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1、职业健康检查委托项目NO.委托单位填写委托单 位名称单位 负责人委托单 位地址传真联系 部门联系 人联系 电话生产环境 中可能存 在的职业 危害因素1、粉尘： 口无机粉尘口有机粉尘2、毒物：口铅及其化合物口汞及其化合物口硅及其化合物有机磷口苯 口甲苯、二甲苯 口汽油3、物理因素：口噪声口高温4、其他：体检 类别口岗前口岗中口离岗口应急口离岗后医学随访计划体检 人数本单位填写体检项目口内科常规检查口皮肤科 口眼科 神经科 口口腔科口血常规 尿常规口肝功能口乙肝表面抗原口乙肝两对半 口心电图 肝脾B超口胸部X射线摄片口胸部X线透视 口肺功能口全血胆碱酯酶活性测定 口纯音听阈测试口耳鼻喉科 其他特殊
2、检测 项目尿铅口尿汞口尿碎血铅其他其他 要求我方保证提供的信息资料真实可靠并承担相应责任，协助组织体检，并及时 支付健康检查费用。委托方授权代表（应有单位委托证明）签名：年 月 日体检日期年 月 日体检地点体检结果 交付日期年月日检查总费用元付款方式口现金 口现金支票 口转帐支票付款时间年月日本院保证体检的公正性，对检查结果负责，并对委托单位所提供的信息和技术资料保密。合同评审员：年 月 日说明：1、本协议书一式二联，第一联本院体检科存档，第二联交委托单位。2、除非另有约定，费用未付清，本院有权拒发体检报告；遇灾害或其他不可抗力，本院有权推迟执 行或取消合同。3、查询电话：（0760） 89998799, 22611576-80265 传真：（0760）