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1、 危重病人的识别危重病人的早期发现与处理危重病人的早期发现与处理重症医学科重症医学科龚长志龚长志2021/7/27 星期二为什么要学急救处理学好急救，有备无患学好急救，有备无患急救需求就在身边急救需求就在身边抓住救命黄金时间抓住救命黄金时间先定一个小目标，学好心肺复苏先定一个小目标，学好心肺复苏2021/7/27 星期二什么样的病人算是危重病人？存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人看似稳定，随时可能转变为危重，易猝死，看似稳定，随时可能转变为危重，易猝死，识别困难，诊断不清的病人，识别困难，诊断不清的病人，“潜在潜在”的危的危重病人重病人。2021/7/27 星期二危重
2、病人临床表现生命体征不稳定生命体征不稳定血压、心率、呼吸、血氧、体温血压、心率、呼吸、血氧、体温胸痛、胸闷胸痛、胸闷、烦躁不安烦躁不安意识障碍意识障碍昏迷、嗜睡昏迷、嗜睡持续剧烈腹痛持续剧烈腹痛疼痛伴出汗疼痛伴出汗头痛伴呕吐头痛伴呕吐检验检查危急值检验检查危急值2021/7/27 星期二各系统危重病循环系统 呼吸系统神经系统 风湿免疫消化系统 代谢性疾病泌尿系统 血液系统内分泌系统 损伤、中毒2021/7/27 星期二循环系统急危重症 主要包括：急性冠脉综合症急性心包填塞高血压危象严重心律失常主动脉夹层2021/7/27 星期二CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋
3、白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA急性冠脉综合症2021/7/27 星期二急性冠脉综合症治疗吸氧、卧床休息、心电监护、镇静镇痛动态监测ECG、心肌酶阿司匹林、氯吡格雷（药呕吐出要补服药呕吐出要补服）阿乐硝酸脂类药物应用（低血压低血压、下壁伴右室梗死禁下壁伴右室梗死禁用用）溶栓 ST抬高心梗 3-6小时内内尽快进行急诊PCI 24小时内尽快进行抗凝2021/7/27 星期二急性心包填塞急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心搏骤停。Back三联征：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。临床表现：胸闷、呼吸急促，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、甚至意识丧失
4、，可有紫绀，颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时变强）多有胸部外伤史心脏彩超、心包穿刺术置管引流心包穿刺术置管引流2021/7/27 星期二高血压危象高血压急症：血压急剧升高（通常血压180/120 mm Hg）伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗塞、心肌梗塞、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭、肺水肿、主动脉夹层等。患者收缩压220mmHg和（或）舒张压140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症高血压亚急症：血压急剧升高不伴靶器官损害2021/7/27 星期二高血压急症的治
5、疗持续监测血压，经静脉应用适当的降压药物持续监测血压，经静脉应用适当的降压药物 需快速降压的疾病：需快速降压的疾病：急性左心衰急性左心衰 硝酸甘油或硝普钠硝酸甘油或硝普钠 使血压使血压1h1h内降至内降至正常水平正常水平主动脉夹层主动脉夹层 受体阻滞剂受体阻滞剂 硝普钠硝普钠 地尔硫卓地尔硫卓 半半小时内使收缩压降至小时内使收缩压降至90-110mmHg90-110mmHg自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血 CCBCCB、受体阻滞剂收受体阻滞剂收缩压缩压130-160mmHg130-160mmHg脑出血脑出血 2021/7/27 星期二急性左心衰表现突发胸闷、呼吸困难血压高、重者休克咳粉
6、红色泡沫痰、血水样痰满肺哮鸣音或湿啰音奔马律、心动过速端坐、烦燥、大汗ECG心肌缺血表现BNP升高 2021/7/27 星期二急性左心衰治疗减轻前后负荷，改善氧合硝酸甘油或硝普钠 监测血压、血氧速尿西地兰吗啡（哮喘、慢阻肺禁）无创机械通气 CPAP2021/7/27 星期二三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞2021/7/27 星期二窦性停搏窦性停搏2021/7/27 星期二室性早搏的RonT2021/7/27 星期二多源性室性早搏2021/7/27 星期二室性心动过速2021/7/27 星期二单形性和多形性室性心动过速2021/7/27 星期二尖端扭转型室性心动过速2021/7/27 星期二心室
7、扑动2021/7/27 星期二心室颤动2021/7/27 星期二心电-机械分离2021/7/27 星期二严重心律失常缓慢性心律失常：异丙肾上腺素、阿托品、起搏器快速性心律失常：胺碘酮、西地兰、心律平、利多卡因、电复律血流动力学改变性心律失常：室颤、无脉室室颤、无脉室速、电机械分离、心室停搏速、电机械分离、心室停搏心肺复苏心肺复苏、电除颤、肾上腺素、肾上腺素、胺碘酮或利多卡因、多巴胺、碳酸氢钠、纠正电解质紊乱2021/7/27 星期二主动脉夹层型 型 型DeBakey 2021/7/27 星期二主动脉夹层临床表现特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 96%突发剧烈疼痛 胸骨区向肩胛部及后背部扩展
8、 持续时间长 前胸升、颈咽下颌弓、肩胛降、后背腹下肢腹晕厥16%休克器官累及症状（冠脉、心包、肾、脑、上下肢）血压高（也可正常或低）、双上肢收缩压差大于20mmHg2021/7/27 星期二主动脉夹层治疗未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内死亡约25%,半数以上一周内死亡;约70%两周内死亡;约90%一年内死亡。镇静镇痛、吸氧、监护、绝对卧床休息收缩压90-110mmHg 受体阻滞剂 硝普钠 地尔硫卓心率不超过75bpm手术、介入2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二呼吸系统危重病呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘 气胸 连枷胸大咯血重症肺炎窒息肺栓塞2021
9、/7/27 星期二呼吸衰竭呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。2021/7/27 星期二呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。型呼吸衰
10、竭型呼吸衰竭缺O2 伴CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。按病程分类按病程分类按病程又可分为急性和慢性。2021/7/27 星期二呼吸衰竭表现呼吸困难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。2021/7/27 星期二 1.首先积极治疗原发病，去除诱发因素。2.保持呼吸道通畅和有效通气量，解除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇、盐酸氨溴索、肾上腺皮质激素。3.纠正低氧血症，按需吸氧按需吸氧，必要时人工呼
11、吸、机械通气。4.纠正酸碱失衡、心律紊乱、心力衰竭等并发症。呼吸衰竭治疗2021/7/27 星期二吸氧装置吸氧装置氧流量氧流量FiO2说明说明鼻导管鼻导管0.5 6 lpm0.24 0.44*6 lpm普通面罩普通面罩6 10 lpm0.35 0.55*5 lpm储氧面罩储氧面罩10 15 lpm0.60 0.80*储气囊不得塌陷储气囊不得塌陷Venturi面罩面罩3 lpm0.24,0.26,0.31*阅读使用说明阅读使用说明6 lpm0.35,0.40,0.50*雾化面罩雾化面罩 8 lpm0.28,0.30,0.35*必须看见气雾必须看见气雾0.40,0.50,0.70*麻醉气囊面罩麻醉
12、气囊面罩12 15 lpm1.0 12 lpm*呼吸频率呼吸频率,潮气量和吸气流量不同时潮气量和吸气流量不同时FiO2不同不同正确的氧疗方法不同吸氧装置的比较不同吸氧装置的比较2021/7/27 星期二重症哮喘表现：呼气性呼吸困难、大汗淋漓、满肺哮鸣音、沉默胸、闭锁肺、甚至昏迷治疗：1、氨茶碱 0.25g缓慢iv2、激素 甲强龙40mg或地塞米松10mg 3、受体激动剂4、抗胆碱药5、昏迷患者气管插管机械通气2021/7/27 星期二气胸开放性气胸闭合张力性气胸表现：呼吸困难、患侧肋间饱满、叩诊呈鼓音、呼吸音低或消失、气管向健侧移位、心音消失、B超示胸膜滑动征消失、看不见心脏、M超平流层征诊断
13、：胸片、B超、诊断性穿刺（不提倡）张力性气胸治疗：第二肋间锁骨中线外侧穿刺排气，随后行胸腔闭式引流。皮下气肿 纵膈气肿 处理：穿刺留针持续放气2021/7/27 星期二如何进行快速诊断 胸片？CT？B超？2021/7/27 星期二连枷胸主要见于多发多处肋骨骨折、胸锁关节脱位病人多伴有肺挫伤 表现为反常呼吸、呼吸窘迫、病人极度恐惧、呼吸急促、血氧饱和度下降、极度心动过速治疗：胸廓稳定胸廓稳定（外固定 内固定）、吸氧、镇静镇静、镇痛、心理治疗（缓慢呼吸增加潮气量）、吸痰、祛痰、限液限速限钠、气管切开、雾化、激素、预防感染、纤支镜检查吸痰必要时气管插管、机械通气血气胸有必要时胸腔闭式引流 2021/
14、7/27 星期二大咯血病因：支气管扩张、肺结核、肺癌等重点：气道保护防窒息防窒息、必要时气管插管药物治疗：止血药 血凝酶、垂体后叶素（高血压、冠心病慎用）、酚妥拉明、普鲁卡因镜下止血介入栓塞头低患侧卧位休克输血治疗2021/7/27 星期二重症肺炎临床表现：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、肺部可闻及湿啰音，亦有无痰无发热无啰音者。注意：氧合指数、血压、血小板、血糖抗感染 广覆盖 降阶梯治疗激素、氧疗、祛痰、痰涂片、培养、药敏、机械通气传染性？2021/7/27 星期二窒息海姆立克窒息海姆立克自救自救独自一人发生窒息自救：无人的情况下，成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶
15、手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。2021/7/27 星期二海姆立克急救法海姆立克急救法利用冲击腹部-膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。2021/7/27 星期二用于无意识的病人用于无意识的病人 抢救者面对病人骑跨，病人的两大腿外侧，一手掌根放在肚脐上两横指处，一手放在定位手的手背上，两手掌根重叠，用你的身体重量，两手用力向内、向上快速冲击压迫病人的腹部。2021/7/27 星期二气管插管、导管堵塞表现：呼吸急促、心率增快、血压升高、病人烦躁、血氧下降、吸痰管插入受阻或无法插入等。多由血性痰痂堵塞、导
16、管打折所致。处理：1、立即检查整个人工气道通路，吸痰管插入人工气道吸痰等措施证实人工气道阻塞 2、如患者一般情况尚可，立即抽出气囊内气体，0.45%NS或1.5%碳酸氢钠气道滴入并膨肺吸痰，尽快吸出阻塞痰痂 3、以上措施无法解除阻塞，可试用气管插管导丝插入气管导管内捅开痰痂，暂时解除阻塞 4、若患者情况危急，立即松气囊并拔出气管插管或气管切开导管，开放气道，球囊辅助呼吸，尽早重新插管。5、有喉头水肿或一周内气管切开患者，勿随意拔管。2021/7/27 星期二肺栓塞u肺血栓栓塞是常见病uPTE的特点是四高：高发病率 3%-15%高误、漏诊率，70%90%高死亡率，20%30%高致残率u误诊原因认
17、识不足、诊断技术应用不当漏、误诊过分强调、标准不严诊断过多2021/7/27 星期二栓子的来源和性质(1)深静脉血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)肿瘤：瘤栓(5)脂肪栓：下肢长骨、骨盆骨折所致多见(6)羊水栓(7)空气栓2021/7/27 星期二肺栓塞临床表现1.呼呼吸吸困困难难及及气气短短：最重要症状，也是急性肺栓塞最常见的症状，约90%者有之。尤以活动后明显。可伴紫绀。2.胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。3.晕厥晕厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.休克休克：10可发生休克。6.腹痛腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有
18、关7.室室上上性性心心动动过过速速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。8.烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐发生率55%，原因不明了。9.三联征三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%10、猝死猝死2021/7/27 星期二肺部体征肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音、哮鸣音胸膜炎、胸水的体征肺野血管杂音肺实变 肺不张征2021/7/27 星期二心血管体征心血管体征n心动过速n右心扩大征n肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂n收缩期喷射性杂音n三尖瓣返流性杂音n右心室奔马律n颈静脉怒张和肝颈返流征、肝大、下肢水肿3、深静脉血栓的相应体征、深静脉血栓的相应体征2021/7/27
19、星期二肺栓塞后非特异的临床表现肺栓塞后非特异的临床表现 （1）发热（2）弥漫性血管内凝血（DIC）（3）急性腹痛（4）肺梗塞后综合征 5.5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压2021/7/27 星期二心电图检查心电图检查急性右心室扩张和肺动脉高压。心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的 SIQT波型(I导联 S波深、导联 Q 波显著和 T 波倒置)，肺型 P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST 段抬高或压低的异常。心电图正常，不能排除本病。心电图可鉴别急性心肌梗死。2021/7/27 星期二I I导导II导导III导导ECG ECG 示
20、示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBB2021/7/27 星期二ECG 示V1V4导T波倒置2021/7/27 星期二D-二聚体二聚体(D-dimer,D-D)检测检测D-D 检测作为PE 的首选筛选试验。D-二聚体阴性可基本排除肺栓塞不能仅依靠D-二聚体阳性诊断为肺栓塞2021/7/27 星期二动脉血气分析动脉血气分析n低氧血症低氧血症n低碳酸血症低碳酸血症nP(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520%PaO2可可50%PaO220mmHg有意义，下肢血压较上肢
21、高20-40mmHg 体征识别2021/7/27 星期二血压血压休克指数脉搏/收缩压 指数为0.5多提示无休克；1.01.5提示有休克2.0为严重休克桡动脉搏动可触及血压大约有80mmHg颈动脉搏动可触及血压大约有60mmHg股动脉搏动可触及血压大约有40mmHg抽搐、危重病人血压不可靠，需手动测量血压测不出=马上会心搏骤停大动脉搏动消失要视同心搏骤停处理2021/7/27 星期二5、血氧饱和度SpO2 90%PaO2 60mmHg 呼吸衰竭SpO2 85%要做好插管准备SpO2 80%50mmHgSpO2 70%40mmHg 1小时内可能心搏骤停SpO2 50%数分钟内心搏骤停SpO2 32
22、%20mmHg 马上会心搏骤停2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二体征识别 6 6、神志（、神志（C）：）：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（深浅反射消失）三种程度2021/7/27 星期二 格拉斯哥昏迷评分标准格拉斯哥昏迷评分标准（Glasgow coma scale,GCS）1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分5 5分分6 6分分不能睁不能睁眼眼疼痛刺疼痛刺激睁眼激睁眼呼之能呼之能睁眼睁眼睁眼自睁眼自
23、动动不能发不能发音音只能发只能发音音回答错回答错误误回答不回答不切题切题语言回语言回答回答答回答切题切题对刺激对刺激无反应无反应刺激后刺激后四肢强四肢强直直刺激后刺激后四肢屈四肢屈曲曲对疼痛对疼痛能逃避能逃避对疼痛对疼痛能定位能定位运动反运动反应按指应按指示运动示运动2021/7/27 星期二体征识别7、瞳孔（瞳孔（A）：）：正常直径 34毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。8 8、尿量（、尿量（U）：）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭
24、。2021/7/27 星期二体征识别9 9、皮肤黏膜（、皮肤黏膜（S）：）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。皮肤出现花斑提示低血压休克，组织灌注不足。2021/7/27 星期二休克花斑2021/7/27 星期二心电监护能看什么？心率心率脉搏脉搏变化？变化？治疗的反应？治疗的反应？心律心律心律失常？心律失常？需处理？需处理？心电图心电图心肌缺血？电压、心肌缺血？电压、P、T、ST血压血压可靠吗？可靠吗？平均动脉压？平均动脉压？2021/7/27 星期二心电监护能看什么？心电监护能看什么？血氧饱和度血氧饱和度准确吗？准确
25、吗？血氧饱和度波形血氧饱和度波形有切迹吗？有切迹吗？呼吸呼吸频率要插管吗？频率要插管吗？呼吸波形呼吸波形抽搐？抽搐？管路积水？管路积水？痰堵？痰堵？2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二危重病人处理原则保障呼吸、血氧保障呼吸、血氧畅通气道、吸氧、人工呼吸、插管维持循环、血压维持循环、血压胸外按压、升压药、强心、补液建立静脉通道建立静脉通道至少两个静脉通道、CVC持续、动态监测持续、动态监测持续监护、动态复查、手动测压第一时间报告第一时间报告原发病处理原发病处理手术？介入？转院？2021/7/27 星期二
26、安全转运危重病人遵照中国危重病人转运指南维持生命体征稳定 收缩压90 血氧90%病人体位 畅通气道，防窒息吸氧 鼻氧管5L/min、面罩 5L/min心电监护 第一时间发现心搏骤停、发现低氧必要时签字2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二上报制度上报制度T39普通面罩吸氧普通面罩吸氧SPO290%、血氧变化大、血氧变化大抽搐抽搐SBP200mmHg、SBP90mmHg、变化、变化HR160、HR50、
27、HR变化变化50意识改变意识改变过敏反应、输液反应、不良反应过敏反应、输液反应、不良反应并发症、差错并发症、差错危急值危急值管道滑脱、引流异常管道滑脱、引流异常2021/7/27 星期二其他危急报告其他危急报告停电停电低氧压低氧压低气压低气压设备故障设备故障急救药品储备不够（升降压药、解毒剂）急救药品储备不够（升降压药、解毒剂）2021/7/27 星期二抢救记录抢救记录07:00患者突然出现意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失，立即予以胸外心脏按压、呼吸气囊辅助呼吸、肾上腺素1mg静脉注射、多巴胺静脉滴注等抢救，07:03再次予以肾上腺素1mg静脉注射，07:05予以气管插管接呼吸机辅助通气，患
28、者仍无自主心率，持续胸外心脏按压、间断肾上腺素静脉注射等抢救，07:30患者仍无自主心率，无自主呼吸，心音消失，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，心电图呈一条直线，宣告临床死亡。参与抢救人员：XXX副主任医师、XXX主管护师2021/7/27 星期二抢救记录抢救记录07:00患者出现呼吸减慢，血氧饱和度下降，血压下降，立即予以呼吸气囊辅助通气，多巴胺静脉滴注升压治疗，07:05予以气管插管呼吸机辅助通气，07:10患者出现心率下降，继而停止，立即予以胸外心脏按压、肾上腺素1mg静脉注射、多巴胺静脉滴注等抢救，07:13再次予以肾上腺素1mg静脉注射，07:15患者仍无自主心率，持
29、续胸外心脏按压、间断肾上腺素静脉注射等抢救，07:40患者仍无自主心率，无自主呼吸，心音消失，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，心电图呈一条直线，宣告临床死亡。参与抢救人员：XXX副主任医师、XXX主管护师2021/7/27 星期二宣告死亡通知家属，病情危重（病情出现变化），随时 有生命危险，赶紧赶到医院；再次通知家属，病情很重，可能难以救活；心跳呼吸已经停止，我们正在心脏按压、人工呼吸；已经按压了30分钟，瞳孔已经散大，仍没有呼吸心跳，心跳恢复可能性极小；再坚持抢救10分钟，再不能恢复心跳就要放弃继续按压；要停止无谓的抢救措施，减少痛苦，让他安静的走；心电图呈一条直线，宣告临床死亡时间。2021/7/27 星期二小结小结发现细节、一叶知秋 没有突然的病情变化，只有突然发现的病情变化全面考虑，最坏打算，勿心存侥幸当机立断，马上动手，时间就是生命急救总原则：维持呼吸、循环呼吸、循环及时上报 团队力量大一心多用、广开思路、关注“九征”敬畏生命 生命高于一切，责任重于泰山2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二