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1、第四章卫生组织体系万建成卫生组织体系概述一、卫生组织体系的概念：n组织：指为实现目标，按一定结构形式、规则和程序所形成的权责角色结构。n 健康组织：指在一定区域内，根据人群的健康需求、通过区域卫生规划、以保护和增进人群健康为目标的各种不同的组织群。卫生组织体系概述二、卫生组织体系的构成：n卫生行政组织n卫生服务组织n第三方组织卫生行政组织体系一、我国行政组织体系：中央省市县乡二、政府职能与卫生行政组织设置：卫生行政组织体系三、我国卫生行政组织体系设置：n卫生部n省、直辖市、自治区卫生厅（局）n地区、省辖市、自治州、盟卫生局n县、县级市、区、旗卫生局四、卫生监督组织：卫生防疫站卫生监督局（所）（
2、目前介于行政与服务之间过渡状态）卫生行政组织体系五、其他健康相关的行政组织：n中医药管理局n食品药品监督管理局n爱国卫生运动委员会n人口与计划生育委员会n人力资源与社会保障部卫生服务组织体系一、卫生服务组织体系设置：n医疗机构n疾病预防控制机构n妇幼保健机构n健康教育机构n卫生信息机构卫生服务组织体系二、我国城乡卫生服务体系的特点：n城市卫生服务体系综合性医院妇幼保健院疾控中心健康教育所信息统计中心市级社区卫生服务机构基层卫生服务组织体系n农村卫生服务体系县医院县妇幼保健院县疾病预防控制中心县级乡镇卫生院村卫生室乡级村级业务指导业务指导双向转诊双向转诊卫生服务组织体系三、其他健康相关服务组织体
3、系：n医学教育机构2000年教育管理体制改革之后，高等医药院校划归教育部门管理。n医学研究机构独立科研机构附属科研机构第三方组织一、概念：第三方组织即非政府组织，是独立于政府和服务组织之外的一类组织。特点：组织性、非政府性、非营利性、自治性、志愿性（莱斯特萨拉蒙）没有政府赋予的行政权力，工作方式和运作机制不受政府部门严格限制。我国几乎不存在完全符合标准的非政府组织。第三方组织二、卫生第三方组织：1、学会（科技学术性团体）：n中华医学会n中华预防医学会2、协会（产业性经济团体）：n中国医院协会n中国医师协会国际卫生组织体系一、各国卫生组织体系概况：（一）英国（政府导向型）1、行政组织n卫生部：制
4、定卫生政策n大区办公室：管理地区卫生局、医院联合体n地区卫生局：评估居民需求，购买卫生服务n社区卫生委员会：维护病人与社区利益英国卫生组织体系概况2、服务组织n服务机构实行分级制，呈金字塔形；n全科诊所是一级卫生保健服务的主体，政府为社区居民购买服务，实行GP首诊和双向转诊；n三级医疗机构（专科医院）不负责一般诊疗；美国卫生组织体系概况（二）美国（市场导向型）1、行政组织n卫生和人类服务部：制定政策、分配资源、协调卫生相关机构关系n州公共卫生局：管理疾病预防控制在内的公共卫生事务n地方卫生局：负责地方临床、预防美国卫生组织体系概况2、服务组织n公立医院不到三分之一，私立医院占绝大部分；n非营利
5、性医院占大多数；n预约式就诊，三级诊疗德国卫生组织体系概况（三）德国（社会导向型）1、行政组织n联邦：多部门管理n州：设卫生部（有独立立法权）n基层：行政卫生处德国卫生组织体系概况2、服务组织n公共卫生体系：联邦州县三级n医疗服务体系：包括开业医生、医院、康复机构、护理机构四类；n医院有公立医院、非营利医院、私营医院三种形式；n公立医院占主导，其次是非营利医院国际卫生组织1、世界卫生组织（WHO）宗旨：使全世界人民获得尽可能高水平的健康2、国际红十字会与红新月联合会使命：落实国际人道法规则3、联合国儿童基金致力于挽救儿童生命、保护儿童权利、改善儿童生活卫生组织体系的变革一、目前我国卫生组织中存
6、在的问题1、组织体系布局不合理导致服务可及性差:n在层次布局上，向高端服务（大医院）集中；n在地域布局上，向高购买力地区（城市）集中；目前我国卫生组织中存在的问题2、组织体系中的条件分割导致管理困难：n卫生管理职能分散；n医疗服务体系与公共卫生体系割裂；n各卫生服务组织之间的条块分割；目前我国卫生组织中存在的问题3、市场机制对多元组织结构的影响；n人们多层次、多样化的医疗保健需求；n医疗机构的合作与竞争，公益性与逐利倾向；n市场经济下对公共卫生监督职能的要求；目前我国卫生组织中存在的问题4、政府职能的缺位与不统一导致组织功能的不确定；n机构重叠，职能交叉（统一和协调性原则）n政府组织结构和人员
7、结构不合理（适应环境原则）n中央与地方政府职责不清（统一和平衡原则）n政府机构庞大，运行不协调、不灵活（效率原则）n法制不健全（法制原则）卫生组织体系的变革二、组织变革应遵循的原则1、明确政府职能，落实政府责任；n建立基本卫生保健制度n卫生资源区别投入：公共卫生（免费）基本医疗服务（政府投入为主，按成本收费）非基本医疗服务（市场）卫生组织体系的变革2、建设四项基本卫生制度，增加卫生服务的可及性：n覆盖城乡居民的基本卫生保健制度n覆盖城乡居民的不同形式的医疗保险制度n国家基本药物制度n科学规范的公益性医院管理制度卫生组织体系的变革3、健全城乡医疗卫生服务体系，合理利用卫生资源：n加强公共卫生体系
8、建设；n大力发展城市社区卫生服务；n健全农村三级医疗卫生服务网络；n整合城乡医疗卫生资源；卫生组织体系的变革n4、鼓励社会力量参与卫生领域：n民办医院不一定都是营利性医院；n政府可通过购买服务扩大医疗服务范围，提高服务质量；卫生组织体系的变革三、我国卫生组织变革的做法1、卫生行政组织变革：移交部分职能：药政、药监食品药品监督管理局国境卫生检疫、进口食品口岸卫生监督检验出入境检验检疫局城镇职工医疗保险人力资源与社会保障部门医学人才培养教育部门卫生组织体系的变革委托部分职能：辅助性、技术性、服务性工作事业单位和社会团体（如卫生部人才服务中心、卫生统计信息中心、国外贷款办公室等）强化对卫生工作的宏观
9、管理和业务指导：集中在提供公共产品、投资公共设施、调节资源分配、制定卫生政策等宏观管理上；从计划、行政手段转向经济、法律手段为主分化、建立新的卫生监督体系：卫生组织体系的变革2、卫生服务组织变革：建立城市两级医疗服务提供体系：加强社区卫生中心（站）建设整合疾病预防控制体系：中央：疾病预防控制局地方：合并赋予群众性卫生组织越来越多的权力：中华医学会（医疗事故鉴定）卫生组织体系的变革实行卫生全行业管理：原各行业、企业的医院转为卫生部门管理探索卫生服务组织的内部管理：如转变公立医院的运行机构、实行人事制度和分配制度改革、实行院长目标责任制、实行成本核算等。卫生组织体系的变革四、未来我国卫生组织变革趋
10、势：n建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制n构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系中国卫生系统改革与发展的蓝图框架中国卫生系统改革与发展的蓝图框架农村筹农村筹资支付资支付医疗服务医疗服务体系体系宏观组织宏观组织体系体系基本药物基本药物政策政策公共公共财政财政基本卫生基本卫生人力政策人力政策普及基本卫生服务普及基本卫生服务增进健康增进健康风险保护风险保护 最终目标最终目标策略和措施策略和措施公平、可及、质量、效率公平、可及、质量、效率卫生服务制度卫生服务制度基本药物制度基本药物制度医疗保险制度医疗保险制度中间指标中间指标 公众满意公众满意中国中国卫生系统改革与发展的蓝图框架卫生系统改革与发展的蓝
11、图框架n一个目标：普及基本的卫生服务一个目标：普及基本的卫生服务n三个制度：医疗保险制度三个制度：医疗保险制度 卫生服务制度卫生服务制度 基本药品制度基本药品制度n六个策略：公共财政六个策略：公共财政 农村筹资和支付农村筹资和支付 宏观组织体系宏观组织体系 医疗服务体系医疗服务体系 基本药物政策基本药物政策 基本卫生人力政策基本卫生人力政策 1-3-6 卫生系统改革与发展的最终目标卫生系统改革与发展的最终目标风险保护风险保护卫生筹资卫生筹资支付制度支付制度宏观组织宏观组织立法规制立法规制行为行为 公平、可及性公平、可及性 质量、效率质量、效率 成成 本本 健康状况健康状况 公众的满意度公众的满
12、意度最终目标最终目标中间结果中间结果 控制阀门控制阀门(World Bank:Flagship Course on Health Sector Reform&Sustainable Financing)看病贵看病贵看病难看病难转变卫生改革的思路转变卫生改革的思路n从从“凭经验改革凭经验改革”转变为转变为“循证决策循证决策”n从从“解决问题解决问题”转变为转变为“目标导向型目标导向型”n从从“单部门改革单部门改革”转变为采用转变为采用“多部门方多部门方法法”国际经验国际经验n没有一个国家的居民对他们的医疗服务制度感到特别满意。Donelan等人(1999)就以下问题对五个国家的居民进行了调查：n
13、“On the whole,the health system works pretty well,and only minor changes are necessary to make it work better”n结果同意上述说法的比例(%):nUS:17nCanada:20nUK:25nAustralia:19nNew Zealand:9n从这项调查显示：医疗服务对每个社会而言都是一个难题。但问题是为什么有那么多人对医疗服务体系不满意？nCutler根据近50年的经验，将国际医疗服务体制改革的发展趋势归纳为个阶段：n第一阶段（约1980年以前）：n强调达到”universal cov
14、erage and equal access”n第二阶段（约1980年代中期前后）：n强调”controls,rationing and expenditure caps”n第三阶段（约1990年代以后）：n强调”incentives and competition”nCutler的分析指出：不同时期每个国家医疗服务体制改革所强调重点的差异，即反映了各国在追求公平与效率的多元目标时，所面临的冲突与取舍的过程。第一阶段n在这一时期，这些国家的政府除了完成”universal coverage”之外，也特别强调”to ensure that the poor has the same access
15、 to medical care as the rich”.n在这一个时期，”Medical care was perceived as a right,not a good.”n上述价值观促使这些各国政府所设计的医疗服务制度具有下列两项特色：nCovered benefits were very generous.nLow(or even no)cost-sharing on both demand and supply side.n但是在这一时期所呈现的医疗费用支出快速成长，显然已超过各国能够负担(afford)的程度。nOECD各国医疗支出占GDP的平均比重，在这一时期几乎增加一倍：从1
16、960年的3.8%，增加到1980年的7.2%。第二阶段n医疗费用的快速增长，促使这些国家的政策逐渐从”generosity of coverage”转向”containing the cost of care”。n在这一时期，政府的政策重点，除了强调”access to medical care”之外，也开始强调费用控制(cost containment)。n控制目标的策略：n供需双方控制，如减少支付项目，增加部份负担或控制医师行为减少服务的提供。n规制，如限制新技术的盲目扩张，设定支出上限。n在这一时期，各国几乎都一致地选择用“规制”的方式，做为费用控制的策略。n第二阶段改革的结果显示，使
17、得在1980年代末期，很多人相信解决世界各国健保的问题似乎已有了答案：透过各项管制的限制，可以降低费用的成长，但又能维持高质量的医疗服务。n这种信念也促使美国克林顿政府的健保改革法案加入总额预算制度。n但最近十年来，对规制模式的支持热潮已逐渐消失，原因有三：nLimited supply and unlimited demandnInefficiencynOne-time savings and long-run cost growth第三阶段n医疗费用控制政策的长期效果不明显与医疗服务体制所存在的缺陷效率问题，促使OECD各国在1990年代开始，又兴起了一股医疗服务体制改革的风潮。n起改革的
18、重点是避免重蹈过度依赖规制（配给或控制）的覆辙，而是以更多元的方式来限制医疗费用支出。n具体措施是在医疗服务体系中加入“激励”与“竞争”的要素，称为以激励为基础的改革(incentive-based reforms)。n增加共付比例(incentives at the patient level)；n引入多元保险人之间的竞争(incentives at the insurer level)；n提供与需求分离，卫生服务购买模式(incentives within the provider community)。n以竞争为导向的医疗服务体制不利于患者，因为支付水平可能低于提供医疗服务的成本；n政府对公平性的承诺也是改革的障碍，许多人仍视医疗服务是一种权利，而不是一种商品。以激励机制来配置医疗资源的措施有违背社会保障的风险。n基于以上原因，以激励或竞争为基础的改革仍只停留在试验性的阶段，是否扩大以激励为基础的改革，正是许多国家当前面临的问题。