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1、 建设项目安全设施竣工验收表 建设单位项目名称 项目负责人联系电话申请日期 说 明 一、本表为生产经营单位申请新、改、扩建项目安全设施竣工验收必备材料，表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。应在项目正式申请验收之前由建设单位会同相关单位填写并签名、盖章。封面页建设单位需加盖公章。二、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门申请。三、建设项目安全设施竣工验收（或安全现状评价验收）申请表一式六份，用钢笔或毛笔填写。四、建设单位在向安监部门申请建设项目安全设施竣工验收（或安全现状评价验收）申请时，还需提供下列相关资料壹套，报安监部门审查。1、建设项目安全设施设计的审查意见书
2、（复印件）；2、施工单位的施工资质证明文件（复印件）；3、建设项目安全设施施工情况（安全设施到位和投入资金情况）； 4、建设项目试生产（使用）情况报告；5、建设项目监理情况报告（监理单位提供）；6、.建设项目竣工验收（或安全现状评价验收）安全评价报告；建设单位单位名称单位性质单位地址邮政编码企业法定代表人电 话传 真项目负责人电 话传 真项目名称项目地址建设投资（万元）项目占地面积项目建筑面积建设项目土建施工单位单位名称单位地址经济类型经营范围资质类别法定代表人电 话证书编号项目负责人电 话邮政编码该工程土建情况简介：法 人（签名）： 年 月 日项目安全设施安装施工情况单位名称单位地址经济类型经营范围资质类别法定代表人电话证书编号项目负责人电话邮政编码该项目安全设施安装施工情况简介：法 人（签名） 年 月 日项目安全设施安装监理情况单位名称单位地址经济类型监理范围资质类别法定代表人电话证书编号项目负责人电话邮政编码该项目安全设施安装监理情况简介：法 人（签名） 年 月 日项目安全设施竣工验收评价情况评 价机 构名称通讯地址资质证书号评价机构法定代表人姓 名电话传 真E-mail评价机构项目负责人姓 名电话传 真E-mail 报 告 名 称安全验收评价报告摘要： 法人（签名） 年 月 日