《外科营养支持要领.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科营养支持要领.pptx（31页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、外科营养支持外科营养支持 第一页，共三十一页。第一节第一节 外科营养外科营养-根本概念根本概念-营养物质营养物质n糖糖n脂类脂类n蛋白质蛋白质n维生素维生素n无机盐无机盐n水水第二页，共三十一页。糖糖供给能量供给能量构成组织细胞的根本成分构成组织细胞的根本成分在上段小肠受水解酶作在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收用水解为单糖而吸收外科营养外科营养-根本概念根本概念-营养物质营养物质-1-1第三页，共三十一页。脂类脂类氧化供能氧化供能(甘油三酸酯甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分构成生物膜的主要成分必需脂肪酸必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸在体内不能合成，一
2、旦缺乏，出现皮肤损害、在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育缓慢感染和生长发育缓慢)外科营养外科营养-根本概念根本概念-营养物质营养物质-2-2第四页，共三十一页。蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质消化水解为消化水解为AA吸收入体内吸收入体内合合成体蛋白如酶、激素等，构成生命体的成体蛋白如酶、激素等，构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动主要成分，参与多种重要的生理活动外科营养外科营养-根本概念根本概念-营养物质营养物质-3-3第五页，共三十一页。氨基酸：氨基酸：1、中性、中性AA支链支链AA、含硫、芳香族、碱性、含硫、芳香族、碱性AA精、赖、组和酸性精、赖、组和酸性AA天冬、天冬
3、、谷谷2、必需、必需AA8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉3、支链、支链AA亮、异亮、颉：唯一能在肝外代谢的亮、异亮、颉：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需，是主要的必需AA，负氮平衡，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨和氨外科营养外科营
4、养-根本概念根本概念-营养物质营养物质-3-3第六页，共三十一页。维生素：水溶性和脂溶性维生素：水溶性和脂溶性调节代谢、促进生长发育调节代谢、促进生长发育维持正常生理功能维持正常生理功能外科营养外科营养-根本概念根本概念-营养物质营养物质-4-4第七页，共三十一页。无机盐无机盐常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁外科营养外科营养-根本概念根本概念-营养物质营养物质-5-5第八页，共三十一页。nTPN(total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养nTEN(total en
5、teral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养nPN(parenteral nutrition)胃肠外营养胃肠外营养n IVN(intravenous nutrition)静脉营养静脉营养nEN(enteral nutrition)胃肠营养胃肠营养 外科营养外科营养-根本概念根本概念-英文缩写英文缩写第九页，共三十一页。经经胃胃肠肠道道以以口口服服或或管管饲饲经经鼻鼻胃胃管管、鼻鼻肠肠管管或或胃胃、空空肠肠造造瘘瘘管管的的方方式式补补充充营营养养物物质质的的营营养养支支持持方方式式，是是改改善善和和维维持持营营养养的的最最符符合合生理、最经济的措施生理、最经济的措施.第二节第二节 外科营
6、养外科营养-肠内营养肠内营养 enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN第十页，共三十一页。改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用有防止肠道细菌移位的作用营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保营养支持的病人体重增加和保存均优于全静脉营养存均优于全静脉营养技术和设备的要求较低，费用仅为全静
7、脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复 外科营养外科营养-EN-EN-优点优点第十一页，共三十一页。外科营养外科营养-EN-应用原那么应用原那么n肠道肠道(尤其是小肠尤其是小肠)有功能，能吸收所提有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。制剂，就尽可能应用肠内营养。nIf the gut function,use the gut.If the gut
8、 function,use the gut.第十二页，共三十一页。(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术(4)高代谢状态；高代谢状态；(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；(6)术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良；(7)短肠综合征；短肠综合征；(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。(9)其他其他 外科营养外科营养-EN
9、-EN-适应症适应症第十三页，共三十一页。外科营养外科营养-EN-禁忌症禁忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻(3)短肠综合征早期短肠综合征早期(4)高流量空肠瘘高流量空肠瘘(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎(6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(7)急性胰腺炎初期急性胰腺炎初期第十四页，共三十一页。外科营养外科营养-EN-肠内营养的并发症肠
10、内营养的并发症n机械性并发症机械性并发症n感染性并发症感染性并发症:细菌污染以及吸入性肺炎细菌污染以及吸入性肺炎n胃胃肠肠道道并并发发症症：恶恶心心、呕呕吐吐、胃胃潴潴留留。胃胃、食食管管返返流流及及误误吸吸。腹腹胀胀、痉痉挛挛性性腹腹痛痛。腹腹泻泻。便秘便秘n代谢性并发症代谢性并发症第十五页，共三十一页。EN时机的选择时机的选择-术后早期术后早期EN n共识：术后共识：术后24 h内开始内开始EN为术后早期为术后早期EN，并应遵循，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原那么，使肠道更从少到多、由慢到快、由稀到浓的原那么，使肠道更好地适应好地适应n理论依据理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结
11、肠明显，术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。就能吸收营养物质。n原那么变化：原那么变化：“等待排气等待排气“肠道能用就用。肠道能用就用。第十六页，共三十一页。要要素素饮饮食食elemental elemental dietdiet是是指指人人工工制制成成的的包包括括自自然然食食物物中中各各种种营营养养素素，可可无无需需消消化化而而直直接接或或接接近近直直接接吸吸收收的的治治疗疗饮饮食食1 1氨氨基基酸酸提提供供氮氮源源-严严重重消消化化功功能能障障碍碍(爱爱伦伦多多)
12、2 2由由水水解解蛋蛋白白提提供供氮氮源源-轻轻度度或中度消化功能障碍或中度消化功能障碍(百普素百普素)3 3以酪蛋白为氮源以酪蛋白为氮源-消化功能完整消化功能完整匀匀浆浆饮饮食食是是由由天天然然食食物物加加工工混混合合匀匀浆浆化化而而成成的的混混合合饮饮食食，适适用用于于肠肠道道功功能能正正常常的的病人病人(安素、能全力安素、能全力)混合奶混合奶外科营养外科营养-EN-EN-肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类第十七页，共三十一页。胃胃肠肠道道功功能能正正常常者者，采采用用以以整整蛋蛋白白或或别别离离蛋蛋白白质质为为氮氮源的制剂，如源的制剂，如EnsureEnsure、能全力、匀浆奶等；、能
13、全力、匀浆奶等；胃胃肠肠道道功功能能低低下下者者可可采采用用要要素素饮饮食食，如如百百普普素素、爱爱伦多等。伦多等。外科营养外科营养-EN-EN-肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择第十八页，共三十一页。外科营养外科营养-EN-EN-肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择n肝肝功功能能衰衰竭竭配配方方:配配方方含含低低量量芳芳香香族族氨氨基基酸酸，而而有有支支链链氨氨基酸含量较高基酸含量较高(大元素大元素HA)HA)n肾肾功功能能衰衰竭竭配配方方:只只供供给给必必需需氨氨基基酸酸如如9-AA9-AA8 8种种必必需需AAAA和和组组AAAA，限限制制非非必必需需氨氨基基酸酸的的摄摄入入可可以以减
14、减少少尿尿素素氮氮的的蓄蓄积积(大元素大元素RA)RA)n呼呼吸吸衰衰竭竭配配方方:减减少少饮饮食食中中糖糖的的含含量量并并提提倡倡使使用用高高脂脂肪肪含含量的肠内营养配方量的肠内营养配方n增增强强免免疫疫配配方方:含含有有大大量量的的肽肽类类物物质质、精精氨氨酸酸、谷谷氨氨酰酰胺胺、核核苷苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C C、E E、A A等可增加免疫功能等可增加免疫功能n糖尿病患者配方糖尿病患者配方(康全达、益力佳康全达、益力佳第十九页，共三十一页。通通过过消消化化道道以以外外的的途途径径主主要要是是静静脉脉为为病人提供充分的能量及全面营养物质病人提供充分的
15、能量及全面营养物质.第三节第三节 外科营养外科营养-完全胃肠外营养完全胃肠外营养 total parenteral nutrition,TPNtotal parenteral nutrition,TPN第二十页，共三十一页。中心静脉营养中心静脉营养周围静脉营养周围静脉营养外科营养外科营养-TPN-TPN-分类分类第二十一页，共三十一页。目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱原那么：原那么：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；支持的营养物质由碳水化合物、
16、脂肪和氨基酸混合组成；减少葡萄糖负荷，减少葡萄糖负荷，40%40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；每日提供的非蛋白能量一般小于每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg146J/kg35kcal/kg35kcal/kg；非蛋白能量非蛋白能量:氮比值不超过氮比值不超过418J418J：1g1g100cal100cal：1g1g 外科营养外科营养-TPN-TPN-目的和原那么目的和原那么第二十二页，共三十一页。适适应应证证:任任何何原原因因导导致致的的4-54-5天天不不能能经经胃胃肠肠进进食食的的病病人人，如如急急性性胰胰腺腺炎炎早早期期、短短肠肠综综合合征征、肠肠梗梗阻
17、阻、多多发发内内脏脏伤、炎性肠道疾病等伤、炎性肠道疾病等相相对对禁禁忌忌证证：失失血血性性休休克克、肝肝肾肾功功能能严严重重障障碍碍、脂脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。肪代谢障碍、内环境严重紊乱。外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用第二十三页，共三十一页。导管相关并发症导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等导管性败血症、气胸、空气栓塞等代代谢谢性性并并发发症症 高高血血糖糖、低低血血糖糖、高高渗渗性性昏昏迷迷、必必需需脂脂肪肪酸酸缺缺乏乏、各各种种电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱酸酸碱碱平平衡衡失失调调及及各各种种微微量量元元素素缺缺乏乏症症肝胆系统并发症肝胆系统并发症 淤胆、
18、黄疸和转氨酶增高淤胆、黄疸和转氨酶增高外科营养外科营养-TPN-TPN-并发症并发症第二十四页，共三十一页。外科营养外科营养-TPN 淤胆的原因淤胆的原因 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为转化为脂肪酸在肝脏堆积脂肪酸在肝脏堆积过量的脂肪乳输入，脂乳供能过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积脂肪酸在肝内堆积过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)分泌下
19、降，导致淤胆分泌下降，导致淤胆其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。第二十五页，共三十一页。数字数字1、产热效能：、产热效能：1g糖糖=1g蛋白质蛋白质=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal2、所需能量：、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋蛋白白需需要要量量=1g/kg/d，体体内内蛋蛋白白质质约约含含氮氮16%，1g氮氮=6.25g蛋蛋白质白质4、糖糖脂脂肪肪混混合合性性能能源源中中：糖糖/脂脂=11.5/1，非非蛋蛋白白热热/氮氮=150/1 外科营养外
20、科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用第二十六页，共三十一页。“ALL IN ONE主要组成主要组成25%葡萄糖占总热能的葡萄糖占总热能的50%60%20%30%脂肪乳剂占总热能的脂肪乳剂占总热能的30%50%氨基酸氨基酸100ml含含7克蛋白克蛋白3%氯化钠氯化钠50150ml10%氯化钾氯化钾5060ml25%硫酸镁硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5ml胰岛素胰岛素微量元素微量元素I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等等)水溶性维生素水溶性维生素B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和、泛酸、叶酸和VH脂溶性维生素脂溶性维生素VA、VD、VE、VK其他补充磷、制酸药、
21、谷氨酰胺等其他补充磷、制酸药、谷氨酰胺等外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用第二十七页，共三十一页。举例举例患患者者，女女，5454岁岁，急急性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎第第3 3天天，估估计计体体重重=60kg=60kg，如如何何营养代谢支持？营养代谢支持？1:1:能能量量：3060=1800kcal3060=1800kcal，GSGS：1080kcal1080kcal，Intralipid Intralipid：720kcal720kcal；热热氮氮比比150150：11氮氮：12g12g蛋白质：蛋白质：6.2512=75g6.2512=75g2:25%GS:1000ml 2
22、:25%GS:1000ml 供能供能:2504=1000kcal:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 20%Intralipid 500ml 供能供能:1009=900kcal :1009=900kcal 7%7%氨基酸氨基酸1000ml 1000ml 提供蛋白质提供蛋白质:70g:70g3 3：进一步调整：进一步调整外科营养外科营养-TPN -TPN 临床应用临床应用第二十八页，共三十一页。外科营养原那么外科营养原那么总 原 那么对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物第二十九页，共三十一页。外科营养原那
23、么外科营养原那么 美国美国根本原那么：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE2030kcal/kg/d)计算每天REE=BEE应激因素1.02.0)每天所需热量=REE活动、发热素升每度加5%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%糖脂比6/4计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整第三十页，共三十一页。内容总结外科营养支持。营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白。(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期。(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。原那么变化：“等待排气“肠道能用就用。过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积。过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆。确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%糖脂比6/4。确定电解质第三十一页，共三十一页。