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1、糖尿病糖尿病胰岛素治疗胰岛素治疗亢秋云亢秋云临汾市第四人民医院临汾市第四人民医院 肾病内分泌科肾病内分泌科糖尿病的三句话病人剧增危害巨大可防可治糖尿病防治五驾马车饮食疗法基础运动疗法手段药物治疗关键病情监测保证糖尿病教育根本概 述胰 岛 胰岛是散布在胰腺腺泡之间的细胞群。总数200万个。正常胰腺约重50克-75克，胰岛总重量约1-2克，约占胰腺重量1-2%。胰岛自胰头到胰尾数量逐渐增多。胰岛细胞的种类胰岛细胞的种类细胞种类细胞种类细胞种类细胞种类(主要类型主要类型主要类型主要类型)约占胰岛细胞约占胰岛细胞约占胰岛细胞约占胰岛细胞总数的总数的总数的总数的%分泌物分泌物分泌物分泌物A A A A细
2、胞细胞细胞细胞()20%20%20%20%胰胰胰胰高血糖素高血糖素高血糖素高血糖素B B B B细胞细胞细胞细胞()75%75%75%75%胰岛胰岛胰岛胰岛素、素、素、素、C C C C肽及胰岛素原肽及胰岛素原肽及胰岛素原肽及胰岛素原D D D D细胞细胞细胞细胞()3-5%3-5%3-5%3-5%生长抑素及小量胃泌素生长抑素及小量胃泌素生长抑素及小量胃泌素生长抑素及小量胃泌素F F F F细胞细胞细胞细胞(PP)(PP)(PP)(PP)2%2%2%晚餐前晚餐前 午餐。午餐。4.4.选用胰岛素制剂时，必须结合病情需要。无论何种类型糖选用胰岛素制剂时，必须结合病情需要。无论何种类型糖尿病，初用时
3、一律采用短效胰岛素，均应从小剂量开始，尿病，初用时一律采用短效胰岛素，均应从小剂量开始，每日每日3-43-4次，皮下注射。在确定了每日所需量后，方可改次，皮下注射。在确定了每日所需量后，方可改为混合制剂。为混合制剂。糖尿病在合并急性并发症及严重应激状态时，应采用糖尿病在合并急性并发症及严重应激状态时，应采用短效胰岛素治疗。短效胰岛素治疗。5.5.用短效胰岛素治疗，血糖稳定后，如换为预混制剂（用短效胰岛素治疗，血糖稳定后，如换为预混制剂（2 2次次/日），剂量换算如下：短效胰岛素全天剂量日），剂量换算如下：短效胰岛素全天剂量2/3=2/3=预混制预混制剂全天剂量。早餐前注射全天剂量剂全天剂量。早
4、餐前注射全天剂量2/32/3，晚餐前注射，晚餐前注射1/31/3。胰岛素的使用原则6.6.调整胰岛素用量应参考症状及空腹、三餐后两小时、睡调整胰岛素用量应参考症状及空腹、三餐后两小时、睡前血糖和尿糖水平。前血糖和尿糖水平。7.7.调整胰岛素剂量不要三餐前剂量同时进行，应选择餐后调整胰岛素剂量不要三餐前剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者，应先增加血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者，应先增加早、晚餐前胰岛素剂量。早、晚餐前胰岛素剂量。8.8.每次增减胰岛素剂量每次增减胰岛素剂量2-62-6单位，每单位，每3-53-5天调整一次。天调整一次。9.9.当血糖控制、病情稳
5、定，需撤减胰岛素剂量时，最好以当血糖控制、病情稳定，需撤减胰岛素剂量时，最好以餐后两小时血糖为标准，速度不宜过快，每次幅度不宜餐后两小时血糖为标准，速度不宜过快，每次幅度不宜过大，逐渐减少至维持量。过大，逐渐减少至维持量。10.10.尽量避免低血糖反应的发生。尽量避免低血糖反应的发生。胰岛素治疗方法胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗：常规治疗和强化治疗胰岛素替代治疗：常规治疗和强化治疗注：强化治疗注：强化治疗即多次（每日三次或即多次（每日三次或 三次以上）、多三次以上）、多成分的胰岛素注射疗法。目的是最大限度地做到模拟正成分的胰岛素注射疗法。目的是最大限度地做到模拟正常人生理胰岛素分泌
6、水平，以消除清晨和餐后高血糖，常人生理胰岛素分泌水平，以消除清晨和餐后高血糖，维持全天的血糖接近生理水平，从而减少糖尿病并发症维持全天的血糖接近生理水平，从而减少糖尿病并发症的发生和发展。的发生和发展。胰岛素补充治疗口服降糖药+睡前一次中效胰岛素适用于2型糖尿病仅空腹血糖高者中效胰岛素从小剂量开始可用4-6单位每2-3天调整一次，每次调整2-4单位，直到空腹血糖达到目标值水平（4-6mmol/L）胰岛素替代治疗当胰岛功能极差或口服降糖药物治疗无效或有禁忌症时胰岛素替代后，日剂量需求大，再联合口服药物（如双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛增敏剂）胰岛素替代治疗的方法及方案的选择两次注射/日：早、晚餐前预
7、混胰岛素优点：简单，减少午餐前注射的不便利缺点：午餐后血糖难控制克服方法：午餐时 口服药糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）或二 甲双胍。起始方案：早餐前10-15单位 晚餐前5-10单位胰岛素替代治疗的方法及方案的选择三次注射：三次注射：（1 1）三餐前）三餐前R,R,RR,R,R，初用胰岛素时采用。缺点是夜间和空腹血糖控，初用胰岛素时采用。缺点是夜间和空腹血糖控制不满意。制不满意。（2 2）三餐前分别）三餐前分别R,R,R+NPHR,R,R+NPH。此方法接近生理状态，为强化治疗此方法接近生理状态，为强化治疗方法之一。缺点：方法之一。缺点：NPH NPH量大时，量大时，1212Am-3AmAm-3Am
8、低血糖；低血糖；NPHNPH量小时，量小时，空腹血糖控制不好。空腹血糖控制不好。四次注射：三餐前四次注射：三餐前R,R,R,NPHR,R,R,NPH睡前。目前临床上常使用的方案，睡前。目前临床上常使用的方案，符合人体生理状态下的胰岛素分泌。为强化治疗方法之一。符合人体生理状态下的胰岛素分泌。为强化治疗方法之一。胰岛素泵治疗：为糖尿病强化治疗方法之一。分为闭环式和开环胰岛素泵治疗：为糖尿病强化治疗方法之一。分为闭环式和开环式胰岛素泵。适用于式胰岛素泵。适用于1 1型糖尿病、妊娠糖尿病、型糖尿病、妊娠糖尿病、2 2型糖尿病（简单型糖尿病（简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可强化治疗）的胰岛素治疗
9、方案不能达到目的时，可强化治疗）胰岛素初始剂量的确定根据生理需要量确定：按正常人每日胰岛素分泌量为24-48单位，24单位为基础量。可先按24-30单位/日给予。根据病情、体重确定：1型糖尿病：每天0.5单位/公斤体重 2型糖尿病：每天0.3-0.4单位/公斤体重注意：年龄在70岁以上2型糖尿病患者，每日可按12单位给予。胰岛素给药方法胰岛素给药方法l l皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射l l肌肉注射肌肉注射肌肉注射肌肉注射l l静脉输注静脉输注静脉输注静脉输注l l胰岛素泵输注胰岛素泵输注胰岛素泵输注胰岛素泵输注l l其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口其他研究中的给药方式（粘膜吸收、
10、肺吸入、口其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）服等）服等）服等）注射部位注射部位-皮下皮下l l腹部腹部腹部腹部-吸收最快吸收最快吸收最快吸收最快l l上臂上臂上臂上臂l l大腿大腿大腿大腿l l臀部臀部臀部臀部-吸收最慢吸收最慢吸收最慢吸收最慢*注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位停用胰岛素的指征1、全日胰岛素用量30单位。2、应激因素消除。3、血糖控制得较满意。4、肥胖者的体重下降。胰岛素治疗的副作用 1 1、低血糖反应：最常见的并发症，其原因是胰岛素剂、低血糖反应：最常见的并发症，其原因是胰
11、岛素剂 量过大或注射胰岛素后未按时进食或进食过少。量过大或注射胰岛素后未按时进食或进食过少。血糖血糖 2.52.5mmol/Lmmol/L 年龄大于年龄大于6060岁者可定为岁者可定为 3.0 3.0 mmol/mmol/症状：出汗、烦躁、心悸、震颤、苍白、饥饿、头晕症状：出汗、烦躁、心悸、震颤、苍白、饥饿、头晕 严重者嗜睡、言语混乱、昏迷。严重者嗜睡、言语混乱、昏迷。治疗：治疗：轻症：可饮糖水、果汁或牛奶一杯。轻症：可饮糖水、果汁或牛奶一杯。神志不清者：可静脉注射神志不清者：可静脉注射50%50%葡萄糖葡萄糖40-10040-100mlml，必要必要 时以时以10%10%葡萄糖静脉滴注。葡萄
12、糖静脉滴注。注意：低血糖反应后所致的高血糖称为注意：低血糖反应后所致的高血糖称为 苏木杰（苏木杰（SomogyiSomogyi）效应。效应。胰岛素治疗的副作用 2、过敏反应：使用动物胰岛素,出现荨麻疹、紫癜、血管神经性水肿，个别严重者可发生过敏性休克。局部反应表现为注射部位的皮肤红肿、瘙痒、皮疹、皮下硬结。原因：由于制剂中含有杂质所致。换用高纯度的人胰岛素后，则很少发生。3、皮下脂肪萎缩或肥厚：与使用不纯的动物胰岛素有关胰岛素治疗的副作用 4、胰岛素性水肿：于胰岛素治疗2-3周内，出现面部及双下肢轻度浮肿，与胰岛素水钠潴留有关，无须处理可自行缓解。5、屈光不正：胰岛素治疗高血糖迅速下降晶状体及玻璃体内渗透压降低液体外渗屈光度下降远视视物模糊。一般在一个月左右可恢复正常。6、体重增加。2型糖尿病早期应用胰岛素的原因 目前主张早期应用胰岛素，其理由是：可以纠正内源性胰岛素的相对不足，降低高血糖对胰岛细胞的毒性作用，减轻自身胰岛细胞的负担，使受损的胰岛细胞得以休息和恢复，提高自身胰岛素分泌功能。另外，通过解除糖毒性和脂毒性，还可以改善周围组织对胰岛素的敏感性，不仅有利于血糖的良好控制，还可以有效保护血管，减缓各种并发症的发生。