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1、ICU内病人的镇静、镇痛和肌松郭发良第一页，共二十八页。概述vICU的封闭管理产生幽闭综合症v环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧v有创检查和治疗疼痛第二页，共二十八页。概述v心理应激能量消耗增加、影响脏器功能、治疗不配合、创伤性记忆第三页，共二十八页。目标v充分镇静，同时防止药物带来的危险v缓解或消除焦虑心情v局部或完全遗忘v缓解或消除疼痛及其他有害刺激第四页，共二十八页。目标v理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静第五页，共二十八页。Ramsay分级 镇静分级 病人状态 1 焦虑、冲动 2 安静合作、有定向力 3 安静浅睡、对言语命令有反响 4 入睡、对光刺激灵敏 5 入
2、睡、对光刺激反响迟钝 6 无反响 第六页，共二十八页。保护性反射存在自主气道通畅保存适当的反响性保护性反射消失不能维持自主气道通畅反响性降低或消失清醒清醒镇静 或镇静/镇痛深度镇静全身麻醉呼吸循环抑制清醒镇静状态示意图清醒镇静状态示意图第七页，共二十八页。Richmond冲动镇静分级v+4 好斗、暴力，有危险v+3 拔治疗管道，有攻击性v+2 频繁非成心体动，对抗呼吸机v+1焦虑、担忧，但不具攻击性v0清醒、平静v-1安静，语言唤醒睁眼/目光接触10s)v-2轻度镇静，对语言反响迅速目光接触10s)v-3中度镇静，对语言反响为体动或睁眼v-4深度镇静，对言语无反响，物理刺激可体动v-5全身麻醉
3、，刺激无反响第八页，共二十八页。镇静药物苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥1、地西潘、地西潘diapezam)：起效时间：起效时间3-5min，半衰期半衰期20-36hrs。2、咪达唑仑、咪达唑仑midazolam)：作用快，半衰期：作用快，半衰期短短1.5-2.5hrs)，静脉注射不痛。易引起低，静脉注射不痛。易引起低血压血压3、劳拉西泮、劳拉西泮lorazepam)：脂溶性：脂溶性第九页，共二十八页。三种苯二氮卓类比较第十页，共二十八页。镇静药物异丙酚异丙酚(propofol)v常作为icu连续静脉用药v有遗忘效应v外周静脉注射痛v对脑外伤患者有脑
4、保护作用v抗恶心呕吐作用v可控性好，睡-醒转瞬间第十一页，共二十八页。镇静药物氟哌啶醇：氟哌啶醇：v强神经安定药，主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。v排除疼痛焦虑v无呼吸抑制v可产生椎体外系综合症v可延长QT间期第十二页，共二十八页。镇静药物v依托咪酯etomidate)v美索比托(methohexital)v右旋美托咪啶dexmedetomidine)第十三页，共二十八页。静脉镇静药物处方比较第十四页，共二十八页。镇痛药物阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快吗啡：吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间水溶性，起效慢，作用时间长。低血压长。低血压哌
5、替啶哌替啶pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶可：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物依赖药物依赖芬太尼芬太尼fentanyl)第十五页，共二十八页。v芬太尼fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋，可引起心率减慢v舒芬太尼sufentanil)v阿芬太尼(alfentanil)第十六页，共二十八页。静脉镇痛药应用第十七页，共二十八页。耐药性、依赖性和撤药反响v耐药性：随
6、时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减第十八页，共二十八页。耐药性、依赖性和撤药反响撤药反响：撤药反响：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急发热、气急胃肠道反响胃肠道反响第十九页，共二十八页。肌松药v去极化肌松药：琥玻胆碱司可林v非去极化肌松药：第二十页，共二十八页。v泮库溴铵Pancuronium、Pavulon)：静脉注射1min出现肌松，2-3min达顶峰，持续20min。v维库溴铵v罗
7、库溴铵v阿曲库铵卡肌宁第二十一页，共二十八页。v图片第二十二页，共二十八页。用肌松药的指征v人机对抗v气管插管v中枢性过渡通气v因病如ARDS)因起肺或胸壁顺应性下降v破伤风v癫痫持续状态v哮喘持续状态第二十三页，共二十八页。几个固定配方 冬眠处方：vI号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgvII号：海德嗪0.3-0.9mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mg第二十四页，共二十八页。几个固定配方vIII号：乙酰丙嗪20mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgvIV号：非那根50mg 海德嗪0.3-0.9mg第二十五页，共二十八页。几个固定配方vV号：氯丙嗪50mg 杜冷丁50-100
8、mg 普鲁卡因500mgv通用：冬非合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 第二十六页，共二十八页。几个固定配方v异丙酚0.2v异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始v异丙酚0.2+杜冷丁50-100mgvNS42ml+蟠龙16mg 第二十七页，共二十八页。内容总结ICU内病人的镇静、镇痛和肌松。理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静。+4 好斗、暴力，有危险。+3 拔治疗管道，有攻击性。+2 频繁非成心体动，对抗呼吸机。-4深度镇静，对言语无反响，物理刺激可体动。1、地西潘diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20-36hrs。吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。NS42ml+蟠龙16mg第二十八页，共二十八页。