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1、肿瘤医院瘤医院20152015第一季度全院性第一季度全院性护理理查房房化化疗科科查房内容查房内容1.病情介绍病情介绍2.护理计划护理计划3.护理措施护理措施病情介绍病情介绍278床张方云，女，52岁，住院号：9087，因右肺癌脑转移化疗后十月，气急加重一天来院，门诊拟“右肺腺癌IV期化疗后脑转移放化疗后，左颈内深静脉血栓形成，高血压病2级”收住入院。入院予吸氧，平喘化痰，抗凝治疗，予心电监护。03-02查白细胞2.8109/L,中性细胞比率80.4%，淋巴细胞比率12.1%，淋巴细胞数0.34109/L，白蛋白32.8g/l，C反应蛋白18.3mg/l，凝血酶原时间34.9sec，部分凝血酶原
2、时间50.4sec，纤维蛋白原5.4g/l，D二聚体1836ng/ml，国际标准化比值2.4，癌胚抗原408.99ng/ml，CA125 147.1，CA15397.4U/ml,，病情介病情介绍CT:示双侧胸腔积液，心包少量积液，肺部病灶进展。心电图：窦性心动过速，偶发房性早搏，肢体导联低电压，T波改变。03-04血常规:白细胞:6.6109/L;中性细胞比率:91.4%;中性细胞数:6.00109/L;红细胞:3.941012/L;血红蛋白:113g/L 03-05咽拭子培养：卡他布兰汉菌:菌落计数：+;草绿色链球菌:菌落计数：+。现予地高辛口服减慢心率，监测血压、脉搏、血氧饱和度，吸氧PR
3、N，予中成药抗肿瘤，平喘、护胃等治疗，予清开灵口服抗病毒，华法林等治疗。护理理诊断断1 1.气体交换受损-与胸腔积液压迫使肺不能充分 扩张，气体交换面积减少有关2 2.疼痛-与癌细胞浸润、肿瘤压迫及淋巴转移有关3 3.清理呼吸道无效-与患者胸痛、咳嗽无力有关4 4.有出血的危险-与使用抗凝药物有关5 5.心输出量减少-与心包积液及心率增快有关6.6.感染-与肺部炎症有关护理理诊断断7 7.有脑疝的危险-与脑转移有关8 8.知识缺乏-缺乏胸腔置管、口服华法林及地高 辛相关知识9.睡眠型态紊乱-与被迫坐位及疼痛有关10.营养失调:低于机体需要量-与进食少有关11.自理能力下降-与长期卧床有关12.
4、焦虑-与担心治疗效果有关1 1.气体交换受损1.给氧：缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧2.减少氧耗：注意休息，避免疲劳3.促进呼吸功能协助医生抽胸水，减轻肺组织受压程度，做好胸腔置管相关护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生。体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫呼吸锻炼：指导腹式呼吸病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱和度。2.2.疼痛1.评估疼痛的部位、性质、程度及止痛效果，疼痛加重或减轻的因素，影响病人对表达疼痛因素，疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度2.避免加重疼痛的因素，随咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，必要时给与止咳剂3.用
5、药护理：遵医嘱与止痛药物应用，注意观察用药的效果，预防药物的不良反应4.心理护理：倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧，与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪3.清理呼吸道无效1.维持适宜的温湿度，避免尘埃与烟雾的刺激。2.适当补充水分。3.教会病人正确咳嗽排痰的方法，定时翻身扣背，促进排痰。4.密切观察并记录痰液的颜色、量与性质，正确采集痰液标本。5.遵医嘱与化痰药物应用，痰液黏稠时予雾化吸入，必要时吸痰。4.4.有出血的危险1严密观察病情变化，预防出血。检查血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间。定期监测国际标准化比值。2.溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向：如穿
6、刺点、皮肤牙龈等部位。增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便血尿时应及时报告医生。3.准确、及时、严格的执行医嘱。5.心输出量减少1 监测心电图及生命体征。2.准确记录出入水量。3控制输液速度。4.给予病人适当体位，减轻心脏负担。5吸氧6.协助生活护理，避免情绪紧张，劳累，受凉，保持大便通畅，勿用腹压。7.严格遵医嘱给药。6.感染1.指导患者有效咳嗽、深呼吸,嘱其多饮水,有痰及时咳出,保持口腔清洁2.密切监测血象及体温的变化3.病房经常开窗通风,保持空气流通4.严格执行无菌操作原则，做好胸腔引流后的护理，保持置管口敷贴固定完好，清洁干燥。8.知识缺乏1.定时
7、定量遵医嘱服药，不能随意更改服药时间和剂量。2.避免食用富含维生素K的食物，如绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、胡萝卜等，华法林地高辛同用时，注意加强监测加强监测INRINR，3.口服地高辛每日时间固定，剂量准确，每次服每次服药前测心率药前测心率，成人心率低于60次/分立即报告医生。4.观察有无地高辛中毒的表现：如恶心、呕吐、观察有无地高辛中毒的表现：如恶心、呕吐、室性早搏、头痛、失眠、黄视或绿视等室性早搏、头痛、失眠、黄视或绿视等5.做好胸腔置管的护理，保持置管口敷贴固定完好，清洁干燥。指导胸腔灌注后左右翻身。9.睡眠型态紊乱1.为病人提供安静、舒适的环境。2.有计划地安排医疗、护理活动，尽量减少对病人
8、睡眠的干扰。3.提供促进睡眠的措施：热水泡脚、足部按摩、缓解疼痛，给予舒适体位及止痛剂。(4)遵医嘱予以镇静、催眠药物，并评价效果。10.营养失调:低于机体需要量1.鼓励病人进食清淡易消化的高蛋白、高维生素、高热量的食物2.少量多餐，均衡进食，指导家属根据患者的饮食喜好增加食物的色香味，增加进食量3.遵医嘱予能量组补液。4.定时监测患者的血象11.自理能力下降1.正确指导使用床头铃2.加强巡视，将患者的生活用品放在顺手可取处3.保持床单元整洁，有污损及时更换，加强基础护理，保持口腔、会阴部清洁，无异味。12.焦虑1.经常巡视病房，与家属做好沟通，使其对医护人员有信任感2.各种操作前做好解释，使其能配合3.向其说明良好的情绪有助于治疗4.向其解释治疗需要过程，并介绍同其疾病治疗效果，家属表示理解，并能配合-谢谢！