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1、现在学习的是第1页，共42页相关知识案例分析现在学习的是第2页，共42页概述病因肺癌的播散转移临床表现诊断治疗现在学习的是第3页，共42页概述肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位现在学习的是第4页，共42页病因1.吸烟吸烟 目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素。2.职业和环境接触职业和环境接触 肺癌是职业癌中最重要的一种。3.电离辐射电离辐射 肺脏是对放射线较为敏感的器官。4.既往肺部慢性感染既往肺部慢性感染 如肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状
2、上皮致使癌变，但较为少见。5.遗传等因素遗传等因素 家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在肺癌的发生中起重要作用。6.大气污染大气污染 大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。现在学习的是第5页，共42页肺癌的播散转移1.直接扩散直接扩散靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层胸膜，癌细胞脱落进入胸膜腔，形成种植性转移。中央型或靠近纵隔面的肿瘤可侵犯脏壁层胸膜、胸壁组织及纵隔器官。2.血行转移血行转移癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位，常见转移部位为肝、脑、肺、骨骼系统、肾上腺、胰等器官。3.淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径。癌细
3、胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或叶支气管周围淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上或颈部淋巴结。现在学习的是第6页，共42页临床表现肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。（一）局部症状（一）局部症状局部症状是指由肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状。1.咳嗽咳嗽咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%75%。现在学习的是第7页，共42页2.痰中带血或咯血痰中带血或咯血痰中带血或咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%。3.胸痛胸痛以胸痛为首发症状者约占25%。常表现为胸部不
4、规则的隐痛或钝痛。4.胸闷、气急胸闷、气急约有10%的患者以此为首发症状，多见于中央型肺癌，特别是肺功能较差的病人。5.声音嘶哑声音嘶哑有5%18%的肺癌患者以声嘶为第一主诉，通常伴随有咳嗽。现在学习的是第8页，共42页（二）全身症状（二）全身症状1.发热发热以此首发症状者占20%30%。肺癌所致的发热原因有两种，一为炎性发热，但多在38左右，很少超过39，常反复发作。二为癌性发热，多由肿瘤坏死组织被机体吸收所致，此种发热抗炎药物治疗无效，激素类或吲哚类药物有一定疗效。2.消瘦和恶病质消瘦和恶病质肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退，肿瘤生长和毒素引起消耗增加，以及体内TNF、Leptin等细胞
5、因子水平增高，可引起严重的消瘦、贫血、恶病质。现在学习的是第9页，共42页（三）肺外症状（三）肺外症状1.肺源性骨关节增生症肺源性骨关节增生症2.与肿瘤有关的异位激素分泌综合征与肿瘤有关的异位激素分泌综合征3.其他表现（其他表现（1）皮肤病变）皮肤病变 （2）心血管系统）心血管系统 各种类型的肺癌均可凝血机制异常（3）血液学系统）血液学系统 可有慢性贫血、紫癜、红细胞增多、类白血病样反应。现在学习的是第10页，共42页（四）外侵和转移症状（四）外侵和转移症状1.淋巴结转移淋巴结转移最常见的是纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结2.胸膜受侵和胸膜受侵和/转移转移胸膜是肺癌常见的侵犯和转移部位，包括直接侵犯和
6、种植性转移。3.肾脏转移肾脏转移死于肺癌的患者约35%发现有肾脏转移，可表现为腰痛及肾功能不全4.骨转移骨转移肺癌骨转移的常见部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等现在学习的是第11页，共42页5.消化道转移消化道转移6.上腔静脉综合征上腔静脉综合征7.中枢神经系统症状中枢神经系统症状8.心脏受侵和转移心脏受侵和转移9.周围神经系统症状周围神经系统症状现在学习的是第12页，共42页诊断1.X线检查线检查通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。2.支气管镜检查通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。3.细胞学检查细胞学检查痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。4.ECT检查检查ECT
7、骨显像可以较早地发现骨转移灶。现在学习的是第13页，共42页5.剖胸探查术剖胸探查术肺部肿块经多种检查和短期诊断性治疗仍未能明确病变性质，肺癌的可能性又不能除外者，应作剖胸探查术。6.纵隔镜检查纵隔镜检查纵隔镜检查主要用于伴有纵隔淋巴结转移，不适合于外科手术治疗，而其他方法又不能获得病理诊断的病人。现在学习的是第14页，共42页治疗1.化学疗法2.放射疗法3.手术治疗现在学习的是第15页，共42页鉴别肺结核尤其是肺结核瘤（球）应与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤（球）较多见于青年病人，病程较长，少见痰带血，痰中发现结核菌。影像学上多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，不超过5cm直径，边界光滑，密度
8、不匀可见钙化。结核瘤（球）的周围常有散在的结核灶灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。在一些慢性肺结核病例，可在肺结核基础上发生肺癌，必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查，必要时施行剖胸探查术。现在学习的是第16页，共42页一般资料姓名： 邢其圣 住院号： 0858755 性别： 男 床号： 13床 职业： 自由职业 年龄： 42岁 民族： 汉族 籍贯： 江苏南京 入院日期： 2016-02-25 主诉：腰部疼痛20天余，PETCT发现肺占位7天现在学习的是第17页，共42
9、页现病史既往史个人史家族史体格检查实验室检查及器械检查现在学习的是第18页，共42页现病史：现病史：患者20天前开始出现腰部疼痛不适，无头痛不适，无血尿，伴胸部隐痛不适，经外院对症治疗后，患者症状无明显改善。为进一步诊治入住我院肿瘤科，病程中患者仍有腰部疼痛，有咳嗽，少量白色泡沫痰，痰中带血丝，偶遇胸闷气喘现在学习的是第19页，共42页家族史：其父因“胃癌”去世，否认其他遗传病病史否认既往史、个人史现在学习的是第20页，共42页体格检查T 36.4 P 72 次/分 R 16 次/分 Bp 130 / 109 mmHg 神志清，精神可，右侧颞部可触及一类圆形软组织样包块，直径约8cm，质软，活
10、动性差，无压痛。右侧大腿后外侧可及包块，活动性差，四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿。现在学习的是第21页，共42页实验室及器械检查PETCT(2016-02-19，外院）：1、右下肺纵膈旁肺癌，伴全肺野血行转移及癌性淋巴管浸润；两侧胸膜增厚，不排除胸膜转移。2、头颅右侧颞部软组织转移性肿瘤。3、胸椎多个椎体及附件转移性肿瘤；4、左肾结石；5、前列腺钙化；6、右侧大腿后外侧、股二头肌转移性肿瘤。 现在学习的是第22页，共42页现在学习的是第23页，共42页现在学习的是第24页，共42页现在学习的是第25页，共42页血常规：白细胞计数 16.46*109/L、红细胞计数 4.16*1012/L、中
11、性粒细胞 88.70%、中性粒细胞计数 14.60*109/L、血红蛋白 120g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原 4.1 ng/mL现在学习的是第26页，共42页病程02-25 腰部疼痛20天余，PETCT发现肺占位7天入住我院肿瘤科。神志清，精神可，饮食睡眠欠佳，病程中患者仍有腰部疼痛，有咳嗽，少量白色泡沫痰，痰中带血丝，偶遇胸闷气喘。癌痛，予西乐葆、奇曼丁止痛治疗。现在学习的是第27页，共42页03-01 患者昨晚突然出现胸闷气喘加重，明显呼吸困难，面罩吸氧5L/分，心电监护示：心率130次/分，血压波动在110/90mmHg上下，呼吸28-35次/分，血气分析：PH：7.40，PCO2：39
12、mmHg，PO2：67mmHg。有明显咳嗽，干咳为主，偶伴痰中带血。小便无法自行解出，大便干结。现在学习的是第28页，共42页03-03 胸闷气喘明显，两肺可闻及哮鸣音及湿罗音，呼吸困难不能耐受，面罩吸氧5L/分下，血氧饱和度95%，心率130次/分。血气分析：PH：7.40，PCO2：38mmHg，PO2：55mmHg。存在I型呼吸衰竭，转入我科进一步治疗。03-04 间断发热，体温不超过38.0，无四肢抽搐，无恶心呕吐，无创呼吸机辅助通气，模式为：ST，参数为：IPAP 15cmH2O，EPAP 5cmH2O，F 16次/分，FiO2 50%，现在学习的是第29页，共42页03-08 复查
13、CT示：右下肺Ca伴肺内广泛转移，较前片（2016-2-26）明显增多。右侧大量胸腔积液，予胸腔穿刺引流。03-09 09:00予以双腔鼻导管吸氧5l/min 右臀部可及一皮肤破溃，局部水泡，予以清创消毒并涂抹阿昔洛韦乳膏覆盖无粘性敷料保护。现在学习的是第30页，共42页03-11 患者右侧大量胸腔积液，予拔出后重置胸腔引流。03-16 20:00患者诉腹胀、胸闷难忍，予无创呼吸机辅助通气治疗03-17 03:00症状好转后改为鼻导管吸氧5L/min。 仍有发热，最高体温达38.5 患者今要求转至南京市胸科医院继续治疗，经医生同意后，予今日办理转院。 现在学习的是第31页，共42页现在学习的是
14、第32页，共42页02-26现在学习的是第33页，共42页03-07现在学习的是第34页，共42页03-16现在学习的是第35页，共42页现在学习的是第36页，共42页护理问题低效性呼吸形态：与肺占位及肺结核有关恐惧、焦虑：与癌症有关疼痛：与肺癌及其转移有关体温过高：与肺部炎症有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关营养失调：与高代谢及低摄入有关现在学习的是第37页，共42页低效性呼吸形态护理目标：患者SPO296护理措施：1、无创呼吸机辅助通气，ST模式：IPAP 15cmH2O，EPAP 5cmH2O，F 16次/分，FiO2 50%2、密切监测生命体征，呼吸频率,节律和深度3、配合医师定时查血
15、分析,观察缺氧状况是否得 到改善护理评价：03-06起大都SPO296现在学习的是第38页，共42页恐惧、焦虑护理目标：患者情绪稳定护理措施：1、营造安静舒适的环境，尽量避免干扰2、多倾听病人的主诉，给病人以适量的情绪宣泄3、告知患者目前的病情好转的情况以减轻担忧4、让家属多陪同并予以心理安慰5、适度保密患者的病情，护理评价：出院时病人情绪未能平稳现在学习的是第39页，共42页疼痛护理目标：患者主诉疼痛减轻护理措施：1、疼痛强烈是予以奇曼丁，地佐新镇痛2、予以肢体功能锻炼及电疗法3、予以疼痛部位按摩护理评价：出院时疼痛仍持续存在现在学习的是第40页，共42页体温过高护理目标：体温降至正常护理措施：1、遵医嘱予以替加环素+莫西沙星+伏立康唑”抗感染2、操作中注意无菌原则，做好手卫生3、遵医嘱予以物理降温护理评价：患者出院时仍间断出现低热现在学习的是第41页，共42页皮肤完整性受损护理目标：皮肤破溃处好转护理措施：1、加强翻身，减少破溃处压迫2、及时予以清洁消毒，并予减压敷料覆盖3、遵医嘱予以阿昔洛韦乳膏涂抹4、保持床单位清洁平整干燥，气垫床减压护理评价：出院时破溃处基本结痂现在学习的是第42页，共42页