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1、职业健康检查委托书 委 托 方（甲方） 受 理 方（乙方） 签 订 地 点 ： 签 订 日 期 ： 】委托单位基本情况委托单位名称传 真委托单位地址经济类型（企业规模）委托单位编码行 业单位负责人职工总人数联系部门（人） 生产总人数联系电话接触有毒有害作业人数委 托 单 位 填 写生产环境中可能存在的职业危害因素1、粉尘作业： 接触人数 人 2、物理因素：噪声 接触人数 人 手传振动 接触人数 人 高温 接触人数 人 3、 其它： 接触人数 人 体检类别岗前 在岗 离岗 应急体检项目同意体检项目由 同煤集团职业病防治院 机构负责检查。委托方保证提供的信息资料真实可靠并承担相应责任，协助组织体检
2、，并在体检结束后15日内支付检查费用。委托方 签名（盖章）： 年 月 日受理 单 位 填 写受理方单位名称大同煤矿集团职业病防治院受理方单位地址大同市矿区迎新街职业卫生技术服务资格证书编号晋卫职健检字【2009】第105号体检日期体检人数体检费用体检地点日体检量费用合计受理方保证体检的公正性，对检查结果负责，并对委托单位所提供的信息和技术资料保密。 受理方 （盖章） 年 月 日（本委托书一式贰份，委托方、受理方各执一份）双方责任与义务：1、甲方须提供作业人员职业史、既往史，按照职业病危害因素申报内容填写作业人员所接触有毒有害因素种类和名称、防护措施、接触年限等，尽可能提供既往检查资料、工作场所
3、有毒有害因素检测结果报告。甲方保证所提供相关资料的真实性并加盖单位公章。2、甲方负责填写员工完整详细的职业史（拟从事接触职业病危害因素作业的新录用人员包括转岗到该种作业岗位的人员，甲方必须提供转岗人员的职业史），全面组织、安排员工上午空腹进行职业健康体检工作，指定联系人，并由联系人和乙方共同协商安排好时间、地点及相关事宜。3、乙方根据监护的种类和甲方所提供的职业病危害因素及其目标疾病，按照职业健康监护技术规范GBZ 188-2014确定具体的医学检查方法和检查指标，并按照GBZ 188-2014及相关的医疗规范进行职业健康体检，并在体检结束后30个工作日内将受检人员个人的职业健康检查报告及职业
4、健康综合评估报告交付甲方。5、乙方对甲方所提供的资料负有保密的义务，乙方只对本次委托项目中所检查结果负责，负责解答体检结果、建议等方面的咨询，并保证检查结果的真实性。6、甲乙双方严格履行委托内容。 （体检项目明细及价格见附件）职业健康检查依据、范围、内容依据中华人民共和国职业病防治法第三十六条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者
5、从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。委托方向受理方提交有关技术文件资料及时间合同签字生效后，委托方必须在15个工作日内按受理方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。（以下画钩）用人单位基本情况 （ ）工作场所职业病危害因素种类和接触人数 （ ）职业病危害因素监测的浓度或强度资料 （ ）产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料 （ ）职业病危害防护设施，应急救援设施及其他有关资料
6、（ ）检查人员一览表：体检号接触职业病危害因素姓名性别身份证车间工种工龄（年）备注科 别 收 费元/人次项 目内 容周期禁忌症实验室检查27五分类血常规24项白细胞（WBC） 红细胞（RBC）血红蛋白(HgB) 红细胞压积(HCT)红细胞平均体积(MCV)红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)红细胞平均血红蛋白含量（MCH）红细胞体积分布宽度(RDW)血小板(PLT) 血小板平均体积(MPV)血小板压积(PCT) 大型血小板比率血小板体积分布宽度(PDW)淋巴细胞计数绝对值（LYM）单核细胞计数绝对值嗜酸细胞计数绝对值嗜碱细胞计数绝对值中性粒细胞计数绝对值(GRA)淋巴细胞百分数(LYM%)中间细
7、胞百分数(MON%)单核细胞百分数 嗜酸细胞百分数嗜碱细胞百分数中性粒细胞百分数(GRA%)可了解病毒感染、白血病、组织坏死、败血症、贫血等1矽肺高温工作人员一年一次95%2煤尘及其它作业人员两年一次95%3尘肺疑似人员一年一次100%4上岗离岗工作人员必须体检100%1活动性肺结核2慢性阻塞性肺疾病3慢性间质性肺病4伴肺功能损害的疾病14尿常规10项尿蛋白(PRO) 尿糖(GLU)尿潜血 (BLD) 尿酸碱值(PH)尿胆原 (URO) 尿酮体(KET)尿比重 (S.P) 尿胆红素(BIL)白细胞(LEU) 亚硝酸盐(NIT)尿维生素可了解泌尿系统是否有感染、是否有尿糖24肝功能肝功能：谷丙转氨酶（ALT） 谷草转氨酶（AST） r-谷氨酰转肽酶（r-GT）可了解肝功能，急慢性肝炎、肝癌等肝脏疾病的初期症状内 科17内科常规检查血压、心、肺、腹部检查、肺功能科70肺功能可了解肺功能损伤情况放射线科23胸部后前位X射线高千伏摄片肺结核、心脏肥大、呼吸系统疾病电测 听26纯音听力检测了解听力有无损害心电图室13心电图可了解心律不齐|、心脏早期疾病在岗期间职业健康体检收费214元6 / 6