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1、学习目标v掌握伤寒的临床表现、护理措施及预防措施v熟悉伤寒的流行病学特征、治疗要点及辅助检查v了解伤寒的病原学特点、发病机制 伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病 临床表现主要为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大及白细胞减少 主要并发症为肠出血及肠穿孔概念概念v伤寒杆菌为沙门菌属D群，革兰染色阴性，有鞭毛，能运动。v伤寒杆菌在自然环境中生命力较强，耐低温，在水中可以存活13周，在粪便、污水中可以存活12个月。其对热及一般消毒剂较敏感，60加热15min、煮沸或消毒饮用水余氯达0.20.4mg/L时迅速死亡。病原学v传染源传染源 患者和带菌者均为伤寒的
2、传染源。v传播途径传播途径 通过被病原菌污染的水、食物、日常生活接触及苍蝇、蟑螂等经消化道传播。v人群易感性人群易感性 人群普遍易感，病后可产生持久免疫力。v流行特征流行特征 本病终年可见，夏秋多见。人群中以儿童及青壮年多见。流行病学发病机制发病机制胃胃小小肠肠肠肠道道淋淋巴巴组组织织肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结血循环血循环血循环血循环伤伤寒寒杆杆菌菌肝脾肝脾胆囊胆囊骨髓骨髓肾等肾等单核单核巨噬巨噬细胞细胞系统系统组织组织吞噬吞噬繁殖繁殖原发性菌血症原发性菌血症 第二次菌血症第二次菌血症（第（第1-2周周）大大部部分分被被消消灭灭H+OH-胸导管胸导管潜伏期潜伏期内毒素及内源性致热原内毒素及内源性
3、致热原 （IL-1、TNF等）等）临临床床症症状状由由粪粪便便排排出出使已致敏使已致敏的肠道淋的肠道淋巴组织产巴组织产生严重的生严重的炎症反应炎症反应-溃疡溃疡小部分小部分肠黏膜肠黏膜由由尿尿液液排排出出口口随胆汁排泄（第2-3周）病理特点：病理特点：单核单核-吞噬细胞系统增生性反吞噬细胞系统增生性反应，其中以末端的集合淋巴结及孤立淋应，其中以末端的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡病变最具特征性巴滤泡病变最具特征性第一周，淋巴组织增生、肿胀呈钮扣样突第一周，淋巴组织增生、肿胀呈钮扣样突起。起。第二周第二周，肿大的淋巴组织坏死。肿大的淋巴组织坏死。第三周第三周，坏死组织开始脱落，形成溃疡。坏死组织开始脱
4、落，形成溃疡。第四周第四周，溃疡逐渐愈合，无疤痕形成。溃疡逐渐愈合，无疤痕形成。病理变化 v潜伏期723日，一般714日伤寒的典型临床经过分为4期：(一）初期 病程第1周，起病缓慢 主要为发热（二）极期 病程23周（三）缓解期 病程的34周，肠出血和肠穿孔常发生在该期（四）恢复期 病程第5周，体温降之正常，症状消失，食欲好转，一个月左右完全恢复临床表现 1.发热 多为稽留热，持续1014天 2.消化道症状 明显食欲不振，腹部不适、腹胀、便秘，少数有腹泻和右下腹轻压痛 3.神经系统症状 耳鸣、听力下降、表情淡漠，重者谵妄、昏迷、病理反射等中毒性脑病表现 4.相对缓脉 成人多见 5.玫瑰疹 约一半
5、的患者在病程7-14天，皮肤出现直径2-4mm的小皮疹，淡红色、压之褪色、稍隆起，多分布于胸腹部 6.肝脾肿大 大多数患者有轻度的肝脾大，并发中毒性肝炎时可见黄疸或肝功能异常极期的主要表现：v肠出血 是常见的并发症，多见于病程23周。应出血量多少不同而临床表现轻重不一，血量少可无症状，仅大便潜血阳性或血便；大量出血可出现暗红色血便或黑便，并可引起出血性休克。v肠穿孔 是最严重的并发症，多见于病程23周，穿孔部位好发于回肠末段，发生穿孔前表现腹胀、腹痛或肠出血，穿孔时有急性腹膜炎症状及体征。成人多见于小儿。中毒性肝炎 常见于13周，有肝大、压痛、ALT上升，少数有轻度黄疸，肝损害23周可恢复。其
6、他 可并发中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、脑膜炎、肾盂肾炎等，严重者还可并发中毒性脑病。并发症v（一）血常规血常规 v WBC，并伴中性粒细胞、嗜酸性粒细胞减少或者消失v（二）细菌培养细菌培养 v 1.血培养 为最常用的确诊伤寒的依据v 2.骨髓培养 阳性率高于血培养，阳性持续时间较长，对早期曾用抗生素而未被确诊者，骨髓培养更有价值v 3.粪便培养 应用于慢性带菌者的检查v 4.尿培养 于病程第34周阳性率最高，约20%辅助检查（三）免疫学检查 1.肥达反应 病程从第2周开始，伤害抗体的阳性率逐渐增加，第4周最高，可达90%，并可持续数月 2.检测特异性抗原或抗体 均有助于伤寒的诊
7、断v体温过高 与伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌感染有关v潜在并发症：肠穿孔或肠出血v营养失调：低于机体需要量 与高热及摄入减少有关常见护理诊断护理措施：v（一）隔离与消毒v（二）一般护理v（三）病情观察v（四）对症护理v（五）心理护理采取消化道隔离，对排泄物、呕吐物及其污染物品进行严格消毒1、绝对卧床休息至热退后1周，卧床期间，协助病人的生活护理。2、发热期间给予高维生素、高热量、易消化，无渣的饮食，少食产气食物（如牛奶等），热退后5天改用少渣软食，做到少量多餐；经常更换食物品种。3、进入恢复期可进软饭，逐渐恢复至正常，饮食量要逐渐增加，切忌饮食不节制及食用生冷、粗糙不易消化食物，以避免发生肠穿空或
8、肠出血。1、生命体征、面色、神志变化2、大便颜色、性状、有无血便；并注意检查大便隐血3、如有肠出血时应注意有无血容量不足体征4、有无腹痛及肠穿空体征1、腹胀 腹胀时暂停食牛奶及糖类食物，并注意钾盐的补充。可用松节油热敷腹部及肛管排气，禁用新斯的明，以免引起剧烈肠蠕动，诱发肠穿孔或肠出血。2、便秘 患者要保证至少间日排便1次，便秘者可用开塞露或温生理盐水低压灌肠，忌用泻药，避免用力排便，防止因剧烈肠蠕动或腹腔内压力过大而造成不良后果3、肠出血、肠梗阻 要绝对卧床休息、保持安静、必要时给安静剂。密切观察患者面色、脉搏、血压及每次大便的颜色和量。肠穿孔患者应密切监察生命体征。如需手术，积极做好术前准
9、备。伤寒病程较长，患者易出现消极、焦虑的情绪，护士应鼓励患者战胜疾病的信心，关心和体贴患者，消除不良反应，主动积极地配合治疗和护理。v预防教育：普及卫生知识，注意饮食、饮水及个人卫生，把住病从口入关，易感人群注射疫苗，以预防伤寒、副伤寒发生。讲述本病的消毒、隔离知识，预防传播。v疾病知识教育：讲解本病的疾病过程、治疗药物、疗程、药物不良反应、预后等，重点讲述并发症知识及饮食管理的重要性，以预防或减少并发症。伤寒如不发生并发症则预后良好。健康教育一、管理好传染源 及早隔离、治疗患者，体温正常后来15日或体温正常5日做粪便培养1次，连续2日次阴性，则可解除隔离。密切观察接触者23日，对饮食人员定期检查，及时发现带菌者，带菌者调离饮食服务工作，并给予治疗。预防措施二、切断传播途径 加强对粪便、水源、饮食卫生的管理，消灭苍蝇，养成良好的个人生活习惯。三、保护易感人群 应用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防注射，可提高人群免疫力。