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1、江西医学院第一附属医院江西医学院第一附属医院王王 崇崇 文文急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多）的发病率显著增多重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性）约占整个急性胰腺炎的胰腺炎的1020%病情复杂而严重，常合并严重感染和多病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达器官功能衰竭，死亡率高达4070%本病的死亡率已降至本病的死亡率已降至12%左右左右概述概述胆石胆石高脂肪高蛋白饮食、酒精高脂肪高蛋白饮食、酒精高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注SOD功能障碍（占功能障碍（占34%，Tamasky）解剖异常解剖异
2、常十二指肠降段憩室十二指肠降段憩室胰腺分裂胰腺分裂甲旁亢甲旁亢骨髓瘤骨髓瘤急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因肉眼及影像学检查无法发现结石肉眼及影像学检查无法发现结石B超、超、CT、MRCP测不出测不出过去所谓的特发性胰腺炎，过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起由微结石引起微结石类型微结石类型直径直径5555岁岁 RBC RBC压积降低压积降低10%10%以上以上 WBC16000 WBC16000 血钙血钙2mmol11.111.1 PaO28KPa PaO2150 GOT150 碱丢失碱丢失4mmol4mmol LDH350 LDH350 尿素氮升高尿素氮升高1.7mmol1.7mmol
3、 液体丢失液体丢失6L6L1-31-3项项:轻度轻度,死亡率死亡率0.5%;1-50.5%;1-5项项:中度中度,死亡率死亡率40%40%1-61-6项项:重度重度,死亡率死亡率60%;760%;7项以上项以上:极重度极重度,死亡率死亡率100%100%Glascow分级标准分级标准1.WBC 150001.WBC 150005.5.血钙血钙 2mmol 2mmol2.2.血糖血糖 10mmol 10mmol6.6.白蛋白白蛋白 32g 16mmol3.BUN 16mmol7.LDH 600U7.LDH 600U4.PaO2 8KPa4.PaO2 8KPa8.GOT 100U8.GOT 100
4、U有有3 3项或项或3 3项以上为重度。项以上为重度。Bank分级标准分级标准1.1.心：休克，心率心：休克，心率130130次，次，心律不齐，心律不齐，ECGECG异常异常5.5.白蛋白：降低白蛋白：降低2.2.肺：呼吸困难，肺：呼吸困难，PaO260mmHg,ARDS PaO260mmHg,ARDS6.6.血液：血球压积降低，血液：血球压积降低，DICDIC3.3.肾：小便量肾：小便量50ml/h,BUN50ml/h,BUN 升高，升高，CrCr升高升高7.NS:7.NS:烦躁，意识障碍烦躁，意识障碍4.4.代谢：代谢：Ca+,pHCa+,pH无一项：轻度，有无一项：轻度，有1 1项或几项
5、为重度，死亡率项或几项为重度，死亡率50%50%传统治疗是基础传统治疗是基础中西结合有前途中西结合有前途腹腔灌洗效果好腹腔灌洗效果好内镜治疗是突破内镜治疗是突破SAP非手术治疗的原则非手术治疗的原则疼痛可：疼痛可：增加胰液的分泌，使胰胆管压力增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高进一步升高加重加重Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛引起或加重休克引起或加重休克可能导致胰可能导致胰-心反射，引起猝死心反射，引起猝死解痉镇痛的重要性解痉镇痛的重要性解痉宁（解痉宁（Bascopin）苯苯噻噻苯苯酸酸（Fiaprotenic acid）：强强烈烈抑抑制制外外分分泌泌及及镇镇痛痛，效效果果可可与与杜杜冷冷丁丁媲
6、媲美美，有有效效镇镇痛痛时时间间12小时，连续应用无药物依赖性。小时，连续应用无药物依赖性。硫硫酸酸镁镁：有有解解痉痉镇镇痛痛、消消除除水水肿肿、解解除除Oddi括括约约肌肌痉痉挛挛、舒舒张张血血管管、保保护护细细胞胞、抗抗凝凝、抗抗氧化等作用。氧化等作用。杜冷丁+阿托品常规药物止痛常规药物止痛控制：控制：借助借助MJ电子泵自己控制药物输注。电子泵自己控制药物输注。配配方方：吗吗啡啡0.1mg/ml+氟氟哌哌啶啶0.1mg/ml+布布比比卡因卡因1mg/ml，还可用曲马多、杜冷丁等，还可用曲马多、杜冷丁等用用法法：首首次次量量510ml，单单次次注注入入量量2ml/次次，持续输入量持续输入量1
7、.5ml/h，锁定时间，锁定时间15分钟分钟减减少少副副作作用用：可可在在配配方方中中加加入入适适量量的的莨莨菪菪碱碱、阿托品、新斯的明等，避免止痛剂的副作用阿托品、新斯的明等，避免止痛剂的副作用疼痛自控疗法（疼痛自控疗法（PCA）改善微循环改善微循环微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因快速补液扩容、抗休克快速补液扩容、抗休克中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循环抗血栓的作用，能改善微循环复方丹参注射液滴入复方丹参注射液滴入生长抑素生长抑素降低氧自由基的活性降低氧自由基的活性增加抗氧化剂维生素增加抗氧化剂维
8、生素C的含量的含量防治胰腺坏死防治胰腺坏死我我国国救救治治SAP的的一一大大优优势势，使使SAP的的死死亡亡率降至率降至16.6%有有利利于于肠肠蠕蠕动动的的恢恢复复，减减少少肠肠源源性性感感染染，对对MOF 有肯定的预防作用有肯定的预防作用改改善善腹腹腔腔脏脏器器的的血血供供、减减少少炎炎性性渗渗出出、促促进炎症消散进炎症消散本本院院用用口口服服50克克大大黄黄浸浸泡泡液液治治疗疗轻轻症症AP，用清胰汤加减治疗用清胰汤加减治疗SAP取得良好的效果。取得良好的效果。中药治疗中药治疗选择原则选择原则能透过血能透过血-胰屏障胰屏障脂溶性高脂溶性高常用抗生素常用抗生素头孢类：头孢他定、头孢噻肟头孢类
9、：头孢他定、头孢噻肟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑比较理想的联用方案比较理想的联用方案喹酮类喹酮类+甲硝唑（替硝唑）甲硝唑（替硝唑）不宜使用氨基糖甙类抗菌素不宜使用氨基糖甙类抗菌素联合应用抗生素联合应用抗生素PPI 40mg iv bid抑酸剂的应用抑酸剂的应用疗效疗效改善症状改善症状,减少并发症减少并发症,降低死亡率降低死亡率适应证适应证轻型轻型AP有轻度出血坏死倾向者有轻度出血坏死倾向者SAP 有重要器官功能衰竭）有重要器官功能衰竭）SAP 有胰性腹水、胸水、感染严重有胰性腹水、胸水、感染严重SAP 手术后合并出
10、血、胰瘘及小肠瘘者手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者制剂制剂奥曲肽：奥曲肽：0.1mg ih q4-6h,或或 0.25mg ivgtt bid施他林施他林:0.25mg ih q1h,或或 0.25mg ivgtt bid生长抑素生长抑素抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施Parson 应用腹腔灌洗应用腹腔灌洗晚期胰源性败血症的发生率：晚期胰源性败血症的发生率：57%30%因败血症死亡者：因败血症死亡者：43%0IV级或级或V级病人败血症的发生率：级病人败血症的发生率：83%33%败血症病人的病死率：败血症病人的病死率：33%0我们应用腹腔灌洗我们应用腹腔灌洗多例
11、出血坏死性胰腺炎病人无多例出血坏死性胰腺炎病人无1例死亡例死亡腹腔灌洗的疗效腹腔灌洗的疗效急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF腹腔灌洗腹腔灌洗稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀稀释释炎炎性性渗渗出出物物中中的的毒毒素素和和病病原原菌菌，减减轻轻对对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成减减少少酶酶性性毒毒素素的的大大量量吸吸收收，保保护护重重要要
12、器器官官的的功能，减低功能，减低MOF的发生率的发生率腹腔灌洗的理论依据腹腔灌洗的理论依据脐上置输入导管，脐下置引流导管脐上置输入导管，脐下置引流导管腹腔透析腹腔透析猪尾巴导管猪尾巴导管灌洗方法灌洗方法指征指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水灌洗宜早不宜晚，应在确诊后灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行小时内进行灌洗要充分灌洗要充分适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂灌洗时间一般不短于灌洗时间一般不短于5天天终止灌洗的指征终止灌洗的指征症状体征消失症状体征消失血生化指标正常血生化指标正常放出的灌洗液化验正常放出的灌洗
13、液化验正常停止灌洗观察停止灌洗观察1天，若病情稳定再拨管天，若病情稳定再拨管腹腔灌洗治疗的体会腹腔灌洗治疗的体会加贝脂加贝脂大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、凝血酶、磷脂酶磷脂酶A2均有抑制作用均有抑制作用还能松驰还能松驰 Oddi 括约肌的功能、括约肌的功能、抑制活性氧、抑制活性氧、增加肝增加肝血流量、降低肺动脉压血流量、降低肺动脉压临床应用能缓解症状降低死亡率临床应用能缓解症状降低死亡率甲基磺酸甲基磺酸(Nafamostat Mesilate，NM)对胰蛋白酶、凝血酶、纤维蛋白溶酶
14、、磷脂酶对胰蛋白酶、凝血酶、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A2、a2巨球蛋白巨球蛋白-胰蛋白酶复合体有很强的抑制作用胰蛋白酶复合体有很强的抑制作用用于血液过滤或持续动脉灌注，尚处于实验研究阶段用于血液过滤或持续动脉灌注，尚处于实验研究阶段胰酶抑制剂胰酶抑制剂血液过滤血液过滤用胰酶抑制制剂（用胰酶抑制制剂（NM）作抗凝剂）作抗凝剂胰蛋白酶清除率：胰蛋白酶清除率：92.6%（肝素（肝素5.5%）局部动脉持续灌注局部动脉持续灌注选择胃十二指肠动脉或肝固有动脉选择胃十二指肠动脉或肝固有动脉灌注胰酶抑制剂灌注胰酶抑制剂早期应用疗效好早期应用疗效好胰酶抑制剂的使用方法胰酶抑制剂的使用方法是胆源性是胆源性AP治疗的突
15、破性进展治疗的突破性进展能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解治愈率高：胆石等所致的治愈率高：胆石等所致的AP治愈率高达治愈率高达97.1%并发症少：并发症少：13%安全性好安全性好作胰腺坏死灶清创前作作胰腺坏死灶清创前作EST，可免胆道探查，可免胆道探查并发并发MOF或胆源性脓毒血症时，可作或胆源性脓毒血症时，可作ERCP清除胆石清除胆石对微胆石所致的对微胆石所致的AP有诊断和治疗双重价值有诊断和治疗双重价值是预防胆源性是预防胆源性AP的重要措施的重要措施使胆源性使胆源性AP发病率发病率OR为为0.51，病死率，病死率OR为为0.44内镜治疗内镜治疗内镜
16、治疗与保守治疗的比较内镜治疗与保守治疗的比较治疗性治疗性ERCP治疗胆源性治疗胆源性AP的疗效比保守的疗效比保守治疗好治疗好SAP作治疗性作治疗性ERCP不仅不是禁忌症，而不仅不是禁忌症，而是最有效的抢救措施是最有效的抢救措施治疗性治疗性ERCP应在确诊后应在确诊后2472小时进行，小时进行，越早治疗，效果越好越早治疗，效果越好努力提高和普及努力提高和普及ERCP的操作技术的操作技术更新内镜治疗观念更新内镜治疗观念CT引导下经皮导管引流术引导下经皮导管引流术(Freeng 报道报道)：感染性坏死性胰腺炎感染性坏死性胰腺炎 34例例经增强经增强 CT 证实胰腺的坏死部位与面积证实胰腺的坏死部位与
17、面积 CT 引导下经腹腔放置引导下经腹腔放置1028F的导管的导管每每8小时冲冼小时冲冼1次，平均引流时间为次，平均引流时间为85天天24小时引流量小时引流量500mg%忌用脂肪乳忌用脂肪乳有疗效相反的报道有疗效相反的报道全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行可经内镜将导管插到屈氏韧带附近可经内镜将导管插到屈氏韧带附近认为早期应用认为早期应用TEN比比TPN更为适宜更为适宜完全胃肠营养（完全胃肠营养（TEN)细胞因子拮抗剂：细胞因子拮抗剂：如如IL-2IL-2、IL-10IL-10、可溶性可溶性TNFTNF受体和受体和IL-1IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂胆囊收缩素受体拮抗剂：胆囊收缩素受体拮抗剂：前列腺素前列腺素氧自由基清除剂氧自由基清除剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂其其 他他经内科积极治疗后，持续高热、感染严重、腹经内科积极治疗后，持续高热、感染严重、腹膜刺激征进行性加重膜刺激征进行性加重合并巨大脓肿内科引流无效者合并巨大脓肿内科引流无效者休克经补液后无明显改善者休克经补液后无明显改善者肠麻痹进行性加重伴有呼吸功能不全者肠麻痹进行性加重伴有呼吸功能不全者后腹壁间隙广泛侵犯或有后腹膜分离者后腹壁间隙广泛侵犯或有后腹膜分离者手术治疗适应证手术治疗适应证