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1、ICU的镇静与镇痛的镇静与镇痛sedationandanalgesiainICU第一页，共八十七页。nICU的封闭管理产生幽闭综合症n环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧n有创检查和治疗疼痛概述第二页，共八十七页。疼痛与焦虑所致的并发症v自主神经系统受到刺激而释放一些体液因子v交感神经系统的激活使心率、血压和心肌耗氧量增加，心肌缺血或心肌梗死v应激时激素的释放致血凝性增高及纤维蛋白溶解作用受抑制，以及诱发对胰岛素的抗性、代谢率增高和蛋白质加快分解v淋巴细胞和粒细胞数量减少而易发生免疫抑制第三页，共八十七页。重症病人获得充分的镇静和镇痛是重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成
2、局部监护的重要组成局部v 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧v 减轻生理应激反响减轻生理应激反响v 解除疼痛解除疼痛v 使机械通气容易进行使机械通气容易进行v 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗v 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律第四页，共八十七页。对于疼痛评价“直观模拟量表(visual analogue scale,VAS)。该量表从“无痛直到“从未经历过的最剧烈的疼痛分成等级，让患者以手指指着相应的级别。VAS简便易行并有较高的可靠性和确实性，但却忽略了其他的量纲，例如疼痛的性质等。对于危重患者来说，有时无法主观地表达其疼痛程度，从而不得不依赖护理该患者的护士所观察到
3、的一些行为迹象如面部表情、动作、姿势或一些生理学指标如心动过速、血压增高或呼吸加快等来间接评价，但难以做到准确。Elderly patients may have diffi-culty with VAS第五页，共八十七页。NRS is also valid,correlates with VAS,and has been used toassess pain in cardiac surgical patients(21).Because patients can complete the NRS by writing or speaking,and becauseit is applica
4、ble to patients in many age groups,NRS may be preferable to VAS in critically ill patients.Multidimensional tools,第六页，共八十七页。The level of pain reported by the patient must be considered the current standard for assessment of pain and response to analgesia whenever possible.Use of the NRS is recommend
5、ed to assess pain.(Grade of recommendation B)Patients who cannot communicate should be assessed through subjective observation of pain-related behaviors(movement,facial expression,and pos-turing)and physiological indicators(heart rate,blood pressure,and respiratory rate)and the change in these param
6、eters following analgesic therapy.(Grade of recommendation B)第七页，共八十七页。广泛用于评价意识水平的“格拉斯哥昏迷量表Glasgow coma scale)只对有神经系统缺陷的患者有效而较适用于内科一外科ICU的是钻点拉姆赛量表(6-puint Ramsay scale)。后者是根据镇静深度的增加观察运动反响而制定的一种数字尺度，其缺点是不能用于摄人肌肉缓和药的患者还有“镇静一冲动量表(sedation-agitation scale,SAS),“运动活性评价量表(motor activity assessmentscale,MA
7、AS)等也都具有类似的缺点。对于疼痛和焦虑的评价第八页，共八十七页。常用于外科手术室的双谱指数(bispectral index,BIS),是借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息，从而将意识状态从。0100分加以计分，用以评价患者麻醉时的镇静程度。最近有些学者将BIS扩展到用于ICU患者，但所获结果并不一致对于疼痛和焦虑的评价第九页，共八十七页。Ramsay镇静分级镇静分级1级 病人焦虑、烦躁不安2级 病人合作、清醒入睡3级 病人仅对指令有反响4级 病人入睡、轻叩眉间反响敏捷5级 病人入睡、轻叩眉间反响迟钝6级 深睡或麻醉状态(British Journal of Intensi
8、ve Care.1992,516)第十页，共八十七页。镇静分级评分镇静分级评分nRamsay评分、OAA/S评分、VAS评分n充分镇静 Ramsay评分3、4级n诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级第十一页，共八十七页。镇静药物镇静药物第十二页，共八十七页。通过影响-氨基丁酸GABA与中枢神经系统GABAA受体的亲和力，加强抑制性递质GABA的中枢抑制作用，到达镇静催眠的作用镇静药物镇静药物第十三页，共八十七页。v小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张v中等剂量：催眠作用，用于催眠中等剂量：催眠作用，用于催眠v大剂量：麻醉和抗惊厥作用大剂量：麻醉和抗惊厥
9、作用镇静药物镇静药物第十四页，共八十七页。v 镇静作用强镇静作用强v 对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小v 一定的镇痛作用一定的镇痛作用v 作用时间短作用时间短v 无药物蓄积作用无药物蓄积作用理想镇静剂理想镇静剂第十五页，共八十七页。第十六页，共八十七页。吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪使用最广泛的药物：使用最广泛的药物：v 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物v 异丙酚异丙酚ICU中常用的镇静药和镇痛药中常用的镇静药和镇痛药第十七页，共八十七页。v 术后镇静术后镇静 术后术后24h24h镇静渡过手术后急性恢复期镇静渡过手术后急性恢复期v 机械通气支持机械通气支持v
10、纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查v PCS-PCS-抗焦虑抗焦虑v 脑外伤病人脑外伤病人预防颅内压升高预防颅内压升高镇静药物应用的适应症镇静药物应用的适应症第十八页，共八十七页。地西泮曾广泛用于危重患者。它溶于脂类而发生再分布，对于呼吸或循环系统抑制作用小，但危重患者对其抑制呼吸和降低血压的作用可能很敏感。长期摄人能因活性产物而使镇静作用延长，故不宜于TCU中的镇静使用。地西浮有助于长期住院及不能很快脱离呼吸机的患者的恢复。由于地西洋只溶于有机溶剂，故静注时可引起疼痛及静脉炎。地西浮由肝微粒体系统的酶代谢为两种活性产物去甲地西洋和奥沙西泮。在肝或肾功能不全患者及老年人，地西浮的排除半衰期显著延
11、长，故对这类人使用时需很慎重。地西泮第十九页，共八十七页。劳拉西泮劳拉西浮比地西伴的药效高5一10倍，优选用于长期治疗成人危重患者的焦虑。其作用与地西洋相仿，但摄人后不发生注射部位的疼痛或静脉炎。劳拉西洋的脂溶性较差，故需较长时间才有峰效应它比咪达哇仑的作用持久且较少引起低血压，两者介导相同的顺行性遗忘，但劳拉西伴的价格较低，长期摄人时诱发较能预示的觉醒。由于劳拉西浮是在丙二醇中稀释的，故在溶液中不稳定，并在静脉导管中可发生沉淀。摄人大剂量劳拉西洋或持续滴注时曾发生丙二醇的毒性作用，如急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态。劳拉西浮也可口服，但丙二醇能使一些患者发生腹泻。劳拉西浮在肝中被葡
12、糖醛酸化为无活性产物。第二十页，共八十七页。咪唑安定咪达哇仑作用时Ail短、溶于水、在生理性pH时嗜脂并迅速跨越血脑屏障。由于其在体内发生快速再分布，故作用时间远短于地西伴。为此它与丙泊酚被推荐用于短期(24 h)治疗危重患者的焦虑。咪达哇仑的药效较地西浮高2一3倍。其不良反响为呼吸抑制和低血压，特别是存在血容量缺乏和摄人大剂量时。持久滴注有时导致较长时间的作用，特别是在危重患者(由于活性代谢产物蓄积所致)。在肝廓清功能缺乏的患者，咪达噢仑的排除半衰期可延长到2一4h甚至12 h。在持续滴注时药物间相互作用可能突出，例如由于红霉素、丙泊酚及地西伴都抑制细胞色素P450系统和咪达哗仑的延迟代谢而
13、造成预料不到的镇静作用。第二十一页，共八十七页。丙泊酚为一种烷基酚，不溶于水，其剂型为豆油、日一油和蛋磷脂中的I%悬液，在体内能提供4 602.4 kJ L-的热量。它有良好的镇静和催眠作用，但不止痛，其作用机制可能涉及中枢神经系统中的GABA受体。滴注时可到达预期的镇静水平，中断用药后可迅速恢复，在ICU中它与咪达噢仑被推4短时间(24 h)使用。它可诱致低血压和心肌抑制。曾报道长期摄人时患者发生高甘油三醋血症和胰腺炎。为了防止感染，盛丙泊酚的瓶子和滴注管道都应侮12 h更换一次，从瓶中抽出的液体也不应保存6h以上。它也可引起注射时疼痛及代谢性酸中毒、横纹肌溶解及循环性虚脱。它在肝中代谢，但
14、由于其廓清超过肝血流速度，故已证明还有肝外代谢通路，为此丙泊酚在肝功能衰竭患者的作用时间仍较短暂。丙泊酚第二十二页，共八十七页。氟派啶醇氟派啶醇为丁酰苯型抗精神病药，已用于治疗危重患者的诺妄。给ICU患者静注的生物利用度较好且可预示其作用程度，但FDA未批准其肠道外给药。控制澹妄的剂量个体间差异很大。对于急性冲动的患者开始给予2 mg，继而每隔15一20 mi。将剂量倍增一次。氟娠咙醇有一些重要的不良反响:降低癫痛发作阐、突发锥体外系反响、使QT间期延长等。心律不齐及摄人可延长QT间期的药物如胺碘酮或普鲁卡因胶的患者应慎用。曾报道35 mg的低剂量可引起娜间期明显延长，静注20 mg后几分钟内
15、即可发生。第二十三页，共八十七页。右美托咪陡为一种a2冲动剂型新镇静药，正推荐用于ICU。它比可乐定结合a2受体的亲和力高8倍，且作用时间较短。其优点是有显著镇静作用而只极轻度减少每分钟的换气量。插管和除管时减少血液动力学反响，减轻对外科手术的应激反响，加强止痛药的作用。1999年，MA批准它作为镇静剂短期(24 h)给危重患者滴注右美托咪陡的不良反响包括使血压先升高继而降低和心动过缓。为此对于危重患者不能推注及持续滴注给药。肝功能不全时其去除可能延迟。血容量缺乏、心动过缓或心输出量低的患者可能易于发生不良反响，故患者的选择极为重要。右美托咪啶第二十四页，共八十七页。苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、
16、遗忘、抗惊厥苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥1、地西潘、地西潘diapezam)：起效时间：起效时间3-5min，半衰，半衰期期20-36hrs。2、咪达唑仑、咪达唑仑midazolam)：作用快，半衰期短：作用快，半衰期短1.5-2.5hrs)，静脉注射不痛。易引起低血压，静脉注射不痛。易引起低血压3、劳拉西泮、劳拉西泮lorazepam)：脂溶性：脂溶性镇静药物第二十五页，共八十七页。异丙酚异丙酚(propofol)n常作为icu连续静脉用药n有遗忘效应n外周静脉注射痛n对脑外伤患者有脑保护作用n抗恶心呕吐作用n可控性好，睡-醒转瞬间镇静药物第二十六页，共八十七页。氟哌啶醇：氟哌啶醇
17、：n强神经安定药，主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。n排除疼痛焦虑n无呼吸抑制n可产生椎体外系综合症n可延长QT间期镇静药物第二十七页，共八十七页。n依托咪酯etomidate)n美索比托(methohexital)n右旋美托咪啶dexmedetomidine)镇静药物第二十八页，共八十七页。镇痛药镇痛药分类分类：中枢性镇痛药：中枢性镇痛药：解热、镇痛、抗炎药解热、镇痛、抗炎药第二十九页，共八十七页。吗啡被推荐为ICU中使用的一线药，它溶于水，与脂溶性阿片类药如芬太尼相比，其峰效应出现晚(30二，而芬太尼为4 ruin).摄人后通过阻滞交感神经及对窦房结的直接作用而导致静脉扩张及心率变慢
18、。其主要不良反响为易于造成呼吸抑制，其他还有镇静、恶心、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛，而不依赖于受体的不良反响那么为释放组胺而导致的低血压、心动过速，敏感患者可能发生支气管痉挛。吗啡的排除半衰期为2一4 h.其活性代谢产物吗啡-6-葡糖醛酸可发生蓄积而导致肾衰患者发生镇静过度。吗啡阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药第三十页，共八十七页。【药动学】吸收：口服吸收，有首过效应，皮下注射可【药动学】吸收：口服吸收，有首过效应，皮下注射可吸收。吸收。结合：三分之一结合：三分之一分布：广泛，少量透过血脑分布：广泛，少量透过血脑屏障进入中枢而发挥作用。屏障进入中枢而发挥作用。代谢：大局部在肝，与葡代谢：大局部
19、在肝，与葡萄糖醛酸结合，萄糖醛酸结合，10%成为去甲吗啡成为去甲吗啡排泄：肾，少量乳排泄：肾，少量乳汁排泄。汁排泄。注意：可透过胎盘屏障，胎儿血脑屏障功能注意：可透过胎盘屏障，胎儿血脑屏障功能较差，又能经乳汁分泌，故应用时应注意。较差，又能经乳汁分泌，故应用时应注意。【药理作用】【药理作用】1.中枢神经系统中枢神经系统镇痛镇静作用镇痛镇静作用抑制呼吸抑制呼吸镇咳镇咳催吐、缩瞳催吐、缩瞳2.消化系统消化系统3.心血管系统心血管系统促使组胺释放，促使组胺释放，抑制中枢使交感神经张力下降抑制中枢使交感神经张力下降抑制呼吸，使体内抑制呼吸，使体内CO2升高，升高，使脑血管扩张，颅内压升高。使脑血管扩张
20、，颅内压升高。【不良反响】：【不良反响】：1.治疗量下引起：恶心、呕吐、便秘、排困难、治疗量下引起：恶心、呕吐、便秘、排困难、体位性低血压、呼吸抑制等。体位性低血压、呼吸抑制等。2.耐受性和依赖性戒断病症：兴耐受性和依赖性戒断病症：兴奋、失眠、腺体分泌增加、震颤，呕吐、腹泻焦虑、瞳孔散大奋、失眠、腺体分泌增加、震颤，呕吐、腹泻焦虑、瞳孔散大吗啡第三十一页，共八十七页。对于有血液动力学不稳定性或对吗啡过敏的危重患者，人工合成的阿片类药芬太尼是优选止痛药，它比吗啡的药效高80一loo倍。它与吗啡有类似的基于阿片受体的不良反响，但不释放组胺。它只引起较轻的血液动力学改变，但不影响心肌收缩力的状态。快
21、速摄人大剂量时可引起心动过缓与胸壁僵硬。由于芬太尼溶于脂类，故小剂量时因从脑再分布至其他组织而使作用短暂。较大的蓄积剂量那么依赖于排除而非再分布，在此情况下其作用时间延长而与吗啡相似(两者排除平衰期相似)。在肝或肾功能不全的患者，芬太尼的药代动力学无显著改变。芬太尼的代谢产物虽可发生蓄积，但大多无活性、无毒。只有当肝功能严重不全患者摄人大剂量时，芬太尼的药代动力学才可能发生改变。芬太尼第三十二页，共八十七页。哌替啶哌替啶【作用】【作用】l1.中枢神经系统中枢神经系统：与吗啡相似，较弱。持续时间短。：与吗啡相似，较弱。持续时间短。l镇痛，镇静镇痛，镇静l抑制呼吸抑制呼吸l催吐：兴奋催吐：兴奋CT
22、Zl无镇咳作用无镇咳作用l可成瘾可成瘾l眩晕：可增加前庭器官的敏感性眩晕：可增加前庭器官的敏感性第三十三页，共八十七页。l2.平滑肌平滑肌：类似吗啡，但较弱。：类似吗啡，但较弱。l肠道：提高张力，不致便秘。也无止泻作用。肠道：提高张力，不致便秘。也无止泻作用。l胆道：平滑肌痉挛，提高胆内压，比吗啡胆道：平滑肌痉挛，提高胆内压，比吗啡弱。弱。l支气管平滑肌：影响小，大剂量可致收缩。支气管平滑肌：影响小，大剂量可致收缩。l子宫：不对抗催产素对子宫的作用。不缩短子宫：不对抗催产素对子宫的作用。不缩短产产程。程。l3.心血管心血管l体位性低血压：同吗啡体位性低血压：同吗啡l脑血管扩张：抑制呼吸使脑血管
23、扩张：抑制呼吸使CO2积蓄。积蓄。哌替啶哌替啶第三十四页，共八十七页。l【不良反响】【不良反响】l治疗量与吗啡相似：恶心、呕吐、体位性治疗量与吗啡相似：恶心、呕吐、体位性低血压、眩晕等低血压、眩晕等l久用易成瘾久用易成瘾l抑制呼吸抑制呼吸l震颤、肌肉痉挛、惊厥：与其代谢产物震颤、肌肉痉挛、惊厥：与其代谢产物去甲哌替啶有关。去甲哌替啶有关。l第三十五页，共八十七页。氢吗啡酮为一种半合成阿片类药，药效为吗啡的5一to倍。其起效时间与作用持续时间均与吗啡相似。它对血液动力学只有轻度作用，不引起组胺释放，而且诱发痉痒、镇静、恶心和呕吐的不良反响也小于吗啡，因而对于不能耐受吗啡的患者是一个良女子的替换药
24、。氢吗啡酮与吗啡相同，也是借与葡糖醛酸着缀合而被代谢的，但也被复原型辅酶I(NADPH)复原酶复原成两种活性代谢物，后者比母体化合物的止痛作用强，但产量很少，只有在肾衰患者或在较长时间内摄人大剂量时才蓄积到有毒性的数量氢吗啡酮第三十六页，共八十七页。美沙酮第三十七页，共八十七页。氯胺酮第三十八页，共八十七页。阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快吗啡：吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。水溶性，起效慢，作用时间长。低血压低血压哌替啶哌替啶pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶可：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。在体内累
25、积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物依赖药物依赖芬太尼芬太尼fentanyl)镇痛药物第三十九页，共八十七页。n芬太尼fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋，可引起心率减慢n舒芬太尼sufentanil)n阿芬太尼(alfentanil)镇痛药物第四十页，共八十七页。耐药性、依赖性和撤药反响n耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减第四十一页，共八十七页。撤药反响：撤药反响：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中枢
26、神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急气急胃肠道反响胃肠道反响第四十二页，共八十七页。ICUICU疼痛来源疼痛来源1.preexisting diseases,invasive procedures,or trauma.2.Monitoring and therapeutic devices3.Routine nursing care and prolonged immobility后果：后果：inadequate sleep,exhaustion
27、 and disorientation.evokes a stress response characterized by tachycardia,increased myocardial oxygen consumption,hypercoagulability,immunosuppression,and persistent catabolism.pulmonary dysfunction第四十三页，共八十七页。Recommendation:All critically ill patients have the right to adequate analgesia and manage
28、ment of their pain.(Grade of recommendation C)第四十四页，共八十七页。Pain AssessmentThe most reliable and valid indicator of pain isthe patients self-report。第四十五页，共八十七页。Analgesia Therapy1.Nonpharmacologic：proper positioning of patients,stabilization of fractures,and elimination of irritating physical stimulati
29、on；Application of heat or cold therapy第四十六页，共八十七页。2.Pharmacologic therapies：include opioids,nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs),and acetaminophen.第四十七页，共八十七页。第四十八页，共八十七页。第四十九页，共八十七页。理想：Desirable attributes of an opioid include rapid onset,ease of titration,lack of accumulation of the parent
30、 drug or its metabolites,and low cost.Fentanyl has the most rapid onset and shortest duration,but repeated dosing may cause accumulation and prolonged effects.Morphine has a longer duration of action。hypotension may result from vasodilation and an active metabolite may cause prolonged sedation in th
31、e presence of renal insufficiency.第五十页，共八十七页。hydromorphone lacks a clinically significant active metabolite or histamine release.Meperidine has an active metabolite that causes neuroexcitation(apprehension,tremors,delirium,and seizures)and may interact with antidepressants(contraindicated with monoa
32、mine oxidase inhibitors and best avoided with selective serotonin reuptake inhibitors),so it is not recommended for repetitive use。第五十一页，共八十七页。Remifentanil has not been widely studied in ICU patients and requires the use of a continuous infusion because of its very short duration of action。Be useful
33、 for requiring interruptions for neurologic examination第五十二页，共八十七页。Adverse effectspatients.Of greatest concern are respiratory,hemodynamic,central nervous system,and gastrointestinal effects.hypotension:the combination of sympatholysis,vagally mediated bradycardia,and histamine release(when using co
34、deine,morphine,or meperidine)central nervous system:hallucinations may increase agitation insome patients.gastrointestinal effects:Routine prophylactic use of a stimulant laxative may minimize constipation.Small-bowel intubation may be needed for enteral nutrition because of gastric hypomotility(45)
35、.第五十三页，共八十七页。Opioid Administration Techniques.Bolus doses Intravenous administration intramuscular administration.a transdermal patch(on the permeability,temperature,perfusion,and thickness of the skin).Intramuscular administration is not recommended in hemodynamically unstable patients because of a
36、ltered perfusion and variable absorption.Daily awakening第五十四页，共八十七页。The use of a reversal agentNaloxone,is not recommended because it can induce withdrawal and may cause nausea,cardiacstress,and arrhythmias.第五十五页，共八十七页。Recommendations:1.A therapeutic plan and goal of analges(c)2.intravenous doses of
37、 an opioid analgesic are required,fentanyl,hydromorphone,and morphine are the recommended agents.(c)3.Scheduled opioid doses or a continuous infusion is preferred over an“as needed regimen to ensure consistent analgesia.A PCA device may be utilized to deliver opioids if the patient is able to unders
38、tand and operate the device.(b)第五十六页，共八十七页。4.Fentanyl is preferred for a rapid onset of analgesia in acutely distressed patients.(C)5.Fentanyl or hydromorphone are preferred for patients with hemodynamic instability or renal insufficiency.(C)6.Morphine and hydromorphone are preferred for intermitten
39、t therapy because of their longer duration of effect.(C)第五十七页，共八十七页。NSAIDsadverse effects,including gastrointestinal bleeding,bleeding secondary to platelet inhibition,and the development of renal insufficiency.NSAIDs should not be administered to patients with asthma and aspirin sensitivity.ibuprof
40、en Ketorolac and naproxen第五十八页，共八十七页。COX-2 inhibitorsAcetaminophen should be maintained at less than 2 g per day for patients with a significant historyof alcohol intake or poor nutritional status and less than 4 g per day for others第五十九页，共八十七页。第六十页，共八十七页。Recommendations:NSAIDs or acetaminophenmay b
41、e used as adjuncts to opioids in selected patients.(B)Ketorolac therapy should be limited to a maximum of five days,with close monitoring for the development of renal insufficiency or astrointestinal bleeding.Other NSAIDs may be used via the enteral route in appropriate patients.(B)第六十一页，共八十七页。SEDAT
42、IONanxiety and agitation原因：an inability to communicateamid continuous noise(alarms,personnel,and equipment),ontinuous ambient lighting,and excessive stimulation(inadequate analgesia,frequent vital signs,repositioning,lack of mobility,and room temperature).Sleep deprivation and the circumstancesEffor
43、ts to reduce anxiety,including frequent reorientation,maintenance of patient comfort,provision of adequate analgesia,and optimizationof the environment。第六十二页，共八十七页。SEDATIONAgitation can be caused by multiple factors,such as extreme anxiety,delirium,adverse drug effects,and pain处理方法：the first priorit
44、y is to identify and treat any underlying physiological disturbances,such as hypoxemia,hypoglycemia hypotension,pain,and withdrawal from alcohol and other drugs.第六十三页，共八十七页。deleterious effectVentilator dysynchrony,an increase in oxygen consumption,and inadvertent removal of devices and catheters。第六十
45、四页，共八十七页。Sedatives reduce the stress response and improve the tolerance of routine ICU proceduresmaintain patient safety and comfortof restraint and are not to be“used as a means of coercion,discipline,convenience,or retaliation by staff。follow the intent of the Centers for Medicare and Medicaid Ser
46、vices regulation regarding restraints.Opioids may produce sedating effects,they do not diminish awareness or provide amnesia for stressful events.第六十五页，共八十七页。recall their ICU stay report unpleasant or frightening memories,which may contribute to posttraumatic stress disorder(PTSD)symptoms。Acute PTSD
47、-related symptoms。Sedation of agitated critically ill patients should be started only after providing adequate analgesia and treating reversible physiological causes.(C)第六十六页，共八十七页。(SAS)was the first scale reliable and validScale(MAAS)from the SASRamsay scaleThe Vancouver Interaction and Calmness Sc
48、ale(VICS)the Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale in the operating roomThe COMFORT scale in childrenSubjective Assessment of Sedation and Agitation.第六十七页，共八十七页。第六十八页，共八十七页。第六十九页，共八十七页。Objective Assessment of Sedation.Include heart rate variability and lower-esophageal contractilitythe bi
49、spectral index(BIS)uses a digital scale from 100(completely awake)to 0(isoelectric EEG)BIS Limitations in the ICU environment Musclebasedelectrical activity may artificially elevate BIS scores if the patient has not received neuromuscular blockade第七十页，共八十七页。Recommendations:A sedation goal or endpoin
50、t should be established and regularly redefined for each patient.Regular assessment and response to therapy should be systematically documented.(C)The use of a validated sedation assessment scale(SAS,MAAS,or VICS)is recommended.(B)Objective measures of sedation,such asBIS,have not been completely ev