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1、重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 ICU治疗治疗一、概述一、概述vvSAP起病急，发病快，病情复杂，并发起病急，发病快，病情复杂，并发症多，病死率高。症多，病死率高。近十年来，随着对近十年来，随着对SAP认识的深入，综合治疗手段的进展，认识的深入，综合治疗手段的进展，对疾病的全过程有了客观的认识，大大对疾病的全过程有了客观的认识，大大提高了救治成功率。提高了救治成功率。急性胰腺炎流行病学急性胰腺炎流行病学 严重并发症发生率：严重并发症发生率：25%总死亡率：总死亡率：10%（510%）老老 年年 人：人：1530%青青 年年 人：人：10%SAP死亡率：死亡率：2030%Guidelines fo
2、r the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.2002vv急性胰腺炎急性胰腺炎(acute(acute pancreatitispancreatitis,AP)AP)是指多种病因引起的是指多种病因引起的胰酶激活胰酶激活，继，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它或不伴有其它器官功能改变器官功能改变的疾病。的疾病。vv轻症胰腺炎、重症胰腺炎轻症胰腺炎、重症胰腺炎 急性胰腺炎急性胰腺炎二、病因与病理二、病因与病理胆道疾病胆道疾病胆道疾病胆道疾病胰管阻塞、感染胰管阻塞、感染胰管阻塞、感染胰管阻塞、感染 胰腺腺泡细胞损伤、
3、胰酶激活胰腺腺泡细胞损伤、胰酶激活胰腺腺泡细胞损伤、胰酶激活胰腺腺泡细胞损伤、胰酶激活外伤、手术外伤、手术外伤、手术外伤、手术酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 自我消化自我消化自我消化自我消化 白细胞激活白细胞激活白细胞激活白细胞激活代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱ERCP ERCP 坏死、感染坏死、感染坏死、感染坏死、感染 SIRS MODS/MOFSIRS MODS/MOF药物药物药物药物二、病因与病理二、病因与病理胰蛋白酶：激活补体系统的始动因子胰蛋白酶：激活补体系统的始动因子胰蛋白酶：激活补体系统的始动因子胰蛋白酶：激活补体系统的
4、始动因子 趋化白细胞聚集、浸润趋化白细胞聚集、浸润趋化白细胞聚集、浸润趋化白细胞聚集、浸润 激肽系统激活，小血管扩张、通透性增加激肽系统激活，小血管扩张、通透性增加激肽系统激活，小血管扩张、通透性增加激肽系统激活，小血管扩张、通透性增加 凝血系统紊乱，高凝、纤溶凝血系统紊乱，高凝、纤溶凝血系统紊乱，高凝、纤溶凝血系统紊乱，高凝、纤溶三、诊断三、诊断vv急性胰腺炎：急性、持续性腹痛急性胰腺炎：急性、持续性腹痛急性胰腺炎：急性、持续性腹痛急性胰腺炎：急性、持续性腹痛(偶无腹痛偶无腹痛偶无腹痛偶无腹痛)；血清淀粉；血清淀粉；血清淀粉；血清淀粉酶活性增高大酶活性增高大酶活性增高大酶活性增高大/等于正常
5、值上限等于正常值上限等于正常值上限等于正常值上限3 3倍；影像学提示胰腺有倍；影像学提示胰腺有倍；影像学提示胰腺有倍；影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。无形态改变，排除其它疾病者。无形态改变，排除其它疾病者。无形态改变，排除其它疾病者。vv轻症急性胰腺炎：无器官功能障碍或局部并发症，对液轻症急性胰腺炎：无器官功能障碍或局部并发症，对液轻症急性胰腺炎：无器官功能障碍或局部并发症，对液轻症急性胰腺炎：无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。体补充治疗反应良好。体补充治疗反应良好。体补充治疗反应良好。RansonRanson评分评分评分评分 3 3或或或或APACHE-APA
6、CHE-评评评评分分分分 8 2.0 mg/Cr 2.0 mg/dLdL)呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭(PaO(PaO2 2 60 mmHg)60 mmHg)休克休克休克休克(收缩压收缩压收缩压收缩压 80 mmHg80 mmHg，持续持续持续持续15 min)15 min)凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 (PT 70%(PT 45APTT45秒秒秒秒)脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 早发性重症急性胰腺炎早发性重症急性胰腺炎早发性重症急性胰腺炎早发性重症急性胰腺炎 (Early Severe Acute(
7、Early Severe Acute PancreatitisPancreatitis，ESAP)ESAP)三、诊断三、诊断vv急性液体积聚急性液体积聚急性液体积聚急性液体积聚(acute fluid collection)(acute fluid collection)病程早期胰腺病程早期胰腺病程早期胰腺病程早期胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。vv胰腺坏死胰腺坏死胰腺坏死胰腺坏死(pancreatic necrosis)(pancreat
8、ic necrosis)增强增强增强增强CTCT检查提示无检查提示无检查提示无检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。vv假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿(pseudocystpseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的有完整非上皮性包膜包裹的有完整非上皮性包膜包裹的有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病等。多
9、发生于急性胰腺炎起病等。多发生于急性胰腺炎起病等。多发生于急性胰腺炎起病4 4周以后。周以后。周以后。周以后。vv胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿(pancreatic abscess)(pancreatic abscess)胰腺内或胰周的脓胰腺内或胰周的脓胰腺内或胰周的脓胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。液积聚，外周为纤维囊壁。液积聚，外周为纤维囊壁。液积聚，外周为纤维囊壁。SAPSAP早期并发症早期并发症nSIRS nALI/ARDSnDICn应激性溃疡应激性溃疡n肠麻痹肠麻痹n低血压低血压n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n急性肝功能障碍急性肝功能障碍n肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能
10、不全n代谢性脑病代谢性脑病Guidelines for the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.2002vvSAP并发症因素并发症因素 严重的胰外侵犯、严重的胰外侵犯、SIRS 全身性感染：腹腔感染、肠源性感染全身性感染：腹腔感染、肠源性感染 和肺部感染。肠源性感染在和肺部感染。肠源性感染在MODS发发 病中占十分重要的地位。病中占十分重要的地位。vv失控的应激反应失控的应激反应 高热、呼吸心率增快和血白分增高高热、呼吸心率增快和血白分增高高热、呼吸心率增快和血白分增高高热、呼吸心率增快和血白分增高 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素升高儿茶酚胺、糖皮质激
11、素、胰高糖素升高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素升高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素升高 持续的高动力状态，微循环障碍持续的高动力状态，微循环障碍持续的高动力状态，微循环障碍持续的高动力状态，微循环障碍 糖代谢障碍和蛋白质高分解代谢糖代谢障碍和蛋白质高分解代谢糖代谢障碍和蛋白质高分解代谢糖代谢障碍和蛋白质高分解代谢vv组织细胞受损，器官功能障碍，组织细胞受损，器官功能障碍，MODSvv肺是最易受损的靶器官肺是最易受损的靶器官病程发展三阶段病程发展三阶段vvSAP、SIRS MODS/MOFvv感染、感染、SIRS MODS/MOFvv脓肿、囊肿，残余感染脓肿、囊肿，残余感染 四、四、SAP治疗原则
12、治疗原则v减轻和控制胰腺炎症减轻和控制胰腺炎症v全身支持治疗（液体复苏、维持全身支持治疗（液体复苏、维持水电酸碱平衡、能量支持）水电酸碱平衡、能量支持）v局部及全身并发症的防治局部及全身并发症的防治v手术治疗（清除坏死组织、引流）手术治疗（清除坏死组织、引流）Guidelines for the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.2002减轻和控制胰腺炎症减轻和控制胰腺炎症v禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 防止食物和酸性胃液进入十二防止食物和酸性胃液进入十二指肠，减少对胰腺分泌的刺激。指肠，减少对胰腺分泌的刺激。SAP一般禁食一般禁食2周。周。v抑制胰腺分
13、泌抑制胰腺分泌 制酸制剂制酸制剂 （H2RA、PPI）抑酶抑酶制剂制剂 （生长抑素、（生长抑素、654-2、5-FU等）等）静脉输注善宁治疗急性胰腺炎1.德国德国-瑞士研究表明，善宁皮下瑞士研究表明，善宁皮下注射不是理想的治疗模式注射不是理想的治疗模式2.2.对于重症急性胰腺炎患者，善宁对于重症急性胰腺炎患者，善宁静脉治疗更为合适静脉治疗更为合适3.3.治疗剂量：治疗剂量：0.61.2mg/0.61.2mg/日日Ron Greenberg,Ron Greenberg,RiadRiad Haddad,et al J Lab Haddad,et al J Lab ClinClin Med 2000
14、;135(2):112-121 Med 2000;135(2):112-121 UhlUhl W,W,MalfertheinerMalfertheiner P,Adler G,P,Adler G,BruchBruch HP,et al.The HP,et al.The roldrold of of ovtrotideovtrotide in human in human acute acute pancreatistispancreatistis.A.A multicentermulticenter study abstract.Digestion 1997;58:A32 study abst
15、ract.Digestion 1997;58:A32O维持有效血容量维持有效血容量O维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡O营养支持：营养支持：TPN、TENO对症：止痛、降温对症：止痛、降温全身支持治疗全身支持治疗营养支持营养支持v是否能使用肠道，禁食本身也是治疗。是否能使用肠道，禁食本身也是治疗。是否能使用肠道，禁食本身也是治疗。是否能使用肠道，禁食本身也是治疗。v胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感
16、染）也功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不常因脓毒症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不常因脓毒症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不常因脓毒症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。能经胃肠道进食或是进食量很少。能经胃肠道进食或是进食量很少。能经胃肠道进食或是进食量很少。v有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。肾功能衰竭等疾病。肾功能衰竭等疾病。肾功能衰竭等疾病。
17、防治并发症防治并发症v预防和控制感染预防和控制感染 胰腺、胰周感染；胆道感染；肺胰腺、胰周感染；胆道感染；肺胰腺、胰周感染；胆道感染；肺胰腺、胰周感染；胆道感染；肺部感染、肠源性感染。部感染、肠源性感染。部感染、肠源性感染。部感染、肠源性感染。细菌、厌氧菌、真菌：约细菌、厌氧菌、真菌：约细菌、厌氧菌、真菌：约细菌、厌氧菌、真菌：约80%80%为为为为混合感染，革兰氏阴性杆菌多见。混合感染，革兰氏阴性杆菌多见。混合感染，革兰氏阴性杆菌多见。混合感染，革兰氏阴性杆菌多见。加强病原学监测。加强病原学监测。加强病原学监测。加强病原学监测。防治并发症防治并发症vMODS防治防治 减轻和控制应激反应减轻和
18、控制应激反应减轻和控制应激反应减轻和控制应激反应(SIRS)(SIRS)器官功能的保护，改善微循环器官功能的保护，改善微循环器官功能的保护，改善微循环器官功能的保护，改善微循环 器官功能衰竭的替代治疗器官功能衰竭的替代治疗器官功能衰竭的替代治疗器官功能衰竭的替代治疗 加强器官功能监测加强器官功能监测加强器官功能监测加强器官功能监测vMODS防治防治 抗炎治疗：抗炎治疗：CRRT 激素、血必净、乌司他丁激素、血必净、乌司他丁 白蛋白、速尿白蛋白、速尿 大黄：灌肠、鼻饲大黄：灌肠、鼻饲v手术时机：手术时机：无感染并发症的无感染并发症的无感染并发症的无感染并发症的SAPSAP患者，非手术治患者，非手
19、术治患者，非手术治患者，非手术治疗使病变局限、包裹后视病情而定；若感染脓毒血疗使病变局限、包裹后视病情而定；若感染脓毒血疗使病变局限、包裹后视病情而定；若感染脓毒血疗使病变局限、包裹后视病情而定；若感染脓毒血症加重，应考虑手术治疗。症加重，应考虑手术治疗。症加重，应考虑手术治疗。症加重，应考虑手术治疗。B B超、超、超、超、CTCT监测。监测。监测。监测。v手术目的：手术目的：清除坏死组织和感染病灶，保证冲洗清除坏死组织和感染病灶，保证冲洗清除坏死组织和感染病灶，保证冲洗清除坏死组织和感染病灶，保证冲洗引流效果。胆总管引流（胆源性）、胃空肠造瘘。引流效果。胆总管引流（胆源性）、胃空肠造瘘。引流效果。胆总管引流（胆源性）、胃空肠造瘘。引流效果。胆总管引流（胆源性）、胃空肠造瘘。v介入引流：介入引流：介入引流：介入引流：B B超、超、超、超、CTCT引导置管引导置管引导置管引导置管手术治疗手术治疗