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1、第十七章：第十七章：特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)内容l l概念概念概念概念 DefinitionDefinitionl l病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 Etiology and PathogenesisEtiology and Pathogenesisl l临床表现临床表现临床表现临床表现 Clinical FeaturesClinical Featuresl l实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Laboratory ExaminationLaboratory
2、Examinationl l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis and Differential l l Diagnosis Diagnosisl l治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment 概念概念l lDefinitionDefinition 原发免疫性血小板减少性症（原发免疫性血小板减少性症（primary primary immune thrombocytopenia,ITPimmune thrombocytopenia,ITP；以往也称为；以往也称为特发性血小板减少性紫癜，特
3、发性血小板减少性紫癜，idiopathic idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)thrombocytopenic purpura,ITP)是临床常见一是临床常见一种血小板减少性疾病。主要由于抗自身血小板种血小板减少性疾病。主要由于抗自身血小板抗体与血小板结合，引起血小板破坏增加。抗体与血小板结合，引起血小板破坏增加。临床可分为急、慢性型。临床可分为急、慢性型。ITP的分期l新诊断的ITP：指诊断后指诊断后3 3个月以内的血小板减少的所个月以内的血小板减少的所有患者有患者l持续性ITP：指诊断后指诊断后3-123-12个月血小板持续减少的所有个月血小板
4、持续减少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者持完全缓解的患者l慢性ITP：指血小板减少持续超过指血小板减少持续超过1212个月的所有患者个月的所有患者 一、血小板抗体一、血小板抗体一、血小板抗体一、血小板抗体 的发病机制与血小板特异性自身抗体有关。的发病机制与血小板特异性自身抗体有关。50-7050-70以上以上ITPITP患者血浆检测到血小板膜糖蛋白特异患者血浆检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗体，即血小板相关抗体性自身抗体，即血小板相关抗体（PAIgPAIg）。血小板膜。血小板膜糖蛋白抗原类型有糖蛋白抗原类型有，自
5、身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度吞噬自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度吞噬破坏。破坏。在一些难治性，抗血小板抗体对巨核细胞分化在一些难治性，抗血小板抗体对巨核细胞分化的抑制作用，科影响血小板的生成。的抑制作用，科影响血小板的生成。发病机制发病机制 Pathogenesis二、血小板生存期缩短二、血小板生存期缩短二、血小板生存期缩短二、血小板生存期缩短用同位素标记患者血小板，发现生存期明显用同位素标记患者血小板，发现生存期明显缩短。缩短。脾是脾是ITPITP患者患者PAIGPAIG产生部位；与产生部位；与PAIgPAIg或或ICIC结合之结合之血小板，其表面形状发生改变，在通过脾
6、时易在脾血小板，其表面形状发生改变，在通过脾时易在脾窦中被滞留，增加了血小板在脾的滞留时间及被单窦中被滞留，增加了血小板在脾的滞留时间及被单核吞噬细胞系统吞噬、清除。脾切除后血核吞噬细胞系统吞噬、清除。脾切除后血小板上升。小板上升。肝在血小板的破坏中有与脾类似的作用。肝在血小板的破坏中有与脾类似的作用。发病机制发病机制 Pathogenesis临床表现临床表现Clinical Features出血：皮肤、粘膜、内脏出血出血：皮肤、粘膜、内脏出血。贫血：与出血量平行；贫血：与出血量平行；l分型：分型：l急性型、急性型、l慢性型慢性型。临床表现临床表现临床表现临床表现 Clinical Featu
7、resClinical Features 一、急性型一、急性型发生于儿童，无性别之分;起病方式:80以上在发病前周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。起病急，部分患者可有畏寒、寒战、发热。出血：急、严重者可有颅内出血。临床表现临床表现临床表现临床表现 Clinical FeaturesClinical Features 二、慢性型二、慢性型主要见于4岁以下的青年女性起病隐匿，一般无前驱症状无前驱症状；出血：以皮肤粘膜为主：瘀点、瘀 斑及外伤后出血不止、月经量 过多等。严重出血较少见。可有失血性贫血。临床表现临床表现临床表现临床表现 Clinical FeaturesClinical Featu
8、res实验室检查实验室检查Laboratory Examination 1.1.血小板：数量、体积、功能变化。血小板：数量、体积、功能变化。2.2.骨髓象：巨核细胞数量、成熟障碍。骨髓象：巨核细胞数量、成熟障碍。3.3.抗血小板膜糖蛋白（抗血小板膜糖蛋白（GPGP）复合物抗体）复合物抗体 ，应用单克隆，应用单克隆 特异性捕获血小板抗原实验（特异性捕获血小板抗原实验（MAIPA)MAIPA)检测抗原特异性检测抗原特异性 抗血小板自身抗体。抗血小板自身抗体。4.4.止血和血液凝固实验止血和血液凝固实验.血小板：血小板数量减少：急性型多2010L 慢性型常在305010/L左右；血小板平均体积偏大，
9、易见大型血小板；出血时间延长，血块收缩不良；凝血机制及纤溶机制检查正常。血小板功能一般正常。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Laboratory ExaminationLaboratory Examination外周血涂片：血小板增多血小板增多 血小板正常血小板正常 血小板减少血小板减少 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Laboratory ExaminationLaboratory Examination.骨髓像l骨髓巨核细胞数量增多或者正常：急性型轻度增加或正常，慢性型明显增加；l巨核细胞发育成熟障碍巨核细胞发育成熟障碍：急性型者显著。表现为巨核细胞体积变小，幼稚巨核细
10、胞增加，有血小板形成的巨核细胞显著减少。红、粒、单核系正常.实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Laboratory ExaminationLaboratory Examination ITP骨髓象：双核幼稚巨核细胞实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Laboratory ExaminationLaboratory ExaminationITP骨髓象:幼稚产板巨核细胞实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Laboratory ExaminationLaboratory Examination正常产板巨核细胞 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Laboratory Exa
11、minationLaboratory Examination诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、诊一、诊断标准断标准 广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；多次检查血小板计数减少；多次检查血小板计数减少；脾不大或轻度大；脾不大或轻度大；骨髓巨核细胞数量增加或正常，骨髓巨核细胞数量增加或正常，有成熟障碍；有成熟障碍；DiagnosisDiagnosis and Differential Diagnosis and Differential Diagnosis and Differential Diagnosis and Differential Diagnosis二、鉴别诊断二
12、、鉴别诊断:1）急、慢性型ITP的鉴别:2）与其他继发性血小板减少症的鉴别:、MDS等。3）与过敏性紫癜鉴别。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis and Differential Diagnosis年龄年龄 性别性别诱因诱因起病起病出血症状出血症状血小板计数血小板计数巨核细胞巨核细胞血小板寿命血小板寿命病程病程儿童多见儿童多见 无区别无区别发病前发病前-3周有感染史周有感染史 急，可伴有全身症状急，可伴有全身症状重，可有内脏出血重，可有内脏出血常常2010增多或正常，增多或正常，以幼稚型为主以幼稚型为主无血小板生成无血小板生成
13、 约小时约小时周，周，80可自行缓解可自行缓解成年人多见成年人多见女性多见女性多见 男：女男：女1：3不明显不明显缓慢缓慢皮肤粘膜为主，月经过多皮肤粘膜为主，月经过多308010明显增多明显增多，颗粒型为主，颗粒型为主，偶见血小板形成偶见血小板形成约天约天反复发作，迁延数年，反复发作，迁延数年，急性型 慢性型诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断继发性ITPl胎儿和新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后胎儿和新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜紫癜 .l 诊断继发性诊断继发性ITPITP（幽门螺杆菌相关性），必须要证明清（幽门螺杆菌相关性），必须要证明清除细菌后除细菌后ITPITP缓解方能诊断
14、缓解方能诊断l 药物诱导的药物诱导的ITPITP，如确定药物，须明确，比如：继发性，如确定药物，须明确，比如：继发性ITPITP（奎宁诱导的）（奎宁诱导的）l如果没有其他证据支持如果没有其他证据支持SLESLE或或APSAPS，ITPITP患者患者ANAANA和和/或或aPLaPL阳性不能诊断为继发性阳性不能诊断为继发性继发性ITPl须排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减须排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、病、药物诱导的血小板减少、同种免
15、疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等）、恶性血液病、慢性肝血和骨髓增生异常综合征等）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。以及感染等所致的继发性血小板减少。少数可发现溶血（Evans综合症综合症）：ITP同时伴有Coombs实验阳性的自身免疫性溶血性贫血，称为EvansEvans综综合症合症 治疗治疗Treatment 一般治疗：休息；一般治疗：休息；避免外伤；避免外伤；止血药物及局部止血。止
16、血药物及局部止血。糖皮质激素：首选糖皮质激素：首选 脾切除；脾切除；免疫抑制剂；免疫抑制剂；其他。其他。糖皮质激素糖皮质激素 为首选治疗：近期有效率约为80。.作用机制：减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破环；改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment剂量与用法剂量与用法剂量与用法剂量与用法l常用泼尼松泼尼松1-21-2g/g/（kg.d)kg.d)，分次口服或顿服，待血小板升至正常或接近正常后，逐步减量，最后以5-10g/d维持治疗个月。病情严重者可用等效量的地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后
17、改口服。治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment 脾切除脾切除脾切除脾切除l适应症：l 正规糖皮质激素治疗个月 无效；泼尼松维持量每日需大于15mg；有糖皮质激素使用禁忌症；扫描脾区放射指数增高。治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment .禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症：年龄小于岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术。.疗效疗效：有效率约为70-90。无效者对糖皮质激素的需要量也可减小；三分之一切除后会复发。治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment静脉用免疫球蛋白静脉注射丙种球蛋白：0.4gkg.d日为一疗程。月后可重复。重症ITP：免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗
18、免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗.适应症适应症 糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；有使用糖皮质激素或脾切除的禁忌症有使用糖皮质激素或脾切除的禁忌症；与糖皮质激素合用可提高疗效与糖皮质激素合用可提高疗效及减及减 少糖皮质激素的用量。少糖皮质激素的用量。治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment常用药物常用药物常用药物常用药物：长春长春新碱新碱:最常用最常用机制：机制：.免疫抑制作用；免疫抑制作用；.可能有促进血小板生成及释放的作用。可能有促进血小板生成及释放的作用。环磷酰胺环磷酰胺；硫唑嘌呤硫唑嘌呤；治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment环孢素环
19、孢素:主要用于难治性主要用于难治性ITPITP的治疗。的治疗。利妥昔单抗（rituximab)：商品名：美罗华，抗CD20抗体，可有效清除体内B淋巴细胞，减少自身抗体生成，有人认为可替代脾切除。五其他治疗五其他治疗五其他治疗五其他治疗达那唑：为合成雄性激素，达那唑：为合成雄性激素，300-600mg300-600mg，与糖皮质激素有协同作用。与糖皮质激素有协同作用。血小板生成素（血小板生成素（TPOTPO）中医药治疗。中医药治疗。治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment六急症处理六急症处理六急症处理六急症处理适应症：适应症：血小板血小板20201010者；者；出血严重、广泛者；出
20、血严重、广泛者；已有或已发生颅内出血者；已有或已发生颅内出血者；近期将要实施手术或分娩者。近期将要实施手术或分娩者。治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment措施：血小板悬液输注：可重复应用。静脉注射丙种球蛋白：0.4gkg.d 日为一疗程。月后可重复。血浆置换；大剂量甲泼尼龙。治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment其他1 鉴于ITP的良性疾病性质，致死性出血的风险与致死性治疗相关并症的发生率大致相当，所以对ITP患者应尽量避免过度治疗。ITP患者血小板30109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，可不予治疗。在治疗时还应充分考虑到患者的意愿。2
21、 ITP患者强的松治疗4周无效，为避免副作用应快速减量停药。3、激素治疗ITP超过4周，建议使用双磷酸盐预防激素性骨病。4、ITP患者血小板计数的安全值分别为：口 腔 科 检 查 10109/L，拔 牙/补 牙50109/L,小手术80109/L，大手术 80109/L，正 常 阴 道 分 娩50109/L，剖腹产80109/L ITP的疗效评价 l完全反应(CR)：治疗后血小板数治疗后血小板数10010010109 9/L/L且没有出血且没有出血l有效(R)：治疗后血小板数治疗后血小板数303010109 9/L/L并且至少比基础血小板数并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血增加两倍，且没有出血l无效(NR)：治疗后血小板数治疗后血小板数 30 3010109 9/L/L或者血小板数增加不到基或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血础值的两倍或者有出血l复发：有以下情况之一者：有以下情况之一者：若患者原来为若患者原来为CRCR，当血小板数低于，当血小板数低于10010010109 9/L/L 或出血；或出血；若患者原来为若患者原来为R R，当血小板数低于，当血小板数低于303010109 9/L/L或者血小板数增加或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血不到基础值的两倍或者有出血Thank you