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1、 第三章第三章细菌感染菌感染 第一第一节 伤寒与副寒与副伤寒寒 保定市第二中心医院保定市第二中心医院 传染病教研室染病教研室 张锋.一一伤寒各期的寒各期的临床表床表现、复、复发、再燃的定、再燃的定义，诊断依据、断依据、鉴别诊断，断，实验室室检查的价的价值，肥达氏反，肥达氏反应的意的意义和和应用，治用，治疗原原则二二伤寒的寒的发病机理及病理解剖病机理及病理解剖三三伤寒杆菌的生化特性，流行病学特征，寒杆菌的生化特性，流行病学特征，预防措施。防措施。四四各种副各种副伤寒的寒的临床表床表现、诊断、治断、治疗2 教学目教学目标.1659年，英国内科医生年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述
2、具有持首先描述具有持续发热、相相对缓脉、神脉、神经系系统中毒症状、脾中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和出血和肠穿孔等穿孔等临床特征的疾病，称之床特征的疾病，称之为typhoid fever，并将其从并将其从typhus中分离出来。中分离出来。1873 英国内科医生英国内科医生William Budd阐明了明了伤寒的寒的发病本病本质，认识到它的到它的传染性，基本病理染性，基本病理变化是小化是小肠淋巴淋巴组织的增生、坏死。的增生、坏死。3概述概述.伤寒沙寒沙门杆菌（杆菌（Salmonella typhi）所致的急性）所致的急性肠道道传染病染病全身全身单核核-吞
3、噬系吞噬系统增生性反增生性反应，回，回肠下段淋巴下段淋巴组织最明最明显临床特点床特点:持持续发热，相，相对缓脉，全身中毒症状和消化道症状，玫瑰疹，脉，全身中毒症状和消化道症状，玫瑰疹，肝脾肝脾肿大，白大，白细胞减少。胞减少。并并发症症:肠出血，出血，肠穿孔穿孔。4概述概述.病原学病原学 Etiology5.A群群 甲型副甲型副伤寒沙寒沙门菌菌 B群群 乙型副乙型副伤寒沙寒沙门菌、鼠菌、鼠伤寒沙寒沙门菌菌 C群群 丙型副丙型副伤寒沙寒沙门菌、猪霍乱沙菌、猪霍乱沙门菌菌 D群群 伤寒沙寒沙门菌、菌、肠炎沙炎沙门菌、都柏林沙菌、都柏林沙门菌、菌、鸡伤寒沙寒沙门菌菌 E群群 鸭沙沙门菌菌6对人人类有致
4、病性的常有致病性的常见沙沙门菌菌.7病原学病原学伤寒杆菌寒杆菌:肠道杆菌沙道杆菌沙门菌属菌属中的中的D D群群生物学特点：生物学特点：G-G-、无、无夹膜无芽膜无芽胞、有鞭毛，需氧胞、有鞭毛，需氧 及兼及兼性性厌氧菌，胆汁培养基更氧菌，胆汁培养基更佳。佳。理化特点：自然理化特点：自然环境生活力境生活力强，耐低温；耐低温；对热、干燥抵抗、干燥抵抗力弱；力弱；对一般消毒一般消毒剂敏感。敏感。致病原致病原:内毒素内毒素(endotoxin)(endotoxin)主要致病因素。主要致病因素。伤寒杆菌伤寒杆菌:肠道杆菌沙门菌属中的肠道杆菌沙门菌属中的D D群群生物学特点：生物学特点：G-G-、无夹膜无芽
5、胞、有鞭毛，需氧、无夹膜无芽胞、有鞭毛，需氧 及及兼性厌氧菌，胆汁培养基更佳。兼性厌氧菌，胆汁培养基更佳。理化特点：理化特点：自然环境生活力强，耐低温；对热、干自然环境生活力强，耐低温；对热、干燥抵抗力弱；对一般消毒剂敏感。燥抵抗力弱；对一般消毒剂敏感。致病原致病原:内毒素内毒素(endotoxin)(endotoxin)主要致病因素主要致病因素。.菌体抗原菌体抗原“O O”抗原（抗原性强，辅助诊断抗原（抗原性强，辅助诊断鞭毛抗原鞭毛抗原“H H”抗原（临床诊断）抗原（临床诊断）表面抗原表面抗原“ViVi”抗原（主要毒力因素，抗抗原（主要毒力因素，抗 原性弱。用于筛查带菌者）原性弱。用于筛查带
6、菌者）8伤寒杆菌的抗原寒杆菌的抗原.9生存能力生存能力伤寒杆菌在自然界中抵抗力寒杆菌在自然界中抵抗力很很强，耐低温，耐低温在在粪便中可便中可存活存活12月月在水面中可在水面中可存活存活23周周肉肉类、蛋、蛋类中可生存数中可生存数月月对阳光、阳光、热、干燥、及酸敏干燥、及酸敏感，阳光直射感，阳光直射数小数小时死亡，死亡，60水中水中10余余分分钟或煮沸可或煮沸可灭菌。菌。.流行病学流行病学 Epidemioligy10.传染源染源患者和患者和带菌者菌者慢性慢性带菌菌者是主要者是主要传染源染源（3月）月）传播途径播途径消化道消化道传播。播。污染水源染水源-爆爆发流流行行易感人群易感人群普遍易感，普
7、遍易感，儿童和青儿童和青壮年壮年为多，多，病后病后获持持久免疫力久免疫力发病季病季节常年常年发病，病，夏秋夏秋为多多11流行病学流行病学.12流行病学流行病学u世界各地均有本病世界各地均有本病发生，生，热带和和亚热带为多多u我国我国发病率病率4.08-10.45/10万，万，每年每年报告病例告病例5.1-12万例万例u发病与病与卫生、生、经济条件相关条件相关.发病机制与病理解剖病机制与病理解剖 Pathogenesis and PathologyPathogenesis and Pathology13.第一次菌血症：第一次菌血症：（潜伏期）（潜伏期）伤寒沙门菌经口伤寒沙门菌经口胃胃小肠繁殖小肠
8、繁殖侵入肠粘膜淋侵入肠粘膜淋巴管巴管肠淋巴组肠淋巴组织及肠系膜淋巴织及肠系膜淋巴结继续繁殖结继续繁殖胸胸导管进入血流。导管进入血流。第二次菌血症：第二次菌血症：（初期和极期）（初期和极期）伤寒沙门菌经血伤寒沙门菌经血流流肝脾、胆囊、肝脾、胆囊、骨髓继续大量繁骨髓继续大量繁殖殖再次入血再次入血释放内毒素释放内毒素临临床症状。床症状。缓解期缓解期第二次菌血症再第二次菌血症再次侵入肠淋巴组次侵入肠淋巴组织织加重已致敏加重已致敏肠淋巴组织的炎肠淋巴组织的炎症反应症反应肠出血、肠出血、肠穿孔。肠穿孔。恢复期恢复期机体免疫力增强机体免疫力增强细胞内细菌逐细胞内细菌逐渐被消灭渐被消灭病变病变愈合。愈合。14
9、发病机制病机制.胆囊胆囊-肠道道-排菌排菌皮皮肤肤-血血栓栓出出血血-玫瑰疹玫瑰疹肾-尿尿肝脾肝脾-肿大大骨髓骨髓 （极期）（极期）伤寒杆菌寒杆菌小小肠粘膜粘膜肠系膜淋巴系膜淋巴结 固有固有层淋巴淋巴结进入血液入血液再次再次进入血液入血液第一次菌血症第一次菌血症 潜伏期潜伏期第二次菌血症第二次菌血症 初期初期发病机制病机制 Pathogenesis 胆囊胆囊肝脾肝脾 繁殖繁殖骨髓骨髓.全身单核巨噬细胞系统的增生性反应。全身单核巨噬细胞系统的增生性反应。回肠末段集合淋巴结和孤立淋巴结。回肠末段集合淋巴结和孤立淋巴结。淋巴系统特点淋巴系统特点肠淋巴结肿大，充血。少见溃疡。肠淋巴结肿大，充血。少见溃
10、疡。特征性部位特征性部位肝脾肿大肝脾肿大儿童病理特点儿童病理特点淋巴结：淋巴窦内大量巨噬细胞；脾：红髓充血；肝：细胞肿胀、淋巴结：淋巴窦内大量巨噬细胞；脾：红髓充血；肝：细胞肿胀、变性、变性、坏死坏死肝脾特点肝脾特点镜下特点镜下特点16病理特点病理特点.肠道淋巴道淋巴组织增生增生肿胀呈呈钮扣扣样突起。特点：以巨噬突起。特点：以巨噬细胞浸胞浸润为主，主，无中性粒无中性粒细胞。胞。显微微镜：小：小肠溃疡底部及其周底部及其周围有大量巨噬有大量巨噬细胞浸胞浸润，内有，内有红细胞、淋巴胞、淋巴细胞、胞、伤寒杆菌和坏死寒杆菌和坏死组织碎屑，称碎屑，称为伤寒寒细胞。胞。伤寒小寒小结（伤寒肉芽寒肉芽肿）：）：
11、伤寒寒细胞聚集成胞聚集成团。第一周第一周肿大的淋巴大的淋巴结坏死。坏死。第二周第二周坏死坏死组织脱落形成脱落形成溃疡第三周第三周溃疡愈合愈合第四周第四周17病理特点病理特点.临床表床表现 Clinical Manifestations18.潜伏期潜伏期(The Incubation Period):723天天 一般一般为1014天天典型典型经过：初期初期 极期极期 缓解期解期 恢复期恢复期19 临床表床表现 .起病慢起病慢发热:阶梯形上升梯形上升,可高达可高达393940,40,发热前可有畏寒前可有畏寒,少有寒少有寒颤和大汗和大汗伴全身不适伴全身不适,纳差差,乏力乏力,咽痛咽痛,咳嗽咳嗽20临
12、床表床表现-初期（第一周）初期（第一周）.高高热,稽留稽留热为主，持主，持续10101414天天消化道：消化道：纳差差,腹腹胀,便秘便秘(少数有腹泻少数有腹泻),),可有右下腹可有右下腹压痛痛神神经系系统：淡漠表情：淡漠表情,反反应迟钝,听力下降听力下降,精神恍惚，重者有中毒性精神恍惚，重者有中毒性脑病病:谵妄妄,昏迷昏迷,病理反射；病理反射；循循环系系统：相：相对缓脉或重脉脉或重脉肝脾肝脾肿大大皮肤：玫瑰疹皮肤：玫瑰疹21临床表床表现-极期（第二、三周）极期（第二、三周）.体温逐体温逐渐下降下降,食欲好食欲好转腹腹胀逐逐渐消失消失脾脾脏缩小小但本期仍可出但本期仍可出现各种并各种并发症症22临
13、床表床表现-缓解期（第四周）解期（第四周）.体温、食欲复常，通常在体温、食欲复常，通常在1 1个月左右完全康复个月左右完全康复有并有并发症、原有慢性病、体弱者病程症、原有慢性病、体弱者病程较长.23临床表床表现-恢复期（第五周）恢复期（第五周）.24临床表床表现-玫瑰疹玫瑰疹压之褪色的淡之褪色的淡红色斑丘疹，直径色斑丘疹，直径约2-4mm，一般，一般在在10个以下，分个以下，分批出批出现，2-4天消天消退退.轻型轻型普通型普通型迁延型迁延型逍遥型逍遥型暴发型暴发型小儿伤寒小儿伤寒老年伤老年伤寒寒25临床床类型型.原因原因早期接受有效抗菌药早期接受有效抗菌药物者、曾经接物者、曾经接 受受伤寒菌苗
14、预防接种者、伤寒菌苗预防接种者、年幼儿童年幼儿童特点特点T 38oC左右，左右，12周可恢复。全身毒血周可恢复。全身毒血症状轻、病程短，易症状轻、病程短，易漏诊或误诊漏诊或误诊26临床床类型型-轻型型.原因原因有消化系统基础疾病有消化系统基础疾病者，机体免疫力低者，机体免疫力低特点特点 起病初期与普通型类起病初期与普通型类似，但热程长，病程似，但热程长，病程5 周以上，肝脾明显周以上，肝脾明显肿大。肿大。27临床床类型型-迁延型迁延型.逍遥型逍遥型起病初期症状不起病初期症状不明显，毒血症状轻明显，毒血症状轻，易漏诊，可肠出，易漏诊，可肠出血或肠穿孔。血或肠穿孔。暴发型暴发型起病急，毒血症起病急
15、，毒血症状严重。高热或体状严重。高热或体温不升，常并发中温不升，常并发中毒性脑病、中毒性毒性脑病、中毒性肝炎、心肌炎、肝炎、心肌炎、DIC、休克等。、休克等。普通型普通型典型临床经过者典型临床经过者28临床床类型型-其他其他类型型.小儿伤寒小儿伤寒症状多不典型，急性起病，症状多不典型，急性起病，驰张热为主，消化道症状驰张热为主，消化道症状和神经系统症状明显，常和神经系统症状明显，常见肝脾见肝脾 肿大、并发支气肿大、并发支气管炎或肺炎，少有相对缓管炎或肺炎，少有相对缓脉，肠出血、肠穿孔及脉，肠出血、肠穿孔及WBC 下降少见下降少见。老年伤寒老年伤寒症状不典型，发热不高，症状不典型，发热不高，易虚
16、脱，并发症多，神经易虚脱，并发症多，神经系统、心血管系统中毒症系统、心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和状重，易并发支气管炎和心功能不全，病程迁延，心功能不全，病程迁延，病死率高。病死率高。29临床床类型型-特殊特殊类型型.再燃再燃当传染病患者的临床症状和体征逐渐减当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状和体征再度出现的情形。血培养再症状和体征再度出现的情形。血培养再次阳性，可能与菌血症未完全
17、控制有关。次阳性，可能与菌血症未完全控制有关。症状加剧。症状加剧。复复发当患者进入恢复期后，已稳定退热一段当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。机体抵而使临床表现再度出现的情形。机体抵抗力低，细菌入血。血培养可再次阳性。抗力低，细菌入血。血培养可再次阳性。症状较轻，病程较短，并发症较少。症状较轻，病程较短，并发症较少。30临床表床表现-名名词解解释.一般特点一般特点为常见的严重为常见的严重并发症，多出并发症，多出现在病程第现在病程第2 23 3周，成人周，成人多见多见诱因诱因饮食不当、活饮食不当、活动过
18、多、腹泻、动过多、腹泻、治疗性灌肠、治疗性灌肠、排便用力过度排便用力过度等等 症状症状大便潜血大便潜血 大量血便大量血便 失血性休克。失血性休克。31并并发症症-肠出血出血.一般特点一般特点最严重的并发最严重的并发症。占症。占1%1%4%4%，常发生于病，常发生于病程的第程的第2 23 3周，周，成人多见。成人多见。好发部位好发部位回肠末端回肠末端症状症状右下腹突然疼右下腹突然疼痛，伴恶心、痛，伴恶心、呕吐，四肢冰呕吐，四肢冰冷、呼吸急促、冷、呼吸急促、脉搏细速，体脉搏细速，体温、血压下降温、血压下降等休克表现，等休克表现，继之腹胀，腹继之腹胀，腹膜刺激征，体膜刺激征，体温升高。温升高。检查肝
19、浊音界缩小肝浊音界缩小或消失，或消失，WBCWBC升高升高腹部平片腹部平片膈下游离气体膈下游离气体32并并发症症-肠穿孔穿孔.一般特点一般特点一般病程一般病程1-3周，第一周，第一周常周常见临床表床表现溶血性溶血性贫血血肾衰竭衰竭检查血小板减少血小板减少红细胞破碎胞破碎纤维蛋白降蛋白降解解产物增加物增加33并并发症症-溶血性尿毒溶血性尿毒综合征合征.中毒性肝炎中毒性肝炎多见，多见，常常见于病程第见于病程第1 13 3周，周，2 23 3周后恢周后恢复。症状：复。症状：肝大，压痛。肝大，压痛。化验：化验：ALTALT，BILBIL可升可升高。高。中毒性心肌炎中毒性心肌炎常见于病程常见于病程第第2
20、 23 3周，周，有严重毒血有严重毒血症者。症状：症者。症状：心率快而不心率快而不齐，心音低齐，心音低钝，钝，BPBP偏低偏低等，等，ECGECG改改变。变。支气管炎支气管炎病程早期，病程早期，多为继发感多为继发感染染支气管肺炎支气管肺炎病程极期或病程极期或后期，继发后期，继发感染感染其他其他中毒性脑病、中毒性脑病、急性胆囊、急性胆囊炎、血栓静炎、血栓静脉炎、脑膜脉炎、脑膜炎等。炎等。34并并发症症-其他其他.血常规血常规白细胞减少（白细胞减少（3 35 5）10109 9/L/L 中性粒中性粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少或消失细胞减少或消失（嗜酸性粒细胞计（嗜酸性粒细胞计数对诊断
21、、病情评数对诊断、病情评估有重要参考价值）估有重要参考价值）血小板计数一般正血小板计数一般正常或稍低常或稍低尿常规尿常规 轻度蛋白尿或少量轻度蛋白尿或少量管型管型粪便常规粪便常规 少许白细胞，少许白细胞，OBOB试试验阳性验阳性35实验室室检查-三大常三大常规.血培养血培养最常用的确诊依据最常用的确诊依据1 12 2周阳性率周阳性率80%80%90%90%第第3 3周周50%50%左右，第左右，第4 4周周不易检出不易检出再燃和复发时再度阳性再燃和复发时再度阳性骨髓培养骨髓培养已用抗菌药物已用抗菌药物,血培养血培养阴性者阴性者 ，阳性率高于，阳性率高于血培养，可达血培养，可达90%90%，持，
22、持续时间较长续时间较长36实验室室检查-伤寒沙寒沙门菌培养菌培养.粪便培养粪便培养第第3 34 4周阳性周阳性率高，率高，70%70%尿培养尿培养第第3 34 4周阳性周阳性率低，率低，25%25%十二指肠引流十二指肠引流胆汁培养胆汁培养带菌者的诊断带菌者的诊断与疗效评价很与疗效评价很少应用少应用玫瑰疹吸取物玫瑰疹吸取物培养培养不作常规不作常规37实验室室检查-伤寒沙寒沙门菌培养菌培养.原理：应用血清凝集反应检测患者血清中伤寒沙门菌菌体原理：应用血清凝集反应检测患者血清中伤寒沙门菌菌体“O O”抗原、鞭毛抗原、鞭毛“H H”抗原及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原抗原及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原“A
23、A”、“B B”、“C C”的相应抗体的相应抗体时间：第时间：第2 2周起出现阳性，第周起出现阳性，第3 3周阳性率大约周阳性率大约50%50%，第第4 45 5周升至周升至80%80%，维持数月。，维持数月。少数：抗体出现较迟或效价较低。少数：抗体出现较迟或效价较低。“O O”抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，高效价的抗原，高效价的“O O”抗体不能区别三个不同的病原菌感染，只能支持沙门氏菌抗体不能区别三个不同的病原菌感染，只能支持沙门氏菌感染，不能区分伤寒或副伤寒。可从特异性鞭毛抗体的效价的升高来区别。感染，不能区分伤寒或副伤寒。可从特异性鞭毛抗体的
24、效价的升高来区别。38实验室室检查-肥达氏反肥达氏反应.应用标准试剂，未经免疫者，应用标准试剂，未经免疫者，“O O”抗体的凝集效价抗体的凝集效价 1/801/80，“H H”抗体的凝集效价抗体的凝集效价 1/1601/160或者或者“O O”抗体的凝集效价有抗体的凝集效价有4 4倍倍以上升高，才有辅助诊断意义以上升高，才有辅助诊断意义“O O”抗体为抗体为IgMIgM型抗体，出现早，型抗体，出现早，H H抗体为抗体为IgGIgG抗体，出现晚，但持续时间长。抗体，出现晚，但持续时间长。抗体效价逐抗体效价逐渐上升，上升，4倍以上升高更有倍以上升高更有诊断价断价值10%的的伤寒患者学培养阳性，但寒
25、患者学培养阳性，但该试验却阴性却阴性某些疾病会引起某些疾病会引起该试验假阳性，如：假阳性，如：风湿病、湿病、结核病、核病、败血症、血症、UC等等Vi抗体的抗体的检测主要用于慢性主要用于慢性带菌者的菌者的调查，效价在，效价在1：32以上有意以上有意义39实验室室检查-肥达氏反肥达氏反应（结果判定）果判定）.诊断与断与鉴别诊断断 Diagnosis and Differential Diagnosis40.流行病学流行病学夏秋季，不洁饮食，当地流行情况，接触史及接种史。夏秋季，不洁饮食，当地流行情况，接触史及接种史。临床表现临床表现持续发热持续发热 1周，伴全身中毒症状，表情淡漠，食欲下降、腹胀；
26、胃肠症状，腹痛、周，伴全身中毒症状，表情淡漠，食欲下降、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大等。严重者并发肠出血和肠穿孔。腹泻或便秘；相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大等。严重者并发肠出血和肠穿孔。实验室实验室WBC减少，嗜酸细胞减少或消失，肥达试验减少，嗜酸细胞减少或消失，肥达试验(+)，血培养和骨髓培养阳性确诊，血培养和骨髓培养阳性确诊41诊断依据断依据.病毒性上呼吸道感病毒性上呼吸道感染染病程病程 2周，有周，有上呼吸道症状，上呼吸道症状，少有神经系统毒少有神经系统毒血症状及脾肿大，血症状及脾肿大，无玫瑰疹，肥达无玫瑰疹，肥达反应与血培养阴反应与血培养阴性性细菌性痢疾细菌
27、性痢疾发热、腹痛（左发热、腹痛（左下腹）、腹泻、下腹）、腹泻、里急后重、粘液里急后重、粘液脓血便，脓血便，WBC升升高，大便可培养高，大便可培养到痢疾杆菌。到痢疾杆菌。恶性疟疾恶性疟疾有持续性高热，有持续性高热，但体温波动大，但体温波动大，伴有寒战及出汗，伴有寒战及出汗，血片检查发现疟血片检查发现疟原虫原虫42鉴别诊断断.钩体病钩体病疫水接触史，发热，疫水接触史，发热，眼结合膜充血，全身眼结合膜充血，全身酸痛，腓肠肌疼痛与酸痛，腓肠肌疼痛与压痛明显，压痛明显，腹股沟腹股沟淋巴结肿大。化验：淋巴结肿大。化验：WBC 升高、升高、NC升高升高 、血清凝溶试验阳性，、血清凝溶试验阳性，钩端螺旋体分离
28、培养钩端螺旋体分离培养阳性确诊。阳性确诊。斑疹伤寒斑疹伤寒虱咬史，冬春季，寒虱咬史，冬春季，寒战、高热、脉快、结战、高热、脉快、结膜充血，膜充血，35天出皮天出皮疹。有神经系统症状。疹。有神经系统症状。外裴氏反应（外裴氏反应（+）。）。如为地方性斑疹伤寒如为地方性斑疹伤寒病情轻，病程短，且病情轻，病程短，且为鼠虱叮咬史。为鼠虱叮咬史。革兰氏阴性杆菌败血革兰氏阴性杆菌败血症症有原发感染灶，早期有原发感染灶，早期出现休克。血培养可出现休克。血培养可发现致病菌。发现致病菌。43鉴别诊断断.粟粒性结核病粟粒性结核病结核中毒症状，不规结核中毒症状，不规则发热，消耗性表现，则发热，消耗性表现，痰涂片及培养
29、可获结痰涂片及培养可获结核杆菌核杆菌恶性组织细胞病恶性组织细胞病高热、贫血，淋巴结高热、贫血，淋巴结脾肿大。骨髓细胞学脾肿大。骨髓细胞学检查可发现恶组细胞。检查可发现恶组细胞。44鉴别诊断断.治治 疗 Treatment45.消毒和隔离：消毒和隔离：胃胃肠道隔离，道隔离，排泄物彻底消毒。排泄物彻底消毒。休息：严格休息：严格卧床休息。注意卧床休息。注意卫生，保持大便通生，保持大便通畅。护理：护理：1.1.病情观察：观察病情观察：观察T T、P P、BPBP、腹部及大便性状、腹部及大便性状 ；2.2.预防继发感预防继发感染；染；3.3.重症：口腔、皮肤护理，勤翻身。重症：口腔、皮肤护理，勤翻身。饮
30、食：易消化、少纤维、多营养，循序渐进，切忌过急。饮食：易消化、少纤维、多营养，循序渐进，切忌过急。46一、一般治一、一般治疗.高高热：物理降温，不宜大量退：物理降温，不宜大量退热药。烦躁：躁：镇静静剂。便秘：低便秘：低压灌灌肠、开塞露。禁用泻、开塞露。禁用泻药。腹腹胀:少糖低脂少糖低脂饮食、肛管排气。食、肛管排气。禁用新斯的明。慎用激素。禁用新斯的明。慎用激素。严重毒血症状：酌情重毒血症状：酌情应用激素，可掩盖病情用激素，可掩盖病情47二、二、对症治症治疗.48二、二、对症治症治疗注意点注意点高高热者不宜者不宜药物降温，物降温，便秘者禁用泻便秘者禁用泻药，腹泻者忌用腹泻者忌用鸦片制片制剂，腹腹
31、胀者忌用新斯地明。者忌用新斯地明。.第三代第三代喹喏喏酮类药物：首物：首选用法：氧氟沙星用法：氧氟沙星 0.2 tid0.2 tid 环丙沙星丙沙星 0.5 bid0.5 bidtidtid 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 0.20.20.4 bid0.4 bidtidtid 诺氟沙星氟沙星0.20.20.4 tid0.4 tidqidqid疗程：程：3 35 5天天热退，体温正常后退，体温正常后继续服用，服用，疗程程1414天。天。注意注意:儿童、孕儿童、孕妇及哺乳期及哺乳期妇女慎用。女慎用。49三、三、抗菌治抗菌治疗.氯霉素：霉素：适适应症：症：对氯霉素敏感的非多重耐霉素敏感的非多重耐药伤寒沙寒
32、沙门菌所致的菌所致的伤寒散寒散发病例。病例。用法用法:成人成人 0.5g qid/0.750.5g qid/0.751g ivdrip bid(1g ivdrip bid(重型重型),),热退后减半，退后减半，疗程程10101414天天。注意事注意事项：血象：血象变化化；新生儿、孕；新生儿、孕妇和肝功和肝功能明能明显异常的患者忌用。异常的患者忌用。50三、三、抗菌治抗菌治疗.头孢菌素菌素类：效果良好，价格昂：效果良好，价格昂贵，不作一般首，不作一般首选；用于重症用于重症伤寒，孕寒，孕妇、小儿、哺乳期、小儿、哺乳期妇女及女及氯霉素耐霉素耐药菌所致菌所致伤寒的首寒的首选。种种类：第三代：第三代头孢
33、菌素，菌素，头孢三三嗪、头孢噻肟等。等。用量：成人：用量：成人：2 24g/d 4g/d 儿童儿童100mg/kg100mg/kg用法：静脉用法：静脉给药疗程：程：14d14d51三、三、抗菌治抗菌治疗.肠出血出血 1.1.绝对卧床休息，注意病情卧床休息，注意病情变化，化，严密密观察血察血压、脉搏、脉搏、神神态、大便出血量等；、大便出血量等；2.2.暂时禁食；禁食；3.3.对症症处理：理：烦躁不安躁不安时适当适当镇静；静；4.4.补充血容量，充血容量，维持水、持水、电解解质和酸碱平衡；和酸碱平衡；5.5.止血和止血和输血；血；6.6.内科治内科治疗无效，考无效，考虑手手术治治疗。52四、并四、
34、并发症治症治疗.肠穿孔：禁食，胃穿孔：禁食，胃肠减减压，维持水、持水、电解解质平衡，保平衡，保证热量供量供 应。加。加强抗菌，控制腹膜抗菌，控制腹膜 炎，及炎，及时手手术53四、并四、并发症治症治疗.中毒性心肌炎中毒性心肌炎:严格卧床休息格卧床休息 足量有效抗菌足量有效抗菌药物物 肾上腺皮上腺皮质激素激素 改善心肌改善心肌营养养合并心功能不全合并心功能不全:小量洋地黄制小量洋地黄制剂 利尿利尿剂54四、并四、并发症治症治疗.溶血尿毒溶血尿毒综合症合症:按急性溶血和急性按急性溶血和急性肾衰衰处理。足理。足量有效抗菌量有效抗菌药物控制原物控制原发感染；感染；肾上腺皮上腺皮质激素；激素；输血，碱化尿
35、液；抗凝治血，碱化尿液；抗凝治疗；必要；必要时血液透析。血液透析。55四、并四、并发症治症治疗.其他其他:肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DICDIC采取相采取相应的内科治的内科治疗措施措施进行治行治疗。56四、并四、并发症治症治疗.氧氟沙星氧氟沙星 0.2 bid *60.2 bid *6周周环丙沙星丙沙星 0.5 bid *60.5 bid *6周周氨氨苄西林西林(或阿莫西林或阿莫西林)+)+丙磺舒丙磺舒联合治合治疗 氨氨苄西林西林 4 46g/6g/次，次，ivdrip qd ivdrip qd 阿莫西林阿莫西林 0.5 qid0.5 qid 丙磺舒丙磺舒 0.5 q
36、id0.5 qid，连用用4 46 6周周合并胆道炎症、胆石症者，手合并胆道炎症、胆石症者，手术治治疗57五、五、带菌者的治菌者的治疗.预 防防 Prevention58.1.早早诊断、早隔离、断、早隔离、彻底治底治疗；2.观察密切接触者；察密切接触者；3.定期定期检查餐餐饮工作者。工作者。59（一）（一）控制控制传染源染源.伤寒患者伤寒患者及早隔离、治及早隔离、治疗体温正常后疗体温正常后1515天，或每隔天，或每隔5 5天作粪便培天作粪便培养养1 1次，连续次，连续2 2次阴性解除隔次阴性解除隔离；患者一切离；患者一切用品均消毒处用品均消毒处理。理。饮食业从业人饮食业从业人员员定期检查，及定
37、期检查，及时发现，带菌时发现，带菌者调离。者调离。慢性带菌者慢性带菌者 治疗监督、管治疗监督、管理理带菌者检出带菌者检出饮食行业血清饮食行业血清ViVi抗体超过抗体超过1 1：2020即可拟诊，即可拟诊，大小便培养阳大小便培养阳性可确诊。性可确诊。接触者接触者医学观察医学观察1515天，天，可疑者及时隔可疑者及时隔离，如有发热离，如有发热立即隔离。立即隔离。60（一）（一）控制控制传染源染源.最重要：三管一最重要：三管一灭（饮水、食物、水、食物、粪便）便）预防关防关键、卫生宣教、生宣教、卫生管理、生管理、消消灭苍蝇。养成良好养成良好卫生生习惯。61（二）切断（二）切断传播途径播途径.提高人群免
38、疫力，提高人群免疫力，预防接种（不良反防接种（不良反应大，大，实际少用），少用），Ty 21 a 伤寒寒变异株口服活菌苗等。异株口服活菌苗等。62（三）保（三）保护易感人群易感人群 .副副伤寒寒 Paratyphoid Fever63.副副伤寒杆菌甲、乙、丙三种引起寒杆菌甲、乙、丙三种引起流行病学、流行病学、发病机制、病理病机制、病理变化、化、临床表床表现、治、治疗及及预防均与防均与伤寒相似，但亦有不同。寒相似，但亦有不同。64病原菌病原菌.Source of infection 病人和病人和带菌者菌者Route of transmission 消化道消化道传播播Susceptible pop
39、ulation Paratyphoid 甲甲 成人多成人多见 Paratyphoid 乙乙 儿童多儿童多见65流行病学流行病学.潜伏期一般潜伏期一般8 10天（天（2 15天）天）Paratyphoid A和和Paratyphoid B 1.急性胃急性胃肠炎症状：病期多有腹痛、腹泻、呕炎症状：病期多有腹痛、腹泻、呕 吐等症状。吐等症状。2.发热 ：23天后天后发热，驰张热型多型多见，热程短。程短。3.皮疹：玫瑰疹早、多、大、色深。皮疹：玫瑰疹早、多、大、色深。4.中毒症状中毒症状轻，胃，胃肠道症状重，道症状重，肠道病道病变较轻,故故肠出血出血和和肠穿孔少穿孔少见。5.病死率低，病死率低，Par
40、atyphoi A 易复易复发。66临床表床表现.急性起病，急性起病，热型不型不规则，热程多程多1 3周周 有有败血症型血症型 可可发展展为脓毒毒败血症血症 可并可并发（1）肺部感染）肺部感染 （2）骨和关）骨和关节化化脓形性病形性病变 （3）少数有化）少数有化脓性性脑膜炎、心膜炎、心 内膜炎、内膜炎、中毒性中毒性脑病等。病等。伤寒型寒型 胃胃肠炎型炎型67临床表床表现-Paratyphoid C.与与伤寒相同；有化寒相同；有化脓性病灶者，足量有性病灶者，足量有效抗生素效抗生素+手手术治治疗。68治治疗.69副副伤寒沙寒沙门菌菌伤寒沙寒沙门菌菌培养（血、髓、培养（血、髓、粪、尿）、尿）“O”“
41、AH”“BH”“O”“AH”“BH”抗体抗体“0”“0”和和“H”“H”抗体抗体肥达反肥达反应病程病程6 6天天病程病程7 7天天皮疹皮疹全身中毒症状全身中毒症状较轻，热程短，程短，平均平均2 23 3周周全身中毒症状重，自全身中毒症状重，自然病程然病程4 45 5周周中毒症状中毒症状重：呕吐、腹痛、腹泻多重：呕吐、腹痛、腹泻多见和和显著著轻：食欲减退、腹：食欲减退、腹胀、便秘等便秘等消化道症状消化道症状急起急起较多多大多大多缓起起起病起病较短，短，8-10d8-10d较长，7 723d23d潜伏期潜伏期副副伤寒寒伤寒寒伤寒与副寒与副伤寒寒鉴别要点：要点：.1、伤寒与副寒与副伤寒的寒的诊断依据是什么断依据是什么2、伤寒最常寒最常见及最及最严重的并重的并发症是什么症是什么3、伤寒的寒的临床表床表现4、何、何为复复发与再燃与再燃5、肥达氏反、肥达氏反应的意的意义及及应用用70思考思考题.