外科病人营养支持.pptx

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1、近年临床医学的主要进展营养支持器官移植微创外科基因工程第1页/共65页国家国家国家国家病人类型病人类型病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率营养不良的发生率营养不良的发生率(%)(%)(%)(%)英国英国英国英国普外科病人普外科病人普外科病人普外科病人24-4024-4024-4024-40美国美国美国美国普外科病人普外科病人普外科病人普外科病人44444444荷兰荷兰荷兰荷兰癌症病人癌症病人癌症病人癌症病人40404040荷兰荷兰荷兰荷兰普外科病人普外科病人普外科病人普外科病人50505050丹麦丹麦丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人腹部外科病人腹部外科病人28282828住院病人营

2、养状况(Nutritional State Assessment)(Nutritional State Assessment)数据来源：数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都众多

3、的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。处于营养不良的风险之中。处于营养不良的风险之中。处于营养不良的风险之中。第2页/共65页营养治疗的进程营养支持一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人的疗效不甚满意代谢支持、代谢调理减轻分解程度，促进合成代谢营养药理学、免疫营养学利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的代谢和免疫功能分子营养学营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控第3页/共65页外科病人的代谢特点外科病人的代谢特点第4页/共65页能量消耗的组成基础/静息能量消耗（

4、BEE/REE）：占60-75%，临床多用REE，REE较BEE高10%食物的生热效应（DIT）：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占10%兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非寒颤生热），约占10-15%运动的生热效应（TEE）：中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达10-15倍影响因素年龄、性别、体表面积、体温、环境温度疾病情况、营养状况、治疗措施机体正常的能量代谢第5页/共65页三大物质代谢转化(Metabolism Transformation)蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质糖类糖类糖类糖类脂肪脂肪脂肪脂肪各种氨基酸各种氨基酸各种氨基酸各种氨基酸磷酸丙糖磷酸丙糖磷酸丙糖磷

5、酸丙糖.乙烯辅酶乙烯辅酶乙烯辅酶乙烯辅酶A A三羧酸循环三羧酸循环三羧酸循环三羧酸循环甘油甘油甘油甘油脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸第6页/共65页感染、创伤时的代谢特点以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生所需能量主要来源于脂肪持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。第7页/共65页感染、创伤对代谢的影响合成代谢、分解代谢均加速肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变细胞内谷氨酰胺下降血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加负氮平衡血糖升高1.肝生成增加；2.胰岛素阻抗脂肪分解

6、代谢增强供能、产生脂蛋白结合内毒素脂肪酸合成加速、酮体生成抑制第8页/共65页 创伤创伤 感染时感染时内分泌的变化 短期饥饿、休克 长期饥饿 创伤 胰 岛 素 胰高糖素 儿茶酸胺 生长激素第9页/共65页感染、创伤时的代谢调节神经内分泌系统：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降生理反应发热细胞因子IL-1，IL-2，IL-6，TNF第10页/共65页外科病人的营养需求外科病人的营养需求第11页/共65页热量需求：热量需求：1.1.根据病人静止能量消耗根据病人静止能量消耗(REE)(REE)及活动情况决定非及活动情况决定非蛋白蛋白 质热量的供给。

7、质热量的供给。补给量补给量TEE(TEE(全天总能量消耗）；全天总能量消耗）；维持能量平衡维持能量平衡 (1.1-1.3)REE(1.1-1.3)REE；应激恢复期应激恢复期 1.5 REE1.5 REE。2.2.根据临床经验决定根据临床经验决定 25-35 kcal/kgBW/d(25-35 kcal/kgBW/d(病病人人)供能物质：供能物质：1.1.碳水化合物碳水化合物 占供给能量的占供给能量的50-70%50-70%葡萄糖、甘油葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。、果糖、木糖、山梨醇等。2.2.脂肪乳剂脂肪乳剂 占供给能量的占供给能量的30-50%30-50%脂肪乳、力能等；脂肪乳、力

8、能等；外科病人的营养需求第12页/共65页葡萄糖供能的优点：葡萄糖供能的优点：1.1.节氮的金标准节氮的金标准 抑制糖异生、保氮、脂肪分解抑制糖异生、保氮、脂肪分解 2.2.供供RBCRBC、WBCWBC全部能量，供全部能量，供CNSCNS大部能量。大部能量。葡萄糖供能的不足：葡萄糖供能的不足：1.1.过多补充：肝脂肪变；过多补充：肝脂肪变；血糖血糖17mmol/L 17mmol/L 抑制抑制WBCWBC功能。功能。2.2.提供热能低提供热能低(4kcal/g),(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高渗糖过多则浓度太高；高；3.3.胰岛素用量应随时调整。胰岛素用量应随时调整。葡 萄 糖第13

9、页/共65页优点：优点：1.1.高热量高热量(9.3kcal/g)(9.3kcal/g)，节氮，节氮;2.2.含大量脂肪酸；含大量脂肪酸；3.3.充足的胆碱含量；充足的胆碱含量；4.4.不经肾排泄；不经肾排泄；5.5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。副作用副作用 1.1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；2.2.脂肪摄入过多综合征脂肪摄入过多综合征 肝脾大、凝血机制下降、贫血、肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBCWBC、血小板血小板 、出血、出血、肝功异常肝功异常等。等。安全量：安全量：成人成人2g/kgBW/d 2g

10、/kgBW/d 婴儿婴儿4g/kgBW/d4g/kgBW/d脂 肪 乳 剂第14页/共65页氮平衡：氮平衡：摄入氮摄入氮(g/d)=(g/d)=输入氨基酸总氮量输入氨基酸总氮量(g/d)+(g/d)+肠道摄入氮量肠道摄入氮量(g/d);(g/d);排出氮排出氮(g/d)=(g/d)=尿素氮尿素氮(g/d)+1.5g(g/d)+1.5g(汗液汗液)+2g(+2g(其它尿氮）其它尿氮）+0.5(+0.5(粪粪)注：未禁食者记入排出氮总注：未禁食者记入排出氮总量量 ；氮平衡氮平衡(g/d)=(g/d)=摄入氮量摄入氮量(g/d)-(g/d)-尿尿素氮尿尿素氮(g/d)+3.5(g/d)+3.5。氮需

11、要量：氮需要量：必需量必需量 0.10 g/kgBW/d(0.10 g/kgBW/d(相当于蛋白质相当于蛋白质 0.8 0.8 g/kgBW/d)g/kgBW/d)；安全量安全量 0.25 g/kgBW/d(0.25 g/kgBW/d(相当于蛋白质相当于蛋白质 1.6 1.6 g/kgBW/d)g/kgBW/d)。氨基酸成分：氨基酸成分：根据机体需要按比例供给根据机体需要按比例供给 成人成人 必需氨基酸必需氨基酸19-20%19-20%；婴儿婴儿 必需氨基酸占必需氨基酸占40-50%40-50%；适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。蛋 白 质第15页/共

12、65页维生素维生素 1.1.作用作用 调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。能。2.2.体内不能合成或合成很少；体内不能合成或合成很少；3.3.临床制剂临床制剂 维他力匹特维他力匹特(Vitalipid)10ml/(Vitalipid)10ml/支支/d/d 脂溶性维脂溶性维生素生素;水乐维他水乐维他(Soluvit)10ml/(Soluvit)10ml/支支/d/d 水溶性维水溶性维生素生素。无机盐无机盐 1.1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；K K+正常需要量正常需要量 50mmol50mmol；1.0gN 1.0gN

13、 需需 K K+3mmol3mmol；100kcal100kcal需需 K K+5mmol5mmol，磷，磷 2mmol2mmol。2.2.磷缺乏可出现再灌食综合征磷缺乏可出现再灌食综合征(Refeeding(Refeeding syndrome)syndrome)3.3.临床制剂临床制剂 安达美安达美 (Ademol)10ml/(Ademol)10ml/支支/d /d 微量元微量元素素；格利福斯格利福斯(Glycophos)10ml/(Glycophos)10ml/支支/d /d 磷磷 制制 剂剂。维生素、无机盐第16页/共65页外科病人营养状况评估外科病人营养状况评估第17页/共65页营养

14、不良分类(Types of Malnutrition)蛋白质缺乏性营养不良蛋白质-热量缺乏性营养不良混合型营养不良第18页/共65页营养状况的评定参数参数轻度轻度中度中度重度重度体重体重体重体重10-20%10-20%20-40%20-40%40%40%上臂肌围上臂肌围上臂肌围上臂肌围 80%80%60-8060-80 60%80%80%60-8060-80 60%60%清蛋白清蛋白清蛋白清蛋白(g/L)(g/L)30-3530-3521-3021-30 21 21转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白(g/L)(g/L)1.50-1.751.50-1.751.00-1.501.00-1.50 1.

15、00 1200 1200800-1200800-1200 800 800迟发性超敏反应迟发性超敏反应迟发性超敏反应迟发性超敏反应硬结硬结硬结硬结 5mm14;14;14;14;中中中中/长链脂肪乳长链脂肪乳长链脂肪乳长链脂肪乳(MCT/LCT):(MCT/LCT):(MCT/LCT):(MCT/LCT):按重量比物理混合；按重量比物理混合；按重量比物理混合；按重量比物理混合；结构式中结构式中结构式中结构式中/长链脂肪乳：长链脂肪乳：长链脂肪乳：长链脂肪乳：两者进行化学重组。两者进行化学重组。两者进行化学重组。两者进行化学重组。2.MCT2.MCT2.MCT2.MCT的代谢特点：的代谢特点：的代

16、谢特点：的代谢特点：1)MCT1)MCT1)MCT1)MCT快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与 白蛋白、载脂蛋白白蛋白、载脂蛋白白蛋白、载脂蛋白白蛋白、载脂蛋白 浓度无关；浓度无关；浓度无关；浓度无关；2)MCT2)MCT2)MCT2)MCT水解为水解为水解为水解为MCFA,MCFA,MCFA,MCFA,可直接进入线粒体氧化可直接进入线粒体氧化可直接进入线粒体氧化可直接进入线粒体氧化 供能，而供能，而供能，而供能，而LCTLCTLCTLCT需经肉毒碱脂酰转移酶进入线需经肉毒碱脂酰转移酶进入线需经肉毒碱

17、脂酰转移酶进入线需经肉毒碱脂酰转移酶进入线 粒体。粒体。粒体。粒体。第50页/共65页3.MCT3.MCT3.MCT3.MCT的优点的优点的优点的优点(相对于相对于相对于相对于LCT):LCT):LCT):LCT):1)MCT 1)MCT 1)MCT 1)MCT水解速度较水解速度较水解速度较水解速度较LCTLCTLCTLCT快；快；快；快；2)2)2)2)在组织中，在组织中，在组织中，在组织中，MCTMCTMCTMCT氧化率高，过程简单；再酯化低，氧化率高，过程简单；再酯化低，氧化率高，过程简单；再酯化低，氧化率高，过程简单；再酯化低，MCFAMCFAMCFAMCFA形成的形成的形成的形成的T

18、G2%TG2%TG2%TG2%。3)MCT3)MCT3)MCT3)MCT生成酮体较多，对机体生成酮体较多，对机体生成酮体较多，对机体生成酮体较多，对机体PHPHPHPH值影响小；值影响小；值影响小；值影响小；4)4)4)4)对对对对TH/TSTH/TSTH/TSTH/TS、WBCWBCWBCWBC、NK NK NK NK、LAKLAKLAKLAK细胞影响小；可增细胞影响小；可增细胞影响小；可增细胞影响小；可增 强机体免疫功能；强机体免疫功能；强机体免疫功能；强机体免疫功能；MCTMCTMCTMCT不会使不会使不会使不会使PGE2PGE2PGE2PGE2体内升高体内升高体内升高体内升高;5)5)

19、5)5)卵磷脂含量低；渗透压更接近生理状态卵磷脂含量低；渗透压更接近生理状态卵磷脂含量低；渗透压更接近生理状态卵磷脂含量低；渗透压更接近生理状态(272Mosm/L).(272Mosm/L).(272Mosm/L).(272Mosm/L).4.4.4.4.用量：用量：用量：用量：力能力能力能力能MCT(Lipovenoes)1.0-2.0g/kg BW/d MCT(Lipovenoes)1.0-2.0g/kg BW/d MCT(Lipovenoes)1.0-2.0g/kg BW/d MCT(Lipovenoes)1.0-2.0g/kg BW/d 中链脂肪乳中链脂肪乳(续续)第51页/共65页v

20、 氨基酸制剂的种类在不断的增加，以氨基酸制剂的种类在不断的增加，以适应不同病种的需要，目前谷氨酰胺的临床适应不同病种的需要，目前谷氨酰胺的临床研究较多，它是肠粘膜细胞，纤维细胞，淋研究较多，它是肠粘膜细胞，纤维细胞，淋巴细胞，巨噬细胞等生长迅速细胞的主要氨巴细胞，巨噬细胞等生长迅速细胞的主要氨基酸，称之为组织特需氨基酸；精氨酸添加；基酸，称之为组织特需氨基酸；精氨酸添加；3 3甲基组氨酸。甲基组氨酸。第52页/共65页力肽力肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽(DipeptivenAlanyl-GlutamineAlanyl-Glutamine)谷氨酰胺因其溶液的不稳定性，在临床应用方面受到谷氨酰胺因其

21、溶液的不稳定性，在临床应用方面受到谷氨酰胺因其溶液的不稳定性，在临床应用方面受到谷氨酰胺因其溶液的不稳定性，在临床应用方面受到限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床TPNTPNTPNTPN的应用的应用的应用的应用带来更为广阔的前景。带来更为广阔的前景。带来更为广阔的前景。带来更为广阔的前景。力肽的作用：力肽的作用：力肽的作用：力肽的作用：1.1.1.1.改善分解代谢病人的临床预后，降低外科风险、改善分解代谢病人的临床预后，降低外科风险、改善分解代谢病人的临床预后，降

22、低外科风险、改善分解代谢病人的临床预后，降低外科风险、减少术后并发症、促进疾病的康复；减少术后并发症、促进疾病的康复；减少术后并发症、促进疾病的康复；减少术后并发症、促进疾病的康复；2.2.2.2.改善病人的氮平衡，促进蛋白质合成；改善病人的氮平衡，促进蛋白质合成；改善病人的氮平衡，促进蛋白质合成；改善病人的氮平衡，促进蛋白质合成；3.3.3.3.维持肠道完整性，预防肠道菌群易位；维持肠道完整性，预防肠道菌群易位；维持肠道完整性，预防肠道菌群易位；维持肠道完整性，预防肠道菌群易位；4.4.4.4.有效改善免疫功能。有效改善免疫功能。有效改善免疫功能。有效改善免疫功能。第53页/共65页力肽力肽

23、谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽(续一续一)(DipeptivenAlanyl-GlutamineAlanyl-Glutamine)力肽的适应症：力肽的适应症：1.1.严重分解代谢疾病：严重分解代谢疾病：2.2.肠道功能失调：肠道功能失调：烧伤烧伤 炎性肠道病炎性肠道病 创伤创伤 感染性肠炎感染性肠炎 大手术大手术 短肠综合征短肠综合征 骨髓移植骨髓移植 化疗和放疗后化疗和放疗后 急性或慢性感染急性或慢性感染 的肠粘膜损伤的肠粘膜损伤 3.3.进展期恶性肿瘤进展期恶性肿瘤 ；4.4.免疫缺陷综合征。免疫缺陷综合征。第54页/共65页力肽力肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽(续二续二)(DipeptivenAl

24、anyl-GlutamineAlanyl-Glutamine)力肽的禁忌症：力肽的禁忌症：1.1.严重肝、肾功能不全者禁用；严重肝、肾功能不全者禁用；2.2.代偿性肝功能不全的病人要严密监测；代偿性肝功能不全的病人要严密监测；3.3.在孕妇、婴儿患者无应用经验，不推荐使用。在孕妇、婴儿患者无应用经验，不推荐使用。用法：用法：1.1.剂量：剂量：1.5-2.0ml/kg BW/d;1.5-2.0ml/kg BW/d;2.2.必须同氨基酸或葡糖液配伍，力肽与载体液体必须同氨基酸或葡糖液配伍，力肽与载体液体 积比为积比为1:5,1:5,浓度浓度3.5%3.5%，使用时间，使用时间33周。周。第55页

25、/共65页 （二）生长激素的研究与应用（二）生长激素的研究与应用 应激状态激素分泌紊乱，分解代谢增强。应用合成代谢激素可以有效改善机体代谢紊乱的状况，如胰岛素、生长激素的应用。目前生长激素制剂的研究较多，并在临床广泛使用。其作用有：（代谢调理）1.1.促进蛋白合成，加速伤口愈合；2.2.抗炎作用；3.3.改善术后疲劳综合征；4.4.增强营养支持的效果；5.5.联合肠外营养、生长抑素，治疗肠瘘；6.6.促进肠粘膜上皮细胞再生，改善肠粘膜屏障、抑制细菌易位等。第56页/共65页（三）（三）ENEN的应用研究的应用研究在小肠适应方面EN明显优于TPN。EN可以维持胃肠道功能，保持肠粘膜完整性及肠壁酶

26、活性，促进消化酶的分泌，从而防止肠粘膜萎缩、菌群易位，并且可以改善肿瘤和手术所致的免疫功能抑制状态，提高细胞的免疫功能。第57页/共65页EN的应用时机提倡早期进行1.肠道是外科应激反应的中心器官；2.肠源性感染是许多重症疾病发生的主要环节；3.早期EN促进肠功能恢复，提高机体的免疫功能等。基于以上的认识，提倡早期肠内营养：1.术后24小时后进行；2.空肠喂养；3.同时行胃减压；4.膳食由等渗、慢速、少量始，逐步增加。第58页/共65页增加营养膳食中的纤维素具有许多优点1.增强肠蠕动功能，更好的维持回肠、结肠粘膜的形态和功能，尤其是其酵解产物短链脂肪酸(SCFA)在其中的作用；2.通过SCFA

27、可促进结肠水、钠重吸收，预防腹泻；3.可以改善和治愈某些疾病，如动脉硬化、便秘、肠易激综合征、结肠癌、胆石症等。第59页/共65页国际学术组织，期刊及年会a.1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，肠外与肠内营养杂志（JPEN创刊b.1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，临床营养杂志（CLINICALNUTRITION创刊c.1979年，日本输注与营养杂志（JJPEN创刊d.年会：ESPEN，ASPEN第60页/共65页国内学术组织，期刊及年会国内学术组织，期刊及年会a.1985年起，全国外科营养支持学会会议b.1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组c.1993年，中国临床营养杂志d.1994年，肠外与肠内营养e.年会：BISPEN及CISPEN等第61页/共65页第62页/共65页谢谢！放映结束 感谢各位观看！让我们共同进步第63页/共65页谢谢观看谢谢观看第64页/共65页感谢您的观看！第65页/共65页