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1、加强全民医疗保障监督管理行动计划一、加强监督管理规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗 保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加 强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环 节监管。二、发展基础“十三五”期间，加强全民医疗保障制度顶层设计，推动医疗保 障事业改革发展取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发 挥了重要作用制度体系更加完善，以基本医疗保险为主体，医疗救助 为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同 发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元 化医疗保障需求。统一的城乡居民基本医疗保险和
2、大病保险制度全面 建成。基本医疗保险统筹层次稳步提高。生育保险与职工基本医疗保 险合并实施。长期护理保险制度试点顺利推进。体制机制日益健全，整合医疗保险、生育保险、药品和医疗服务 价格管理、医疗救助等职责，初步建立起集中统一的医疗保障管理体 制。医保基金战略性购买作用初步显现，支付方式改革进一步深化， 医保药品目录动态调整机制基本建立，定点医药机构协议管理更加规 救助制度的衔接。完善疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急 重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。5、有效衔接乡村振兴战略巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基 本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳
3、过渡。分 类优化医疗保障综合帮扶政策，坚决治理过度保障，将脱贫攻坚期地 方自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金逐步统一并入医疗救助基金。 综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有 序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。6、健全重大疫情医疗保障机制在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保 患者不因费用问题影响就医。探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病 医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制 性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生 服务资金使用，对基层医疗机构实施差别化支付政策，实现公共卫生 服务和医疗服务有效衔接。
4、7、完善生育保险政策措施继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇 的保障，规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改 革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用 不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并 实施成效。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待 遇保障。（三）优化基本医疗保障筹资机制1、完善责任均衡的多元筹资机制建立基准费率制度，合理确定费率，研究规范缴费基数。提高统 筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。完善城乡居民基本医疗保 险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收 入挂钩的机制。拓宽医
5、疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。 加强财政对医疗救助的投入。2、提高基金统筹层次按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面 做实基本医疗保险市地级统筹。按照政策统一规范、基金调剂平衡、 完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹。 完善提高统筹层次的配套政策，夯实分级管理责任，强化就医管理和 医疗服务监管。推动医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协 调。建立健全与医疗保障统筹层次相适应的管理体系，探索推进市地 级以下医疗保障部门垂直管理。3、提升基金预算管理水平科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施 预算绩效管理，强化绩效监控、评
6、价和结果运用。加强基金精算管理, 构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金 中长期可持续。探索开展跨区域基金预算试点。（四）鼓励商业健康保险发展1、鼓励产品创新鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域 的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械 应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合 作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。更加注重发挥商 业医疗保险作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水 平和服务能力。2、完善支持政策厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗 保险相衔接的商业健康保险产
7、品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。 按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。3、加强监督管理规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗 保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加 强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环 节监管。（五）支持医疗互助有序发展更好发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加 强制度建设，强化监督管理，规范医疗互助发展。加强医疗互助与职 工基本医疗保险的衔接，依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医 疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效 应。坚持职工医疗互助的互
8、济性和非营利性，推动科学设计、规范运 营，更好减轻职工医疗费用负担，提高服务保障能力。（六）稳步建立长期护理保险制度适应我国经济社会发展水平和老龄化发展趋势，构建长期护理保 险制度政策框架，协同促进长期照护服务体系建设。从职工基本医疗 保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索 建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，参加长期护理保险的职 工筹资以单位和个人缴费为主，形成与经济社会发展和保障水平相适 应的筹资动态调整机制。建立公平适度的待遇保障机制，合理确定待 遇保障范围和基金支付水平。制定全国统一的长期护理保险失能等级 评估标准，建立并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标
9、准体系 和管理办法，明确长期护理保险基本保障项目。做好与经济困难的高 龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全长 期护理保险经办服务体系。完善管理服务机制，引入社会力量参与长 期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。五、做好规划实施（一）健全实施机制建立健全国家和省两级医疗保障规划体系，加强两级规划衔接，确保全国医疗保障规划“一盘棋”。建立规划实施机制，做好规划重 点任务分解，明确责任单位、实施时间表和路线图，提升规划实施效 能。组织开展规划实施评估，监测重点任务进展、主要指标完成情况, 及时完善优化政策。（二）强化能力建设加强医疗保障人才队伍建设，培养
10、高素质专业化人才，鼓励高等 院校、科研院所等与医疗保障部门开展合作，加强智库建设和人才支 撑。实施医疗保障干部全员培训，开展多种形式挂职交流。建立体现 医疗保障领域特点的人才评价机制，加大对先进单位和个人的表彰力 度。（三）营造良好氛围及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。开展多 种形式的医保普法宣传活动，增强全社会医保法治意识，提高政策知 晓度，营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，为深化医疗保障 制度改革创造良好舆论环境。六、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，补短板、 堵漏洞、强弱项，着力健全经办管理服务体系，提升医疗保障基础支 撑
11、能力，不断增强服务效能。（一）健全医疗保障公共服务体系1、加强经办管理服务体系建设建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经 办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限, 推进标准化窗口和示范点建设。建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、 村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）村（社区）综合 服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉。在经办力量 配置不足地区，可通过购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理 服务能力配置短板。加强医疗保障经办管理服务机构内控机制建设， 落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、 风险防范机制，提高经
12、办管理服务能力和效率。2、完善异地就医直接结算服务加强国家异地就医结算能力建设，实现全国统一的异地就医备案, 扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体 化的异地就医结算服务。3、健全完善医保协议管理简化优化定点医药机构专业评估、协商谈判程序，制定并定期修 订医疗保障服务协议范本，加强事中事后监管。建立健全跨区域就医 协议管理机制。合理确定统筹地区定点医药服务资源配置。4、探索经办治理机制创新鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗 机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用， 加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服 务
13、的关联度和协调性。5、更好服务重大区域发展战略及高水平对外开放推动重点区域医疗保障合作，提升区域医疗保障一体化发展水平。 开展医疗保障领域对外交流合作，积极宣传医疗保障中国方案，为推 动构建人类卫生健康共同体贡献中国智慧。（二）强化法治支撑1、建立健全法律法规体系夯实医疗保障事业改革和发展的法治基础，深入实施医疗保障 基金使用监督管理条例。制定药品价格管理办法等规章，做好相关 释义及解释。2、规范医疗保障行政执法完善权责清单、执法事项清单、服务清单，制定全国统一的行政 处罚程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引，约束行政执法自 由裁量权。规范执法行为，改进执法方式，加强执法监督，建立健全 医
14、疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等 制度。健全行政复议案件处理工作机制。（三）推动安全发展1、强化基金管理全面实施基金运行监控，提高基金管理水平，防范系统性风险， 促进基金运行区域平衡。全面开展统筹地区基金运行评价，压实统筹 地区管理责任。2、确保数据安全落实数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法， 规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化 医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全。3、加强内部控制梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立健全流程控制、 风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，及时发现并有 效防范化解安全隐
15、患，确保不发生重大安全问题。强化责任追究，促 进内控机制有效运行。（四）加快医保信息化建设1、全面建成全国统一的医疗保障信息平台持续优化运行维护体系和安全管理体系，完善平台功能。依托全 国统一的医疗保障信息平台，建立救助患者医疗费用信息共享机制。 有效发挥国家智慧医保实验室作用。通过全国一体化服务平台，实现 跨地区、跨部门数据共享，做好医疗保障数据分级分类管理，探索建 立医疗保障部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制。2、完善“互联网+医疗健康”医保管理服务完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网 + ”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+ 医疗健康”医
16、疗行为，形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策 体系、服务体系和评价体系。3、提升医疗保障大数据综合治理能力发挥全国统一的医疗保障信息平台优势，加强对医疗保障基础信 息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使 用，完善部门数据协同共享机制，探索多维度数据校验，提升精细化 治理水平，提高医药资源配置效率。（五）健全标准化体系1、完善标准化工作基础建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进医 疗保障部门与人力资源社会保障、卫生健康、银保监、药监等部门的 工作衔接。推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面 更好发挥作用。强化标准实施与监督。向定点医药机构提
17、供标准服务。2、加强重点领域标准化工作统一医疗保障业务标准和技术标准，制定基础共性标准清单、管 理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，组建各类 标准咨询专家团队。3、健全标准化工作体制机制组建全国医疗保障标准化技术委员会，建设高水平医疗保障标准 化智库。强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制。 健全医保信息业务编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机 制。资料参考：“十四五”全民医疗保障规划范，对医药体系良性发展的引导和调控作用明显增强。城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制普遍建立。重点改革成效显著，药品集中带量采购工作实现常态化。高值医 用
18、耗材集中带量采购改革破冰。医疗服务价格合理调整机制初步形成。 基金监管制度体系改革持续推进，飞行检查形成震慑，举报奖励机制 初步建立，打击欺诈骗保专项治理成效显著，综合监管格局基本形成。“互联网+医疗健康”等新模式蓬勃发展，医疗保障支持“互联网+医 疗健康”发展的机制初步成型。基础支撑不断夯实，医疗保障信息化、标准化建设取得突破，医 疗保障信息国家平台建成并投入使用，医保信息业务编码标准和医保 电子凭证推广应用。制定医疗保障基金使用监督管理条例，医疗 保障法治基础持续夯实。医疗保障经办管理服务体系初步理顺，服务 事项实施清单管理，服务智能化、适老化程度显著提高。基金预算和 绩效管理持续加强。疫
19、情应对及时有效，新冠肺炎疫情发生后，第一时间出台应对措 施，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影 响救治。加大医保基金预拨力度，及时结算医疗费用，支持医疗机构 平稳运行。积极推行“不见面办”、“及时办”、“便民办”、“延 期办”、“放心办”，确保疫情期间群众医保服务不断线。合理降低新冠病毒核酸检测价格，新冠病毒疫苗接种实行全民免费，有力支持疫情防控。群众获得感持续增强，基本医疗保险覆盖13. 6亿人，覆盖率稳 定在95%以上，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金 支付比例分别稳定在80%左右和70%左右，国家组织药品和高值医用耗 材集中带量采购价格平均降幅50%
20、以上。跨省异地就医住院费用直接结 算全面推开，门诊费用跨省直接结算稳步试点，异地就医备案服务更 加便捷。高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战，助力近千万户因病致贫家 庭精准脱贫，基本医疗有保障目标全面实现。基本医疗保险（含生育 保险）五年累计支出8.7万亿元，2020年个人卫生支出占卫生总费用 比例下降到27. 7%o当前，我国社会主要矛盾发生变化，城镇化、人口老龄化、就业 方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容 忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。同时，我国医疗保障 发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保 障能力还有不足，医保、医疗、医药改革协同性需
21、进一步增强，医保 服务与群众需求存在差距。但也要看到，我国制度优势显著，治理效 能提升，经济长期向好，医疗保障制度框架基本形成，管理服务日趋精细，医疗保障改革共识不断凝聚，推动医疗保障高质量发展具有多 方面的优势和条件。三、总体要求（一）指导思想立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发 展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康中国战略，深 化医药卫生体制改革，以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为 主线，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持 医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、 统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系
22、，努力为人民群 众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福 感、安全感。（二）基本原则坚持以人民健康为中心，把维护人民生命安全和身体健康放 在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发 展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同 富裕。坚持保障基本、更可持续，坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正 过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金 运行风险。坚持系统集成、协同高效，准确把握医疗保障各方面之间、 医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本 医保制度相
23、互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推 动医疗保障改革取得更大突破。坚持精细管理、优质服务，深入推进医保领域“放管服”改 革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管 长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提 供更贴心、更暖心的服务。坚持共享共治、多方参与，促进多层次医疗保障有序衔接、 共同发展，形成市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治， 调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹 资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理 服务等
24、关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服 务便捷化、改革协同化程度明显提升。一一建设公平医保，基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加 均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加 可及，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能 持续强化。建设法治医保，医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医 药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更 加规范，全社会医保法治观念明显增强。建设安全医保，基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续 强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网 更加密实。建设智慧医保，医疗保障信息化水平显著提升
25、，全国统一的 医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善, 医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算 更加便捷。建设协同医保，医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保 支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完 善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。注：指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。指到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量 采购品种达500个以上。指到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级高值医用耗材 集中带量采购品种达5类以上。指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的 比例。展望
26、2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障 体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药 协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全 民医疗保障向全民健康保障积极迈进。四、健全多层次医疗保障制度体系坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支 持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。（一）提升基本医疗保险参保质量1、依法依规分类参保职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保 险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。灵 活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。完善灵 活就业人员参保缴费
27、方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落 实困难群众分类资助参保政策。2、实施精准参保扩面建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、 卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共 享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息 实时动态查询。落实全民参保计划，积极推动职工和城乡居民在常住 地、就业地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。3、优化参保缴费服务深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率，优化城乡居民参 保缴费服务，积极发挥乡镇（街道）在参保征缴中的作用，加强医疗 保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民 渠道。做
28、好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。（二）完善基本医疗保障待遇保障机制1、促进基本医疗保险公平统一完善职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障机制， 基金分别建账、分账核算。巩固提高基本医疗保险统筹层次，基本统 一全国基本医疗保险用药范围，规范医保支付政策确定办法。坚持保 基本定位，建立健全医疗保障待遇清单制度，确定基本保障内涵，厘 清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范政策制定流程。2、合理确定待遇保障水平根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院 待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。健 全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人 账户。完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高保障水平。 完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、 医防融合。3、规范补充医疗保险完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗 救助的衔接，提高保障能力和精准度。逐步规范职工大额医疗费用补 助、企业补充医疗保险等制度。4、统一规范医疗救助制度建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，规范救助 费用范围，合理确定救助标准。建立健全防范和化解因病致贫返贫长 效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助 保障，强化互联网个人大病求助平台监管，促进医疗救助与其他社会