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1、学习重点学习重点高血糖对人体的影响高血糖对人体的影响胰岛素强化治疗的意义胰岛素强化治疗的意义胰岛素强化治疗的方法和注意事项胰岛素强化治疗的方法和注意事项存在问题存在问题进展和争议进展和争议高血糖状态的机体高血糖状态的机体组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全严重者导致高渗性非酮性昏迷和
2、酮症酸中毒等严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等应激性高血糖应激性高血糖应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛胰岛素抵抗素抵抗,使血糖显著增高。使血糖显著增高。应激性高血糖应激性高血糖依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认
3、为，应激性高血糖是发生在全身炎症反学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢超常应激反应时的糖代谢异常。异常。应激性高血糖应激性高血糖随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高率明显增高血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病死率呈现正相关关系感染及其并发症和病死率呈现正相关关系 术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素应激性高血糖应激性高血糖Woo等指出：等指出：糖尿病病人与应激性高血糖尽管有
4、相同的血糖糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人浓度，但应激性高血糖病人病重、预后差，病病重、预后差，病死率高死率高严格血糖控制严格血糖控制TGCTGC，Tight Glycemic ControlTight Glycemic ControlIIT,Intensive insulin therapyIIT,Intensive insulin therapy通过把危重病人的血糖控制在一个通过把危重病人的血糖控制在一个狭窄狭窄的范围内从而的范围内从而：降低死亡率降低死亡率降低并发症和感染率降低并发症和感染率减短病人住院（减短病人住院（ICUICU）时间）时间降低病人以及医
5、院的费用降低病人以及医院的费用什么是严格血糖控制什么是严格血糖控制TGCTGC？TGCTGC利用严格的胰岛素治疗，把病人的血糖控制在一个利用严格的胰岛素治疗，把病人的血糖控制在一个狭窄狭窄的的范围内范围内监测监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利证病人的血糖水平对病人最为有利TGCTGC步骤简单步骤简单找出血糖水平偏高的病人找出血糖水平偏高的病人利用调整利用调整胰岛素静脉输注胰岛素静脉输注，严格控制这些病人的血糖值在一定范，严格控制这些病人的血糖值在一定范围内围内严格血糖控制严格血糖控制 TGC
6、TGCVan den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345(19):1359-1367.并非是并非是“糖尿病糖尿病”，而是，而是“高血糖高血糖”恶化病恶化病人预后，所以严格血糖控制适用于有高血糖人预后，所以严格血糖控制适用于有高血糖的手术病人，糖尿病或非糖尿病患者均可获的手术病人，糖尿病或非糖尿病患者均可获益益因此，无论有否糖尿病史，在术中即应开始因此，无论有否糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在严格控制血糖，并在ICUICU期间持续（期间持续（3 3天天-5-5天）天）一般建议把病人血糖控制在一般建议把病人血糖控制在90-130mg/dL90-130
7、mg/dL之之内，根据不同情况调整内，根据不同情况调整ACEACE（美国内分泌学会）建议上限（美国内分泌学会）建议上限ICUICU：110mg/dL(6.1mmol/l)110mg/dL(6.1mmol/l)外科病房：餐前外科病房：餐前110mg/dL(6.1mmol/l)110mg/dL(6.1mmol/l)多项研究多项研究通过严格的血糖控制通过严格的血糖控制,甚至强化血糖控制可显甚至强化血糖控制可显著降低危重病人的病死率和多种临床并发症著降低危重病人的病死率和多种临床并发症严严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭能衰竭。Van den be
8、rgh (belgium;leuven)study(2001,2006)Goldberg (yale)study Krinsley(stamford)study(2003)理想的严格血糖控制方案理想的严格血糖控制方案要达到理想的要达到理想的TGCTGC结果，有效的具体实施方案至关重要，该方案应该结果，有效的具体实施方案至关重要，该方案应该：医嘱部署方便医嘱部署方便迅速达到控制目标迅速达到控制目标避免低血糖发生避免低血糖发生实际操作简单实际操作简单在美国，在美国，70%70%的的ICUICU已实行各种已实行各种TGCTGC方案，其中优秀的标准有方案，其中优秀的标准有：波特兰标准波特兰标准（Por
9、tland ProtocolPortland Protocol）-外科外科/危重护理环境危重护理环境耶鲁标准（耶鲁标准（Yale ProtocolYale Protocol）-内科危重护理环境内科危重护理环境Van den Burghe Van den Burghe 标准标准 危重护理环境危重护理环境DIGAMI DIGAMI 标准（急救环境）标准（急救环境）MarkovitzMarkovitz标准（心脏手术后环境）标准（心脏手术后环境）波特兰标准（波特兰标准（Portland Protocol）美国波特兰美国波特兰St Vincent St Vincent 医院医院FurnaryFurnar
10、y医生在心外科开展医生在心外科开展2020年年TGCTGC所所总结的经验和标准，行业内的最佳规范之一总结的经验和标准，行业内的最佳规范之一目标定义清晰，流程简单目标定义清晰，流程简单血糖控制目标多年不断更新改善血糖控制目标多年不断更新改善150-200mg/dl150-200mg/dl（1010年前）年前）125-175mg/dl125-175mg/dl（5 5年前）年前）100-150mg/dl100-150mg/dl（3 3年前）年前）70-110mg/dl70-110mg/dl（目前）（目前）应保证术中及术后血糖严格控制在目标范围内，升高后再回落，应保证术中及术后血糖严格控制在目标范围内
11、，升高后再回落，其效果即落后于从未升高其效果即落后于从未升高甚至在以甚至在以70-100mg/dl70-100mg/dl进行血糖控制时，只有进行血糖控制时，只有1.5%1.5%的病人出现低血的病人出现低血糖，且容易被及时纠正糖，且容易被及时纠正 实施实施TGC举例举例波特兰标准（波特兰标准（Portland Protocol）I目标范围：目标范围：70-110mg/dL第一步：起始胰岛素输注率第一步：起始胰岛素输注率血糖血糖mg/dlmg/dl餐餐时时静静脉脉胰胰岛岛素素（一一个个周周期期）单位单位起始胰岛素速度：起始胰岛素速度：单位单位/小时小时非胰岛素依赖性糖非胰岛素依赖性糖尿病或非糖尿病
12、患尿病或非糖尿病患者术前者术前起始胰岛素速度：起始胰岛素速度：单位单位/小时小时胰岛素依赖性糖尿胰岛素依赖性糖尿病患者术前病患者术前80-120(80-120(4.4-6.6)4.4-6.6)0 00.50.51 1121-180(121-180(6.7-9.9)6.7-9.9)0 01 12 2181-240(181-240(10.0-13.3)10.0-13.3)4 42 23.53.5241-300(241-300(13.4-16.6)13.4-16.6)8 83.53.55 5301-360(301-360(16.7-19.9)16.7-19.9)12125 56.56.5360(36
13、0(20.0)20.0)16166.56.58 8波特兰标准（波特兰标准（Portland Protocol）I目标范围：目标范围：70-110mg/dL第二步：血糖监测频率第二步：血糖监测频率如果血糖如果血糖 150mg/dl150mg/dl或或 70mg/dl33.3 33.3 10u iv Bolus10u iv Bolus，6u/hr6u/hr泵入维持泵入维持 第二步：第二步：血糖监测频率血糖监测频率如果血糖如果血糖 15.0 mmol/L 15.0 mmol/L 或或 3.8 mmol/L3.8 mmol/L每每3030分钟检分钟检测一次血糖测一次血糖 如果血糖如果血糖 8.3 mm
14、ol/L8.3 mmol/L或或15.0 mmol/L15.0 mmol/L每每1 1小时检测小时检测一次血糖一次血糖如果血糖在如果血糖在6.2-8.3 mmol/L6.2-8.3 mmol/L：可以每：可以每2 2小时检测一次血小时检测一次血糖糖 如果血糖保持在如果血糖保持在6.2-8.3 mmol/L6.2-8.3 mmol/L之间，并且胰岛素输之间，并且胰岛素输注速度已注速度已4 4小时无需改变，则每小时无需改变，则每4 4小时检测一次血糖小时检测一次血糖 第第三步：根据血糖变化调整胰岛素三步：根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测如果高于上一次检测1.1 mmol/L1.1 mmol
15、/L以上以上-速度增加速度增加1 1单单位位/小时小时如果在上一次检测的如果在上一次检测的1.1 mmol/L1.1 mmol/L范围内范围内-速度增加速度增加0.50.5单位单位/小时小时如果低于上一次检测如果低于上一次检测1.1-4.4 mmol/L-1.1-4.4 mmol/L-同样的速度同样的速度如果低于上一次检测如果低于上一次检测4.4 mmol/L4.4 mmol/L以上以上-速度降低速度降低50%50%血糖监测血糖监测严密的血糖监测是控制血糖的严密的血糖监测是控制血糖的前提前提血糖监测带来的好处：直接了解血糖监测带来的好处：直接了解即时即时机机体实际血糖情况体实际血糖情况,发现低
16、血糖；发现低血糖；血糖监测血糖监测用量用量 24h24h胰岛素最多可用胰岛素最多可用100u100u以上以上不必不必 担心胰岛素是否过量担心胰岛素是否过量关键关键 及时测定血糖，必要时及时测定血糖，必要时1/30min1/30min防止防止 血糖降得过低、过快血糖降得过低、过快注意注意血糖持续高水平与病人的病情严重程度成血糖持续高水平与病人的病情严重程度成正相正相关关，随着病人病情的好转，血糖逐渐得到控制。，随着病人病情的好转，血糖逐渐得到控制。术后血糖浓度持续高水平且胰岛素难于控制是术后血糖浓度持续高水平且胰岛素难于控制是病情严重的一个强力信号，给临床治疗和估计病情严重的一个强力信号，给临床
17、治疗和估计预后提供了预后提供了有力依据有力依据。减少应激减少应激做好镇静、镇痛、降温做好镇静、镇痛、降温控制好血液循环，维持水电解质酸碱平衡控制好血液循环，维持水电解质酸碱平衡改善心肺功能，降低肺高压改善心肺功能，降低肺高压积极预防和抗感染积极预防和抗感染停药停药胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗,一一般多在治疗般多在治疗6 6 12 d12 d开始减量直至撤除胰岛素开始减量直至撤除胰岛素给药给药.如有必要如有必要,在静脉给药停止后可给予皮下注射在静脉给药停止后可给予皮下注射混合胰岛素长效混合胰岛素长效+短效短效 。当患者发生感染或。当患者发生感染或再次感
18、染后胰岛素抵抗将加重再次感染后胰岛素抵抗将加重,停药时间应推停药时间应推后。后。记录记录血糖监测时间、胰岛素微泵起止、更改血糖监测时间、胰岛素微泵起止、更改时间、皮下注射时间详细记录时间、皮下注射时间详细记录所有的液体、肠内营养起止时间、详细所有的液体、肠内营养起止时间、详细记录记录胰岛素胰岛素正规胰岛素正规胰岛素优泌林优泌林R R 来得时来得时低血糖反应低血糖反应临床表现临床表现急救处理急救处理低血糖处理低血糖处理3.3mmol3.3mmol 停止输注胰岛素停止输注胰岛素 静推静推20-30ml20-30ml 50%50%GSGS，ReportReport 每每半小时半小时查血糖直到达到或高
19、于查血糖直到达到或高于5.2mmol/L5.2mmol/L。重新开始输注胰岛素，新的速度应该是原来的速度的重新开始输注胰岛素，新的速度应该是原来的速度的50%50%。处理后处理后仍低于仍低于3.8 mmol/L3.8 mmol/L，立即立即通知主管医生通知主管医生 。注意事项注意事项控制糖的滴速与肠内营养的滴速控制糖的滴速与肠内营养的滴速 -输液泵和肠内营养泵输液泵和肠内营养泵 -三升袋的应用三升袋的应用,降低糖的浓度降低糖的浓度稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的方法方法.注意事项注意事项1.1.如果口服，胃肠内，胃肠外或含糖液体输注如果口
20、服，胃肠内，胃肠外或含糖液体输注减少或停止须减少或停止胰岛素滴速并通知减少或停止须减少或停止胰岛素滴速并通知主管医生主管医生;2.2.如果病人对胰岛素没有反应，检查静脉回路如果病人对胰岛素没有反应，检查静脉回路确定管道没有渗出确定管道没有渗出;3.3.胰岛素输入最好和其他静脉输注分开胰岛素输入最好和其他静脉输注分开;4.4.核对。核对。血糖监测注意事项血糖监测注意事项试纸瓶打开有多久了呢试纸瓶打开有多久了呢?试纸的使用时间试纸的使用时间?过期日期丢弃日期(依赖于首次开瓶日期)试纸是否暴露在空气中，潮湿的环境中或是高温环境试纸是否暴露在空气中，潮湿的环境中或是高温环境中呢中呢?化学成分发生变化化
21、学成分发生变化?与血糖仪的代码是否一致与血糖仪的代码是否一致请勿将不同代码的试纸混合存放请勿将不同代码的试纸混合存放操作不正确引起的误差操作不正确引起的误差消毒手指后未干燥采血消毒手指后未干燥采血血糖值偏低，酒精血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。刺激手指采血部位引起疼痛。血量偏少血量偏少血糖值偏低。血糖值偏低。血量不够用力挤压手指血量不够用力挤压手指血糖值偏低。血糖值偏低。手指不清洁。手指不清洁。操作者手指带糖操作者手指带糖注意事项注意事项试制的使用及保存：避光，阴凉试制的使用及保存：避光，阴凉,干燥；开瓶后干燥；开瓶后4 4个月内用完个月内用完;每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量避
22、免接触试纸测试区。每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量避免接触试纸测试区。采血针为一次性使用采血针为一次性使用血糖仪使用中的注意事项：温度血糖仪使用中的注意事项：温度10401040摄氏度摄氏度;密码需与试纸密密码需与试纸密码相符；发现所测结果与病情码相符；发现所测结果与病情不符应查找原因不符应查找原因，与静脉血对照。，与静脉血对照。每日床边检测每日床边检测监测高限监测高限,血红蛋白的量血红蛋白的量 存在问题存在问题工作量大，繁琐工作量大，繁琐病人增加痛苦，手指末梢感觉迟钝。清醒病人增加精病人增加痛苦，手指末梢感觉迟钝。清醒病人增加精神负担，影响正常休息神负担，影响正常休息病人病情重，治疗多，
23、易遗漏测血糖病人病情重，治疗多，易遗漏测血糖低血糖发生率高低血糖发生率高患者对胰岛素的反应性不一患者对胰岛素的反应性不一有无有无DMDM有无皮质激素、生长激素的应用有无皮质激素、生长激素的应用营养途径营养途径禁食禁食TPNTPN肠内营养肠内营养增加经济负担增加经济负担合理控制血糖合理控制血糖 进进 展展 与与 争争 议议前期对前期对TGC研究的认识研究的认识 从前期诸多血糖控制研究结果似乎倾向于严格从前期诸多血糖控制研究结果似乎倾向于严格血糖控制对危重病人带来强劲优势的可信度血糖控制对危重病人带来强劲优势的可信度TGCTGC可大幅度改善危重病人的预后可大幅度改善危重病人的预后降低并发症发生率降
24、低并发症发生率减少相关危重病支持手段减少相关危重病支持手段(MV/(MV/输血输血/透析等透析等)减少住院或住减少住院或住ICUICU时间时间降低医疗费用等降低医疗费用等证据证据失望与矛盾失望与矛盾Van den bergh(2006)1200Van den bergh(2006)1200个病历个病历强化胰岛素治疗降低血糖对医院的病死率并无差异强化胰岛素治疗降低血糖对医院的病死率并无差异在预防获得性肾功能障碍在预防获得性肾功能障碍,减少减少MVMV时间时间,缩短缩短ICUICU滞留和滞留和住院时间有显著差异住院时间有显著差异 结论结论:内科内科ICUICU中中,强化胰岛素治疗显著降低危重病人的
25、强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率发病率,而不是死亡率而不是死亡率The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE FEB 2,2006The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE FEB 2,2006证据证据失望与矛盾失望与矛盾其他严格血糖控制后的非优势结果其他严格血糖控制后的非优势结果:医疗费用支出增加医疗费用支出增加 护理人员的工作负荷量护理人员的工作负荷量 低血糖的发生率低血糖的发生率 一些研究因显著增加的病死率曾不得不迫使某一些研究因显著增加的病死率曾不得不迫使某些些TGCTGC工作和研究终止工作和研究终止 结合近期随机研究结果提示
26、结合近期随机研究结果提示:ICU:ICU内胰岛素治疗并不能内胰岛素治疗并不能 降低病死率降低病死率SHG研究进展研究进展在创伤为主的混合危重病群体中在创伤为主的混合危重病群体中,血糖控制与血糖控制与降低病死降低病死率无关率无关TGCTGC与与ICUICU内病死率增加有关内病死率增加有关,分组创伤组调整后病死率分组创伤组调整后病死率的增加最大的增加最大,并且与调整基线特征后的器官衰竭的危险并且与调整基线特征后的器官衰竭的危险因素有关因素有关33天天ICUICU分组病人的住院与分组病人的住院与ICUICU的病死率增加的病死率增加尽管随机实验组的低血糖发生率较低尽管随机实验组的低血糖发生率较低,但执
27、行但执行TGCTGC后严后严重重低血糖发生率增加了低血糖发生率增加了4 4倍倍-争议的焦点争议的焦点对低血糖的认识与对策对低血糖的认识与对策严密监测血糖严密监测血糖,特别在接近目标血糖时特别在接近目标血糖时低血糖导致病情加重低血糖导致病情加重,甚至死亡甚至死亡,主要取决于它的严重主要取决于它的严重性和持续时间性和持续时间每小时的血糖监测能够对低血糖做出每小时的血糖监测能够对低血糖做出反应反应镇静状态下镇静状态下,或对低血糖反映较差的患者或对低血糖反映较差的患者,由于缺少临由于缺少临床症状易出现床症状易出现神经低血糖症神经低血糖症,可引起严重脑损伤可引起严重脑损伤.癫痫癫痫,甚至休克甚至休克研究
28、发现研究发现(法国作者法国作者2008)血糖试纸测定外周毛细血管或全血血糖与检验室测定血糖试纸测定外周毛细血管或全血血糖与检验室测定值有明显的差异值有明显的差异在在8585例患者中例患者中,15%,15%的毛细血管试纸测定与实验室不符的毛细血管试纸测定与实验室不符,“低灌注指数低灌注指数”可预计这种偏移可预计这种偏移同样同样7%7%的全血血糖试纸测定与实验室测定不符的全血血糖试纸测定与实验室测定不符,相关的相关的因素包括低血压和全身斑纹因素包括低血压和全身斑纹 因此因此,外周毛细血管床边血糖试纸测定的数据解读要慎重外周毛细血管床边血糖试纸测定的数据解读要慎重思考思考?危重病人血糖控制是一个复杂危重病人血糖控制是一个复杂,难以简单难以简单和清晰来回答的问题和清晰来回答的问题监测方法的改进监测方法的改进Good or bad,this is a problem?Good or bad,this is a problem?