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1、第 1 页 共 4 页职业健康检查委托协议书编号：wjtjzx( )第 号甲 方： 乙 方： 吴江经济技术开发区体检中心 委托时间： 吴江经济技术开发区体检中心印制职业卫生技术服务资格证书编号：苏卫职技2017第 J0023 号单位地址：吴江经济技术开发区云梨路 1028 号联系电话：0512-63102336，63102383第 2 页 共 4 页- 2 -职业健康检查委托协议甲方： 统一社会信用代码（必填）： 乙方：吴江经济技术开发区体检中心 统一社会信用代码：12320584467097176H 甲方因健康监护工作的需要，委托乙方进行职业健康检查。乙方根据甲方提 供的体检名单、职业病危害
2、因素种类制定相应的职业体检，双方就体检地点、时 间、体检报告出具、费用结算等达成以下协议： 一、相关法律、法规和规范： 1.中华人民共和国职业病防治法 2.职业健康检查管理办法 3.江苏省职业健康监护工作规范(试行) 4.放射工作人员职业健康管理办法 5.职业健康监护技术规范GBZ188-2014 二、甲方权利和义务： 1.甲方提供给乙方的职业病危害因素种类应由甲方根据设区的市级以上地方 人民政府安全生产监督管理部门给予资质认可的职业卫生技术服务机构评价 确定，同时提供接触相应职业病危害因素的体检人员名单，甲方应确保所提 供资料的真实性，否则所引起的责任由甲方承担。 2.甲方应保证受检人员名单
3、(包括姓名、性别、身份证号、车间、工种、接触 职业病危害因素名称、接触时间)的真实性并承担相应责任。于确定体检日 期前一周将电子版和加盖公章纸质版同时提交乙方； 3.甲方负责组织受检人员至双方商定的地点进行体检； 4.甲方受检人员体检时，需服从乙方对体检程序的安排，甲方协助乙方做好 体检工作； 5.甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报 告一周内如实告知受检者； 6.甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对检查中发现有与所从事的职 业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置; 7.甲方承担职业健康检查费用。 三、乙方权利和义务： 1.乙方按江苏省职业健康
4、监护工作规范(试行) 职业健康监护技术规范GBZ188-2014 确定体检项目;第 3 页 共 4 页- 3 -2.乙方保证体检质量，重视体检时的服务态度，为甲方提供体检上的便利； 3.乙方于体检后一月内出具规范的体检报告（电离辐射除外，如体检量过大 可根据实际情况顺延，顺延时间不超过 90 个工作日） ，如甲方体检人员有漏 检项目，乙方将及时通知甲方，甲方接到通知后二周内补检，逾期按未检处 理，对甲方就体检结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答； 4.乙方负责保管体检摄片，甲方需要查询时，乙方有义务提供服务； 5.乙方按照工作要求，将体检数据及相关信息录入卫生部职业病危害因素网 络直报系统。
5、 四、甲、乙双方的约定： 1.体检地点及体检时间的约定： 双方约定本次健康检查地点为吴江经济技术开发区体检中心 体检日期及时间为 。 以上地点或日期时间如有变动，须提前 5 天告知对方。 如预定体检当日因 故有未来体检的人员应七个工作日之内安排体检，过期视本次体检结束。在 体检中，因体检者主观原因导致体检项目不全而影响整体评价的，由体检者 个人承担责任。 2.体检项目的约定： 乙方根据江苏省职业健康监护工作规范 （试行）和职业健康监护技术 规范 GBZ188-2014 确定职业体检项目。乙方出具的体检报告为符合规范的职 业健康监护报告。以下为双方约定的体检类别及项目。A 岗前 B 在岗 C 离
6、岗 D 应急 检查类别可能存在的职业病危害因素接触人数委托人数体检项目检查费用合计体检项目1 内科常规 2神经系统常规检查 3 皮肤检查 4 鼻科 5耳科 6 口腔科 7 眼科 8 眼底检查 第 4 页 共 4 页- 4 -分类9 裂隙灯检查 10B 超 11 心电图 12 胸透 13 胸片 14骨盆正位片 15下颌骨 X 射线左右侧位片 16 肺功能 17 纯音听力测试 18 牙齿冷热刺激 19 血常规 20 尿常规 21 肾功能 2 项 22 血清 ALT 23血清总胆红素 24 血糖 25 肝功能 6 项 26 戊肝 27 外周血淋巴细胞微核试验 28 血铅 29 血清葡萄糖-6-磷酸脱
7、氢酶 30尿 2-微球蛋白 31尿氟 32尿汞 33 尿镉 34 尿砷 35 尿铬 36 甲状腺功能37 网织红细胞 38 类风湿因子其他： 3.体检费用支付的约定：甲方在领取体检报告的同时以现金或转账方式向乙 方付清全部体检费用。如增加检查项目及复查项目费用另外收费。 五、协议有效期为签定协议之日起至 年 月 日止。 六、合同未尽事宜由双方协商解决。在执行本合同过程中发生争议时，由甲 乙双方共同友好协商解决；协商不成，双方同意提交苏州仲裁委员会，按照申请 仲裁时该仲裁委员会现行有效之仲裁规则进行仲裁，并以中华人民共和国法律为 准据法。仲裁裁决具有最终效力，双方均应切实遵守和履行。 七、本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字并盖章后生效。甲方:(盖章) 乙方(盖章): 吴江经济技术开发区体检中心 甲方代表(签字): 乙方代表(签字): 签定日期: 签定日期：