鉴。 因此可整合资源，优化乡镇养 老院 “医养结合 ”路径选择，以提高医疗服务利用率。 参 考 文 献 1 潘 丹 . 中国农村居民医疗服务利用影响因素 分析 J . 农 业 技术 经济 , 2010(7):41-46.DOI:10.13246/ki.jae.2010. 07.
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