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1、会计学1ICU内病人内病人(bngrn)的镇静镇痛和肌松的镇静镇痛和肌松第一页，共27页。概述概述(i sh)n nICU的封闭管理产生幽闭综合症n n环境(hunjng)陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧n n有创检查和治疗疼痛第1页/共27页第二页，共27页。概述概述(i sh)n n心理应激能量消耗增加(zngji)、影响脏器功能、治疗不配合、创伤性记忆第2页/共27页第三页，共27页。目标目标(mbio)n n充分镇静，同时避免(bmin)药物带来的危险n n缓解或消除焦虑心情n n部分或完全遗忘n n缓解或消除疼痛及其他有害刺激第3页/共27页第四页，共27页。目标目标(mbi
2、o)n n理想的镇静(zhnjng)状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静(zhnjng)第4页/共27页第五页，共27页。Ramsay分级分级(fn j)镇静(zhnjng)分级 病人状态 1 焦虑、激动 2 安静合作、有定向力 3 安静浅睡、对言语命令有反应 4 入睡、对光刺激灵敏 5 入睡、对光刺激反应迟钝 6 无反应 第5页/共27页第六页，共27页。保护性反射存在自主气道通畅保留适当(shdng)的反应性保护性反射消失不能维持(wich)自主气道通畅反应性降低或消失清醒(qngxng)清醒镇静 或镇静/镇痛深度镇静全身麻醉呼吸循环抑制清醒镇静状态示意图清醒镇静状态示意图第6页/共27
3、页第七页，共27页。Richmond激动镇静激动镇静(zhnjng)分分级级n n+4 +4 好斗、暴力，有危险好斗、暴力，有危险n n+3 +3 拔治疗管道，有攻击性拔治疗管道，有攻击性n n+2 +2 频繁非故意体动，对抗呼吸机频繁非故意体动，对抗呼吸机n n+1+1焦虑、担心，但不具攻击性焦虑、担心，但不具攻击性n n0 0清醒、平静清醒、平静n n-1-1安静，语言唤醒（睁眼安静，语言唤醒（睁眼/目光接触目光接触10s)10s)n n-2-2轻度轻度(qn(qn d)d)镇静，对语言反应迅速（目光接触镇静，对语言反应迅速（目光接触10s)10s)n n-3-3中度镇静，对语言反应为体动
4、或睁眼中度镇静，对语言反应为体动或睁眼n n-4-4深度镇静，对言语无反应，物理刺激可体动深度镇静，对言语无反应，物理刺激可体动n n-5-5全身麻醉，刺激无反应全身麻醉，刺激无反应第7页/共27页第八页，共27页。镇静镇静(zhnjng)药物药物苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥1、地西潘（、地西潘（diapezam)：起效时间：起效时间3-5min，半，半衰期衰期20-36hrs。2、咪达唑仑（、咪达唑仑（midazolam)：作用快，半衰期：作用快，半衰期短（短（1.5-2.5hrs)，静脉注射，静脉注射(jn mi zh sh)不痛。易引起低血
5、压不痛。易引起低血压3、劳拉西泮（、劳拉西泮（lorazepam)：脂溶性：脂溶性第8页/共27页第九页，共27页。三种三种(sn zhn)苯二氮卓类比较苯二氮卓类比较第9页/共27页第十页，共27页。镇静镇静(zhnjng)药物药物异丙酚异丙酚(propofol)常作为常作为icu连续静脉用药连续静脉用药有遗忘效应有遗忘效应外周静脉注射痛外周静脉注射痛对脑外伤患者有脑保护作用对脑外伤患者有脑保护作用(zuyng)抗恶心呕吐作用抗恶心呕吐作用(zuyng)可控性好，睡可控性好，睡-醒转瞬间醒转瞬间第10页/共27页第十一页，共27页。镇静镇静(zhnjng)药物药物氟哌啶醇：氟哌啶醇：强神经安
6、定药，主要用于精神强神经安定药，主要用于精神(jngshn)极极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。排除疼痛焦虑排除疼痛焦虑无呼吸抑制无呼吸抑制可产生椎体外系综合症可产生椎体外系综合症可延长可延长QT间期间期第11页/共27页第十二页，共27页。镇静镇静(zhnjng)药物药物n n依托(ytu)咪酯（etomidate)n n美索比托(methohexital)n n右旋美托咪啶（dexmedetomidine)第12页/共27页第十三页，共27页。静脉镇静药物处方(chfng)比较第13页/共27页第十四页，共27页。镇痛镇痛(zhn tn)药物药物阿片类：中枢阵痛，呼吸抑
7、制、欣快阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快吗啡：吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时水溶性，起效慢，作用时间长。低血压间长。低血压哌替啶（哌替啶（pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶：其代谢产物去甲哌替啶可在体内可在体内(t ni)累积中度引起瞳孔扩大、累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物依赖震颤、惊厥。药物依赖芬太尼（芬太尼（fentanyl)第14页/共27页第十五页，共27页。n n芬太尼（fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度(god)脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压
8、影响较小。迷走兴奋，可引起心率减慢n n舒芬太尼（sufentanil)n n阿芬太尼(alfentanil)第15页/共27页第十六页，共27页。静脉静脉(jngmi)镇痛药应用镇痛药应用第16页/共27页第十七页，共27页。耐药性、依赖性和撤药反应耐药性、依赖性和撤药反应(fnyng)n n耐药性：随时间的延长(ynchng)药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减第17页/共27页第十八页，共27页。耐药性、依赖性和撤药反应耐药性、依赖性和撤药反应(fnyng)撤药反应：撤药反应：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力意力不集
9、中、打哈欠、肌张力(zhngl)增增加等加等交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急发热、气急胃肠道反应胃肠道反应第18页/共27页第十九页，共27页。肌松药肌松药n n去极化肌松药：琥玻胆碱(dn jin)（司可林）n n非去极化肌松药：第19页/共27页第二十页，共27页。n n泮库溴铵（Pancuronium、Pavulon)：静脉注射(jn mi zh sh)1min出现肌松，2-3min达高峰，持续20min。n n维库溴铵n n罗库溴铵n n阿曲库铵（卡肌宁）第20页/共27页第二十一页，共27页。n n图片图片(tpin)(tpi
10、n)第21页/共27页第二十二页，共27页。用肌松药的指征用肌松药的指征n n人机对抗n n气管插管n n中枢性过渡通气(tng q)n n因病（如ARDS)因起肺或胸壁顺应性下降n n破伤风n n癫痫持续状态n n哮喘持续状态第22页/共27页第二十三页，共27页。几个固定几个固定(gdng)配方配方 冬眠处方(chfng)：I号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgII号：海德嗪0.3-0.9mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mg第23页/共27页第二十四页，共27页。几个固定几个固定(gdng)配方配方n nIII号：乙酰丙嗪20mgn n 异丙嗪50mgn n 度冷丁(ln
11、gdng)100mgn nIV号：非那根50mgn n 海德嗪0.3-0.9mg第24页/共27页第二十五页，共27页。几个固定几个固定(gdng)配方配方n nV号：氯丙嗪50mgn n 杜冷丁50-100mgn n 普鲁卡因(p l k yn)500mgn n通用：冬非合剂 n n 氯丙嗪50mg n n 异丙嗪50mg 第25页/共27页第二十六页，共27页。几个固定几个固定(gdng)配方配方n n异丙酚0.2n n异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始(kish)n n异丙酚0.2+杜冷丁50-100mgn nNS42ml+蟠龙16mg 第26页/共27页第二十七页，共27页。