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1、xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表一、通风系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1主要通风机台数、型号、实际运转风量、风压、外部漏风、工况点、等积孔、反风设施、出风井口防爆门、通风机性能测定及试运行记录、通风机内仪表配置及管理制度2矿井通风必须有完整的独立通风系统xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表一、通风系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格3进风井（立井、斜井、平硐）位置、数量、断面、装备、风速、空气温度4回风井（立井、斜井、平硐）位置、数量、断面、装备、风速、漏风率5通风设施永久风墙、风门、
2、风桥、风速xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表一、通风系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格6采煤工作面进、回风巷风速.密闭.调节7采区通风分区通风系统、采区上山数量8掘进工作面通风方式、风机位置、供电方式及保护9井下爆破材料库独立通风、风量、设置位置xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表一、通风系统 序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格10井下充电硐室新鲜风流、氢气浓度11矿井安全出口数量、位置、安全出口方向标志12矿井通风系统图、通风网络图风流方向、风量、通风设施位置13矿井避灾路线图要有水、火、瓦斯、突出的避
3、灾路线图；避灾标识xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表二、粉尘灾害防治系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1井下洒水系统有防尘供水系统图、供水管路、设施2防尘措施掘进工作面、采煤工作面、其它地点的防尘3注水设备及仪表规格、型号、数量4隔爆措施（适用于开采有爆炸危险煤层的矿井）矿井的两翼、相邻的采区、相邻的煤层和相邻的工作面隔爆方式5地面生产系统及排矸防尘、除尘、喷雾洒水xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表三、煤与瓦斯突出防治系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1防突措施计划措施计划2防突设计设计
4、3巷道布置主要巷道布置、采掘工作面的布置4 突出层采煤方法突出层严禁采用放顶煤、水采、非正规采煤法及风镉落煤5防突措施开采保护层、预抽瓦斯等区域性措施xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表三、煤与瓦斯突出防治系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1开采保护层保护层措施、保护层与被保护层层位关系，被保护层抽放2预抽煤层瓦斯监测监控设备型号、性能、台数及安装地点3局部防突措施局部防突措施内容，揭穿煤层瓦斯压力、瓦斯含量、突出参数，上山掘进的硬质抗静电风筒4安全防护措施震动爆破，远距离爆破，避难硐室，反向风门、压风自救等5煤与瓦斯突出预测，效果检验预测，
5、效果检验所需仪表数量xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表四、瓦斯抽放系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1抽放瓦斯系统矿井绝对瓦斯涌出量（及按年产量）2抽放瓦斯设施泵房位置、安全保护装置选型及仪表3井下临时抽放瓦斯泵站安装位置、排放瓦斯出口位置、警戒设施及监控装置4 抽放瓦斯规定浓度、管路敷设xx煤xx矿建设工程安全设施竣工验收表四、瓦斯抽放系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格5抽放瓦斯泵站防护设施防雷击、防火灾、防洪涝、防冻设施6泵站、钻机及附属设施台数、型号7监测监控系统监测监控设备型号、
6、性能、台数及安装地点xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表五、防灭火系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1巷道布置与开采程序开拓方式、巷道布置及支护形式、材质2合理的采煤方法采煤方法、开采期限、作业规程3消防供水系统灭火供水系统及水压、设置三通和阀门位置、数量，地面消防水池、水量4防火灌浆系统灌浆设计、灌浆设备、能力、灌浆材料、灌浆系统布置方式5机电硐室防火支护形式及材料、防火门、硐室位置、渗漏xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表五、防灭火系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格6重要部位防火井口房、
7、机房、井口防火门材料，井巷支护材料7消防材料库井上、下消防材料库位置、运输条件、储存物质8灭火器材易燃地点灭器材数量、质量，工作人员是否会用9其它防灭火措施阻化剂、凝胶、均压、注氮10矸石山、木材场、炉灰场位置矸石山、木料场、炉灰场与进风井距离xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表六、防治水系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1防治水计划及地下水动态观测系统防治水中长期规划及年度计划，地下水动态观测系统，雨季三防措施及物资2地面防治水地面疏、防、排水系统，井口标高是否高于历年最高洪水位，地表水防治措施3防水煤柱防水煤柱位置、尺寸是否符合设计要求，
8、防水煤柱的保护和变动情况4分区隔离开采主要运输巷和主要回风巷是否布置在不受水威胁的岩层中，并以石门分区隔离开采xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表六、防治水系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格5探放水探放水设备及数量，探放水设计，探放水安全措施6老空积水防治查明老空积水的空间位置、积水量和水压，防治老空水的办法，探放老空水的数量、安全措施7井下主要排水设施水泵数量、型号、能力、排水管趟数、直径、配电设备能力，水仓数量、容量xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表七、提升系统 年 月 日序号项 目 名 称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人员
9、签字合格不合格1主要提升设备规格、型号数量2制动系统（1）保险闸空动时间主要提升绞车a.闸瓦间隙b.空动时间12区绞车制动力矩12区提升加、减速度3双滚筒离合器闭锁功能4提升钢丝绳型号、安全系数xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表七、提升系统 年 月 日序号项 目 名 称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人员签字合格不合格5连接装置.倾斜井巷运输时所使用的连接装置,其它连接装置的安全系数6提升装置的保险装置（1）过卷保护过卷保护（2）过速保护过速保护（3）过负荷保护过负荷保护（4）限速保护限速保护（5）深度指示器失效保护深度指示器失效保护（6）松绳报警装置松绳报警装置（7）闸瓦磨损保护
10、装置闸瓦磨损保护装置()过卷高度过卷高度xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表八、运输系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1主要运输设备规格、数量按设计2带式运输机阻燃皮带、各种保护3平巷运人措施分段开关、信号闭锁4斜井串车运输防跑车及跑车防护装置、行车报警装置xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表九、电气系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1直接向井下供电的高压馈电线路严禁装设自动重合闸合闸方式2严禁中性点直接接地接地方式3井下高压电气保护电气保护4井下低压电气保护电气保护5井下电气设备的选型电器
11、设备使用地点、防爆性能6矿井供电双回路电源线路趟数、线路是否接负荷xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表九、电气系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格7井下中央变电所和各主要设备机房双回路两回路供电线路8井上、下防雷电装置避雷线、避雷器、避雷针等9防爆电器设备产品合格证、防爆合格证、安全标志等10井下电缆电缆的选用xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表十、安全监控系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1监控系统设备型号、数量2甲烷传感器设置高瓦斯井采煤、掘进工作面、机电硐室、巷道、瓦斯泵站等处甲烷传感器
12、设置、传感器的报警、断电、复电浓度3突出矿井中各种矿用电机车使用的甲烷检测报警仪各型机车配备的仪器类型4其它安全监控装置的设置风速传感器、压力传感器、流量传感器、温度传感器、CO传感器、设备开停传感器、风门开关传感器、馈电状态传感器的设置xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表十、安全监控系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格5便携式甲烷检测仪器各工种、岗位的配置6甲烷断电仪、风电闭锁装置未装备安全监控矿井是否按规定装备甲烷断电仪、风电闭锁装置7监控设备连接、防雷电、故障、状态显示记录报表功能安全监控设备之间的电缆、光缆连接、故障闭锁功能，防雷电保护
13、，系统各种状态下的监测、报警、显示、储存、报表功能xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表十一、安全检测系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1安全仪表计量检验检验制度2矿井通风检测仪器仪表安全仪表计量检验制度，数量、型号、配备范围3矿井气体检测仪器仪表型号、数量4矿井粉尘检测仪器仪表粉尘采样器和测定仪、个体采样器型号、数量、粉尘化验室5矿井压力及观测仪器仪表测压仪器型号、配备数量、测点数量6安全监测装备高瓦斯井、突出井及各种灾害预防的安全监测装备数量、类型xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表十二、其它系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验
14、收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1顶板管理采掘工作面支架材料、安全出口与巷道连接处的支护，备用支护材料采面选用DZ25型外注式液压支柱配HDJA1000型金属铰接顶染掘进面为工字钢选用长钢梁支护金属支架拉杆材料，支架和顶帮间背实情况背帮接顶牢固xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表十二、其它系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格2爆炸材料库地面爆炸材料库的建筑结构及各种防护措施砖混结构，不燃性材料。设围墙或刺网，高度2米。良好的通风和防潮措施。井下爆炸材料库的位置、结构、支护材料、储存与发放、安全出口、照明xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表十二、其它系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格3劳动安全组织机构、安全人员定员、培训设安全管理机构，有1名安全矿长，安全科。安全管理、安全检查、安全监测等。按国家安全生产监督管理局2002123号文件执行4煤矿救护救护中队及救护队员、队技术装备依托林东矿务局救护队