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1、慢性肾功能衰竭（CRF）何敏华何敏华患者，男，患者，男，32岁，恶心、呕吐一周月入院。岁，恶心、呕吐一周月入院。患者一月前无明显诱因出现恶心、呕吐，患者一月前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，尿量少，约呕吐物为胃内容物，尿量少，约600毫升毫升/天。伴疲乏无力、头昏、精神差。查体：天。伴疲乏无力、头昏、精神差。查体：T36,BP180/110mmHg,R30/min,P110/min,一般情况差，神清，贫血貌，双肺满布湿一般情况差，神清，贫血貌，双肺满布湿罗音，心界向左下扩大，心率罗音，心界向左下扩大，心率110次分，心次分，心尖区可闻尖区可闻3级收缩期杂音。腹软，剑突下轻级收缩期杂
2、音。腹软，剑突下轻度压痛度压痛.双下肢轻度水肿。实验室检查：尿双下肢轻度水肿。实验室检查：尿常规：蛋白常规：蛋白+，血常规：，血常规：Hb70g/L,余（余（-），肾功能：血肌酐），肾功能：血肌酐890umol/L,BUN35mmol/L.血钾血钾6.3mmol/L又又称称慢慢性性肾肾衰衰竭竭，简简称称慢慢肾肾衰衰。是是一一个个临临床床综综合合征征，是是各各种种肾肾脏脏病病持持续续发发展展的的共共同同转转归归。以以肾肾功功能能持持续续减减退退、代代谢谢产产物物潴潴留留，水水、电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡失失调调为主要表现。为主要表现。分期分期肾功能不全代尝期：肾功能不全代尝期：肾肾小小球球
3、滤滤过过率率（GFR）减减少少至至正正常常的的3550%血肌酐正常，临床上无肾功能不全的症状。血肌酐正常，临床上无肾功能不全的症状。氮质血症期：氮质血症期：GFR降至正常的降至正常的2035%血肌酐升高，大于血肌酐升高，大于178umol/L临床出现轻度的消化道症状和贫临床出现轻度的消化道症状和贫血。血。肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：GFR降至正常的降至正常的1020%血肌酐升至血肌酐升至450700umol/L,出现贫血、电解质紊乱等症状。出现贫血、电解质紊乱等症状。尿毒症期：尿毒症期：GFR降至降至10ml/min以下，以下，血肌酐大于血肌酐大于707umol/L,血生化异常和临床表现严重。
4、血生化异常和临床表现严重。病因病因国内：国内：原发性慢性肾炎原发性慢性肾炎梗阻性肾病梗阻性肾病糖尿病肾病糖尿病肾病狼疮性肾炎狼疮性肾炎高血压性肾病、多囊肾等。高血压性肾病、多囊肾等。国外国外:糖尿病肾病、高血压肾病糖尿病肾病、高血压肾病肾小球肾炎、多囊肾等。肾小球肾炎、多囊肾等。发病机制发病机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾小球高滤过学说：肾小球高滤过学说：肾小管高代谢学说：肾小管高代谢学说：其他：其他：肾小球高滤过学说：肾小球高滤过学说：肾肾小小球球毛毛细细血血管管的的高高灌灌注注、高高压压力力和和高高滤滤过过称
5、称为肾小球内为肾小球内“三高三高”，可引起：，可引起：肾肾小小球球上上皮皮细细胞胞足足突突融融合合，系系膜膜细细胞胞和和系系膜基质增生，肾小球肥大，继而硬化。膜基质增生，肾小球肥大，继而硬化。肾肾小小球球内内皮皮细细胞胞损损伤伤，诱诱发发血血小小板板聚聚集集，微血栓形成，促进肾小球硬化。微血栓形成，促进肾小球硬化。肾肾小小球球通通透透性性增增加加，蛋蛋白白尿尿增增加加而而损损伤伤肾肾小小管。管。肾小管高代谢学说：肾小管高代谢学说：健健存存肾肾单单位位的的肾肾小小管管呈呈性性高高代代谢谢状状态态，耗耗氧氧量量增增加加、氧氧自自由由基基增增多多，可可引引起起肾肾小小管管损损害害、间间质质炎炎症症和
6、和纤纤维维化化肾肾单单位位功功能丧失。能丧失。其其他他：肾肾组组织织内内血血管管紧紧张张素素水水平平增增高高，转转化化生生长长因因子子等等生生长长因因子子表表达达增增加加，导导致致细细胞胞外外基基质质增增多多，致致肾肾小小球球硬硬化化；过过多多蛋蛋白白滤滤出出，近近端端小小管管细细胞胞通通过过胞胞饮饮作作用用吸吸收收蛋蛋白白后后，可可引引起起肾肾小小关关和和间间质质损损害害；脂脂质质代代谢谢紊紊乱乱，低低密密度度脂脂蛋蛋白白可可刺刺激激系系膜膜细细胞胞增增生生，促促进进肾小球硬化。肾小球硬化。尿毒症各种症状发生的机制尿毒症各种症状发生的机制与与水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调及及
7、尿尿毒毒症症毒毒素素有关。有关。尿毒症毒素尿毒症毒素:小分子含氮物质：胍类、尿素、尿酸小分子含氮物质：胍类、尿素、尿酸中分子毒性物质：多肽、中分子毒性物质：多肽、大大分分子子毒毒性性物物质质：多多肽、溶菌酶等肽、溶菌酶等临床表现临床表现水、电解质及酸碱平衡失调水、电解质及酸碱平衡失调水、钠失衡水、钠失衡钾的失衡钾的失衡酸中毒酸中毒钙和磷的平衡失调：高钙、低磷钙和磷的平衡失调：高钙、低磷高镁血症高镁血症心血管和肺症状心血管和肺症状血液系统表现血液系统表现神经肌肉系统症状神经肌肉系统症状胃肠道症状胃肠道症状皮肤症状皮肤症状肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症内分泌失调内分泌失调易于并发感染易于并发感染
8、代谢失调及其他代谢失调及其他各系统症状各系统症状心血管和肺症状心血管和肺症状高血压高血压心力衰竭：心力衰竭：是最常见的死亡原因之一；是最常见的死亡原因之一；心包炎：心包炎：尿毒症性和透析相关性；尿毒症性和透析相关性；动动脉脉粥粥样样硬硬化化：冠冠心心病病是是主主要要死死亡亡原因之一，血液透析者更甚于未透析者原因之一，血液透析者更甚于未透析者；呼呼吸吸系系统统症症状状：肺肺水水肿肿、尿尿毒毒症症性性肺炎。肺炎。血液系统表现血液系统表现贫血贫血出血倾向出血倾向白细胞异常白细胞异常神经肌肉系统症状：神经肌肉系统症状：晚期可有周围神经病变晚期可有周围神经病变胃肠道症状胃肠道症状皮肤症状皮肤症状皮肤瘙痒
9、、尿毒症面容皮肤瘙痒、尿毒症面容肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症内分泌失调：内分泌失调：促促红红素素生生成成降降低低、1_25(OH)2D3降降低低，在在肾肾脏脏降降解解的的多多种种激激素素作作用用延延长长，如如胰胰岛岛素素、胰胰升糖素、甲状旁腺素。性激素水平低。升糖素、甲状旁腺素。性激素水平低。易于并发感染易于并发感染：为主要死因之一为主要死因之一代谢失调及其他：代谢失调及其他：体温过低，低于正常人约体温过低，低于正常人约1。空空腹腹血血糖糖可可轻轻度度升升高高，或或糖糖耐耐量量降降低低。可可能能是是尿尿毒毒症症毒毒素素使使外外周周组组织织对对胰胰岛岛素素的的应应答答受受损，糖利用率下降所至
10、。损，糖利用率下降所至。高高尿尿酸酸血血症症：当当GRF6.5mmol/L时时应应紧紧急急处处理理，药药物物处理后处理后紧急透析。紧急透析。代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：轻度可口服碳酸氢钠片轻度可口服碳酸氢钠片二二氧氧化化碳碳结结合合力力低低于于13.5mmol/L时时，应静脉补碱。应静脉补碱。钙磷平衡失调：钙磷平衡失调：对对血血钙钙低低、继继发发甲甲旁旁亢亢者者，应应予予骨骨化化三醇。三醇。如如磷磷钙钙乘乘积积70，则则易易发发生生转转移移性性钙钙化。化。心血管和肺并发症心血管和肺并发症高血压高血压尿毒症心包炎尿毒症心包炎心力衰竭心力衰竭尿毒症肺炎尿毒症肺炎血液系统并发症血液系统并发症使使用用促促红红素素、补补充充造造血血原原料料、必必要要时时输血。输血。骨营养不良症骨营养不良症在在慢慢肾肾衰衰早早期期注注意意纠纠正正钙钙磷磷失失衡衡，可可口口服服骨骨化化三三醇醇。甲甲状状腺腺次次全全切切除除对对转转移移性性钙钙化化和和纤维性骨炎有效。纤维性骨炎有效。感染感染神经精神和肌肉系统症状神经精神和肌肉系统症状药物的使用药物的使用透析疗法透析疗法肾移植肾移植