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1、 三叉神经痛三叉神经痛 第一页，共二十四页。目的和要求目的和要求掌握三叉神经痛的临床表现、诊断和治疗掌握三叉神经痛的临床表现、诊断和治疗了解病因、病理和鉴别诊断了解病因、病理和鉴别诊断重点是临床表现重点是临床表现难点是原发性与继发性三叉神经痛的鉴别难点是原发性与继发性三叉神经痛的鉴别第二页，共二十四页。解剖解剖是混合神经，由粗大的感觉根和细小的运动根组成是混合神经，由粗大的感觉根和细小的运动根组成三叉神经感觉纤维由眼支、上颌支和下颌支组成。分别由眶三叉神经感觉纤维由眼支、上颌支和下颌支组成。分别由眶上裂、圆孔、卵圆孔出颅，上裂、圆孔、卵圆孔出颅，支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、支配眼裂以上、眼裂
2、和口裂之间、口裂以下的面部感觉口裂以下的面部感觉三叉神经运动纤维由桥脑中部的运动核发出，走行与下颌支相同。三叉神经运动纤维由桥脑中部的运动核发出，走行与下颌支相同。支支配咀嚼肌运动配咀嚼肌运动第三页，共二十四页。第四页，共二十四页。第五页，共二十四页。定义定义三叉神经痛是面颊部三叉神经分布区内突发的、短暂的、反三叉神经痛是面颊部三叉神经分布区内突发的、短暂的、反复发作的剧痛复发作的剧痛分原发性和继发性三叉神经痛。以原发性居多分原发性和继发性三叉神经痛。以原发性居多第六页，共二十四页。病因病因中枢学说中枢学说：由于三叉神经痛突发突止、无预兆、时间短、间歇期完全由于三叉神经痛突发突止、无预兆、时间
3、短、间歇期完全正常、服用抗癫痫药物有效，故有人认为正常、服用抗癫痫药物有效，故有人认为TN是一种感觉性癫痫，是一种感觉性癫痫，病变在中枢病变在中枢周围学说周围学说：认为病变在三叉神经的外周，包括后根、半月神经节及周围分支。认为病变在三叉神经的外周，包括后根、半月神经节及周围分支。病因有病毒感染、压迫等病因有病毒感染、压迫等第七页，共二十四页。病因病因机械性压迫或牵拉三叉神经根，主要是临近的血管压迫三叉神机械性压迫或牵拉三叉神经根，主要是临近的血管压迫三叉神经根经根(80%是小脑上动脉是小脑上动脉)动脉硬化引起三叉神经的供血缺乏动脉硬化引起三叉神经的供血缺乏多数资料说明血管压迫三叉神经根是原发性
4、三叉神经痛的多数资料说明血管压迫三叉神经根是原发性三叉神经痛的主要病因主要病因第八页，共二十四页。第九页，共二十四页。机理机理血血管管对对神神经经根根的的压压迫迫，使使神神经经纤纤维维挤挤压压在在一一起起；动动脉脉硬硬化化导导致致神神经经缺缺血血、髓髓鞘鞘营营养养障障碍碍，于于是是半半月月神神经经节节及及三三叉叉神神经经根根发生脱髓鞘改变发生脱髓鞘改变脱脱髓髓鞘鞘的的轴轴突突与与邻邻近近无无髓髓鞘鞘纤纤维维之之间间发发生生“短短路路，轻轻微微的的触触觉觉刺刺激激即即可可形形成成一一系系列列的的冲冲动动传传入入中中枢枢，而而中中枢枢的的传传出出冲冲动动也也可可通通过过“短路再次成为传入冲动。从而
5、引起剧烈的疼痛发作短路再次成为传入冲动。从而引起剧烈的疼痛发作第十页，共二十四页。流行病学流行病学中、老年人多见中、老年人多见，40岁以上者占岁以上者占7080%女性多女性多，约为男性的，约为男性的2-3倍倍多为单侧多为单侧第二、三支最常受累第二、三支最常受累第十一页，共二十四页。临床表现临床表现起病形式起病形式：突发突止，无先兆：突发突止，无先兆疼痛性质疼痛性质：电击样、刀割样、撕裂样剧痛：电击样、刀割样、撕裂样剧痛持续时间持续时间：数秒钟或：数秒钟或1-2分钟，间歇期正常分钟，间歇期正常疼痛部位疼痛部位：面颊、上下颌、舌部最明显：面颊、上下颌、舌部最明显发作周期发作周期：病程越长，缓解期越
6、短：病程越长，缓解期越短第十二页，共二十四页。临床表现临床表现扳机点扳机点triggerzone:病侧三叉神经分布区某处特别敏感，如嘴唇、病侧三叉神经分布区某处特别敏感，如嘴唇、口角、鼻翼、面颊、牙齿、舌等，轻微刺激即可引起口角、鼻翼、面颊、牙齿、舌等，轻微刺激即可引起疼痛发作。这些敏感区称为疼痛发作。这些敏感区称为“扳机点扳机点洗脸、洗脸、刷牙易诱发上颌支疼痛发作刷牙易诱发上颌支疼痛发作说话、咀嚼、打呵欠易诱发下颌支疼痛发作说话、咀嚼、打呵欠易诱发下颌支疼痛发作第十三页，共二十四页。临床表现临床表现痛性抽搐痛性抽搐tic douloureux：严重的三叉神经痛发作时，面部肌肉反射性抽搐，口角
7、严重的三叉神经痛发作时，面部肌肉反射性抽搐，口角被牵向患侧，伴面部发红、皮温升高、结膜充血和流泪现象被牵向患侧，伴面部发红、皮温升高、结膜充血和流泪现象第十四页，共二十四页。诊断诊断中老年患者中老年患者三叉神经三叉神经、支分布区突发、短暂、反复发作的剧痛支分布区突发、短暂、反复发作的剧痛有扳机点有扳机点间歇期正常间歇期正常无三叉神经损害的阳性体征无三叉神经损害的阳性体征第十五页，共二十四页。鉴别诊断鉴别诊断继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛：表现为表现为面部持续性疼痛和感觉减退面部持续性疼痛和感觉减退合并其它脑神经受损合并其它脑神经受损由多发性硬化、颅底肿瘤和延髓空洞症等引起由多发性硬化、颅底肿
8、瘤和延髓空洞症等引起CT和和MRI可鉴别可鉴别第十六页，共二十四页。鉴别诊断鉴别诊断牙痛牙痛：常为持续性钝痛，局限于牙龈，可因进食冷、热食物加剧。常为持续性钝痛，局限于牙龈，可因进食冷、热食物加剧。X线检查有助于鉴别线检查有助于鉴别鼻窦炎鼻窦炎：鼻窦部持续性钝痛，可有局部压痛、发热、流脓涕、血鼻窦部持续性钝痛，可有局部压痛、发热、流脓涕、血白细胞升高等炎症表现。鼻腔检查有助于鉴别白细胞升高等炎症表现。鼻腔检查有助于鉴别第十七页，共二十四页。治疗治疗药物治疗药物治疗封闭治疗封闭治疗射频电凝治疗射频电凝治疗微血管减压术微血管减压术三叉神经感觉根切断术三叉神经感觉根切断术第十八页，共二十四页。药物治
9、疗药物治疗原发性三叉神经痛首选药物治疗原发性三叉神经痛首选药物治疗药物首选卡马西平药物首选卡马西平carbamazepine 用法用法：起始剂量：起始剂量0.1g，3次/d。以后每天增加。以后每天增加0.1g，直到疼痛，直到疼痛控制，最大剂量控制，最大剂量g/d。然后逐渐减量，找出最小维持量，一般。然后逐渐减量，找出最小维持量，一般0.6-0.8 g/d。有效率约。有效率约70%。注意药物副作用。注意药物副作用其它药物其它药物：苯妥英钠、氯硝安定、：苯妥英钠、氯硝安定、维生素维生素B12、七叶莲等、七叶莲等第十九页，共二十四页。封闭治疗封闭治疗三叉神经封闭是注射药物于神经分支或半月三叉神经封闭
10、是注射药物于神经分支或半月神经节，使之发生变性。封闭后面部感觉缺失，神经节，使之发生变性。封闭后面部感觉缺失，从而获得止痛效果。药物有甘油、无水酒精等从而获得止痛效果。药物有甘油、无水酒精等周围支封闭：操作简便平安，疗效维持时间周围支封闭：操作简便平安，疗效维持时间短，复发率高短，复发率高半月神经节封闭：操作困难，止痛效果较为半月神经节封闭：操作困难，止痛效果较为持久，但常有失败或产生角膜炎和其它脑神经持久，但常有失败或产生角膜炎和其它脑神经麻痹的危险麻痹的危险第二十页，共二十四页。射频电凝术射频电凝术利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，选择性地破坏利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，选择性地
11、破坏半月神经节内传导痛温觉的无髓鞘细纤维，保存对热力抵抗半月神经节内传导痛温觉的无髓鞘细纤维，保存对热力抵抗力较大的传导触觉的有髓鞘粗纤维力较大的传导触觉的有髓鞘粗纤维1972年年Sweet和和Nugent首先应用。疗效约首先应用。疗效约90。约。约20患者可出现面部感觉异常、角膜炎、咀嚼无力、复视等并患者可出现面部感觉异常、角膜炎、咀嚼无力、复视等并发症发症第二十一页，共二十四页。微血管减压术微血管减压术Jannetta认为三叉神经痛是由于三叉神经根部存在认为三叉神经痛是由于三叉神经根部存在血管压迫所致，于血管压迫所致，于1966年开始行三叉神经微血管减压术年开始行三叉神经微血管减压术MVD
12、，获得良好的疗效。近年来认为不仅是动脉，获得良好的疗效。近年来认为不仅是动脉，静脉也可引起搏动性和跨过性压迫和神经扭曲静脉也可引起搏动性和跨过性压迫和神经扭曲目前目前MVD已确定为三叉神经痛的正规治疗。疗效约已确定为三叉神经痛的正规治疗。疗效约80-95%，复发率，复发率5%以下。并发症有听力下降、眼动神经麻痹、气栓等以下。并发症有听力下降、眼动神经麻痹、气栓等第二十二页，共二十四页。微血管减压术微血管减压术左图：左图：MRI的三叉神经扫描的三叉神经扫描右图：局部放大，白色双向箭头所指为三叉神经走行，黑色箭右图：局部放大，白色双向箭头所指为三叉神经走行，黑色箭头所指为附于三叉神经的血管。手术将二者别离并垫以专用棉头所指为附于三叉神经的血管。手术将二者别离并垫以专用棉片，术后疼痛即止片，术后疼痛即止第二十三页，共二十四页。内容总结三叉神经痛。三叉神经感觉纤维由眼支、上颌支和下颌支组成。三叉神经运动纤维由桥脑中部的运动核发出，走行与下颌支相同。常为持续性钝痛，局限于牙龈，可因进食冷、热食物加剧。然后逐渐减量，找出最小维持量，一般0.6-0.8 g/d。周围支封闭：操作简便平安，疗效维持时间短，复发率高。半月神经节封闭：操作困难，止痛效果较为持久，但常有失败或产生角膜炎和其它脑神经麻痹的危险。手术将二者别离并垫以专用棉片，术后疼痛即止第二十四页，共二十四页。