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1、项目编号2023年江苏省社会组织参与艾滋病防治项目申请书（项目名称为申报单位名称+目标人群+项目内容概述，如“XXX申请项目名称高校社团青年学生同伴教育项目”）活动领域填写申请项口对应的活动领域编码，具体见填表要求“4”申请经费金额 总额（人民币（大写） 元）（）请填写申请机构全称（与培育基地联合申请的社会组织请填写申请机构名称以下“联合申请的社会组织信息”）请在选项前“口”打y”民政部门登记的全国性社会组织申请机构类别口省级及省级以下民政部门登记社会组织口社会组织培育基地申请机构信息 请具体填写申请机构联系人及电话、通信地址和邮编申请机构负责人姓名及签字，有公章的加盖公章负责人签名联合申请的
2、（如与培育基地联合申请，请填写联合申请的未登记社会组织社会组织信息 全称、联系人电话及具体的通信地址和邮编）属地疾病预防江苏省 市 县（区）疾病预防控制中心控制中心信息填报日期:填报日期:年 月曰填表要求：1 .凡是申请社会组织参与艾滋病防治项目的社会组织，均需要填写本申请书， 填表前请仔细阅读填表要求。2 .申请书将作为项目申请和评审的重要依据，必须实事求是，逐条认真填写， 保证信息的真实性和严肃性。如果申请书的填写有遗漏部分，将被视为无效 申请。如在后期发现申请书中有不实之处，将视为无效申请，并终止对项目 的支持。3 .逻辑思路清晰，预期目标明确量化，活动方式明确、内容详细，要有明确的 实
3、施步骤和时间表。4 .申请活动内容必须与艾滋病防治工作密切相关，要有明确的目标人群相关信 息，项目活动领域包括：序号活动领域名称A-1针对失足妇女（FSW）开展活动A-2针对男性同性性行为者（MSM）开展活动A-3针对吸毒者（DU）开展活动A-4针对青年学生开展活动（YS）5 .预算真实合理、依据清楚，具体参见预算编制要求。6 .项目组主要成员应是在项目活动设计、实施、完成起重要作用的人员，本人 要在项目申请书上签字；所有签字须本人手写。7 .申请书中第一次出现外来语要用中文进行说明，第一次出现缩写词，要标注 全称和中文。各栏空格不够可自行添加。1 .申请书基本信息1.1 申请项目名称（必须与
4、封面的项目名称保持一致）L2项目实施时间项目计划开始时间（年/月）项目计划结束时间（年/月）L3项目实施地区江苏省XXX市XXX县（市区）L4项目目标人群YSL5申请机构项目组主要成员序号姓名专职/兼职/志 愿者联系电话项目分工（整体负责、具体实施、财务管理、督导评估、技术指导、日常管理、信息报送、其他），（框选、可多选、加其他）1请选择一种本项目中承担的工作2341.6与培育基地(PYD)联合申请的社会组织项目组成员序号姓名专职/兼职/志 愿者联系电话项目分工(整体负责、具体实施、财务管理、督导评估、 技术指导、日常管理、信息报送、其他)，(框选、 可多选、加其他)1请选择一种本项目中承担的
5、工作2342项目申请书详细内容2.1 背景分析背景与意义2.2 既往省级项目执行情况2021及2022年是否执行省级社会组织参与艾滋病防治项目： 口是 口否项目名称项目年份干预领域项目金额(元)主持人考评学生自测开展活动场次数指标数完成数完成率(%)合格率(%)指标数完成数完成率(%)2.3 项目目标1 .接受同伴教育主持人培训人数2 .通过考试合格的同伴教育主持人数（要求90%以上）3 .合格同伴教育主持人同伴干预人数4 .举办同伴教育场次数5其他5 .4项目活动内容序号活动名称活动内容（详细描述活动的具体内容、方式、地点、人数、天数和预期的产出）时间1234（表格可自行添加）6 .5项目风
6、险分析项目风险分析（项目执行过程中可能存在哪些风险,避免和解决风险的有效措施）（举例：目标人群流动、工作人员及志愿者流失、信息泄露）风险1:对策1：7 .6项目预算项目预算明细（民政部门登记社会组织NGO或与培育基地联合申请项目 的未在民政部门登记社会组织CBO填写）序号活动名称预算编制说明支出类别单价数量合计（元）合计（元）（备注：支出类别详见申请指南附件3江苏省社会组织参与艾滋病防治项目财务管理规定及实施细则）262培育基地经费列支明细（如是民政部门登记社会组织NGO,则不需填写）序号活动名称预算编制说明支出类别单价数量合计（元）合计（元）（备注：支出类别详见申请指南附件3江苏省社会组织参
7、与艾滋病防治项目财务管理规定及实施细则）2.7预算经费科目表序号费用类型预算合计构成比（）1培训费2会议费3人员劳务费4差旅费和市内交通费5宣传干预材料费6办公费7培育基地经费预算总计3.社会组织（除培育基地外）相关信息（社会组织包括民政登记直接申请项目的社会组织或与培育基地联合申请的社会组织）3.1 机构成立时间机构成立时间：年 月3.2 机构主要服务人群及工作领域（可以多选） FSW MSM nDU nYS3.3 机构工作人员基本情况专职工作人员（）人；兼职人员（）人；志愿者：（）人3.4机构近2年开展的主要艾滋病防治工作情况（包括正在开展的活动）序号项目/活动 名称经费 来源经费 额度起
8、止日期目标人群及数量开展的主要情况 （简述）填写开展的主要活 动及取得的主要结 果表格可添加3.5 曾合作开展艾滋病防治工作的机构（国际机构、疾控中心、各类社会组织、学术机构等）情况序号合作机构合作内容及主要结果（简述）名称联系人联系方式姓名或常用工作名表格可追加3.6 社会组织负责人身份证复印件4附件（根据机构情况提供）请提供申请机构三人（项目负责人、财务负责人及项目联系人）身份证复印件; 如有与培育基地联合申请的社会组织，还应提供该社会组织的项目负责人身份证 复印件。5申请机构承诺书我单位保证项目申报材料真实、合法、有效。如果获得资助，我们将严格遵 守社会组织参与艾滋病防治项目支持的有关规定，制定项目实施方案，按“江苏 省社会组织参与艾滋病防治项目合同”认真开展工作，按时报送有关材料，接受 项目监管、审计和评估。我单位对上述过程中所出现的问题承担责任。法定代表人或委托代表签字（单位盖章）：