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1、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（CRF）肾内科 一、定义 是各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统症状，慢性肾衰发展到终末时时，称为尿毒症。二、慢性肾衰分期（4期）v（一）、肾功能不全代偿期：肾单位受损未超过正常的50%，肾小球滤过率（GFR）50-80ml/min，肾功能因代偿而不至于出现血尿素氮（BUN）等代谢产物潴留，血肌酐（Scr）能维持在133-177 mol/L（1.52mg/dl）之间，临床无症状。v（二）肾功能不全失代偿期：肾功能受损超过正常的50%，GFR未20-50ml/min，BUN7.1mmol/L（20mg/dl），
2、Scr达186442mol/L（25mg/dl）临床表现轻度消化道症状和贫血。v（三）肾功能衰竭期：v GFR降至1020ml/min，BUN升至17.928.6mmol/L（5080mg/dl），Scr升451707mol/L（58mg/dl），临床出现水电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状。v（四）尿毒症期：GFR10ml/min，Scr707mol/L（8mg/dl），BUN升至28.6mmol/L（80mg/dl）以上，各系统症状明显加重。三、诊断v（一）诊断标准：v1、肾功能异常 表现为血肌酐和尿素氮不同程度地升高。v2、贫血 表现为正细胞正色素性贫血。v3、肾脏体积缩小 为诊断慢
3、性肾衰竭的关键。v（二）诊断要点v1、基础疾病的诊断v慢性肾衰早期根据有慢性肾病史、实验室检查以及特殊检查确诊较易。肾脏影像学意义较大。晚期基础疾病的诊断则较困难。v（二）临床表现v1、水、电解质和酸碱平衡失调v（1）钠水平衡失调v（2）高钾血症v（3）酸中毒v（4）钙和磷的平衡失调v（5）高镁血症v2、心血管和肺脏症状v（1）高血压v（2）心力衰竭v（3）心包炎v（4）动脉粥样硬化v（5）呼吸系统症状v3、血液系统表现v（1）贫血v（2）出血倾向v（3）白细胞异常v4、神经肌肉系统症状v包括各种脑病、多发性神经病、尿毒症性自主神经病、脑血管疾病、神经系统感染和脑肿瘤等。v5、胃肠道症状v6、
4、皮肤症状v7、肾性骨营养不良症v（1）纤维性骨炎v（2）尿毒症性软骨病v（3）骨质疏松症v（4）骨硬化症v8、内分泌失调v（1）生成障碍v（2）降解障碍v（3）性功能障碍v9、易并发感染v10、代谢失调及其他v（1）体温过低v（2）碳水化合物代谢异常v（3）高尿酸血症v（4）脂代谢异常v（三）诊断线索v1、不明原因的恶心、呕吐 可能是慢性肾衰的首要表现，应注意与消化性溃疡相区别。v2、贫血 可能是慢性肾衰先期就诊的唯一原因，慢性肾衰特别是尿毒症时几乎都有贫血。v3、高血压可能掩盖慢性肾衰的真相 高血压是慢性肾衰最常见的症状，随肾脏病的加重而升高，注意与原发性高血压相区别。三、实验室检查v（一）
5、常规检查v1、尿常规 包括尿比重、尿渗透浓度降低。可见蛋白尿、管型尿等。v2、肾功能检查 如血尿素氮、血肌酐升高，以及尿液浓缩-稀释功能降低。v3、血电解质的测定 K+、P3+升高，Na+、Ca2+、HCO3-降低。v4、血常规的检查 红细胞及血红蛋白降低。v5、眼底检查 有特殊的眼底病变。v（二）、特殊检查v1、B超检查 最常用。可见双肾缩小，皮质变薄，血流明显减少。v2、肾脏穿刺 是明确肾脏病理类型的最佳方法但是肾脏衰竭晚期不能作此检查。诊断思维v引起慢性肾衰竭的可能原因v1、慢性肾小球肾炎 如IgA肾病、膜增值性肾小球肾炎、局照节段硬化肾小球肾炎和膜性增值性肾小球肾炎。v2、代谢异常所致
6、的肾脏损害：如糖尿病性肾脏病v3、血管性肾病变：如高血压病引起的肾脏损害。v4、遗传性肾病：如Alport病v5、感染性肾病：如慢性肾盂肾炎v6、继发于全身系统的疾病：如系统性红斑狼疮。v7、中毒性肾病v8、梗阻性肾病。v寻找肾功能恶化的因素v1、血容量不足：可以使肾小球滤过率下降，加重慢性肾衰。v2、感染：常见的是呼吸道感染，败血症伴低血压时对慢性肾衰影响尤其大。v3、尿路梗阻：尿路结石最常见。v4、心力衰竭和严重心律失常：使心输出量减少，肾脏的灌注降低加重了肾损害。v5、肾毒性药物：如氨基糖苷类抗生素、X线造影剂等使用可以造成肾功能恶化。v6、急性应激状态：如严重的创伤、大手术等。v7、高
7、血压：如恶性高血压或高血压的降低过程太快太剧。v8、高钙血症、高磷血症或转移性钙化。四、治疗v饮食治疗v1、供给优质蛋白质：尿毒症患者蛋白质的最低需要量为每日0.5克/公斤体重，其中优质蛋白占50%以上，只有这样才能维持身体各器官的生理功能。当病人肾功能处在早、中期损害阶段，即肾小球滤过率(GFR)25毫升/分钟左右时，蛋白摄入每日每公斤体重为0.6克左右比较适宜，同时必须补足热量。v除淀粉外，膳食中还可采用含热量高，蛋白质低的食品作为热能的主要来源，如土豆、山药、芋头、地瓜、藕、南瓜、粉丝、荸荠、藕粉、菱角粉、荸荠粉、团粉等，含非必需氨基酸高的食品应限食，如干豆类、豆制品，硬果类及谷类等。v
8、2、低盐低钠：慢性肾衰合并高血压和浮肿的病人，要限制钠盐和含钠丰富的食品，必要时用无盐膳食。当使用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，不应限钠盐，但应根据具体情况适量进食钠盐。v3、慢性肾衰血钾高时，应限制含钾食物，避免食用果汁，慎重选用蔬菜及水果。v4、供给高钙低磷饮食：在部分慢性肾衰的病人中，可有血磷升高和血钙下降的现象，因此而诱发骨质疏松。理想的饮食应提高钙含量降低磷的含量。含钙丰富的食品有牛奶、绿叶蔬菜、芝麻酱等。烹调鱼和瘦肉时，用水煮一下捞出，再进行热炒，能够降低鱼、肉的含磷量。v5、保持水的平衡：慢性肾衰病人中的水平衡非常重要。液体的入量要根据排出量而决定。一定要在医生的指导下，进行液体的补
9、充，防止水摄入过多，排出障碍，而加重浮肿。v6、补充维生素：慢性肾衰时一定要补充维生素制剂，因慢性肾衰的病人多合并有消化吸收不良，用食物补充维生素已不能满足机体代谢的需要。二、一日食谱举例二、一日食谱举例v食谱（一）v早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，麦淀粉饼干(麦淀粉50克，白糖10克)v午餐：麦淀粉蒸饺(瘦肉25克，芹菜100克，麦淀粉50克)，西红柿汤(西红柿50克，粉丝10克)v加餐：苹果200克v晚餐：煎鸡蛋(鸡蛋50克)，烙麦淀粉糖饼(麦淀粉100克，白糖15克)，拌黄瓜(黄瓜150克)v全日用烹调油30克，盐小于3克。v食谱（二）v早餐：甜牛奶(牛奶200克，白糖10克)
10、，麦淀粉蒸糕(麦淀粉50克，白糖10克)v午餐：西红柿炒鸡蛋(西红柿100克，鸡蛋1个)，炒油菜(油菜100克)，蒸饭(大米100克)，麦淀粉葱花饼(麦淀粉50克)v加餐：鸭梨250克v晚餐：烙麦淀粉馅饼(瘦肉25克，小白菜150克，麦淀粉50克)，氽小萝卜片汤(小萝卜100克，粉丝10克)v全日烹调油30克，盐低于3克。v食谱（三）v早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥饼(麦淀粉50克，土豆50克)v午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)，炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米100克)v加餐：桃250克v晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋1个，红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)v全日烹调油30克，盐低于3克。