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1、一例肺癌伴多发转移患者的一例肺癌伴多发转移患者的护理查房护理查房 2016-03-23 相关知识案例分析概述病因肺癌的播散转移临床表现诊断治疗概述肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位病因1.吸烟吸烟 目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素。2.职业和环境接触职业和环境接触 肺癌是职业癌中最重要的一种。3.电离辐射电离辐射 肺脏是对放射线较为敏感的器官。4.既往肺部慢性感染既往肺部慢性感染 如肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变，但较为少见
2、。5.遗传等因素遗传等因素 家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在肺癌的发生中起重要作用。6.大气污染大气污染 大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。肺癌的播散转移1.直接扩散直接扩散靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层胸膜，癌细胞脱落进入胸膜腔，形成种植性转移。中央型或靠近纵隔面的肿瘤可侵犯脏壁层胸膜、胸壁组织及纵隔器官。2.血行转移血行转移癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位，常见转移部位为肝、脑、肺、骨骼系统、肾上腺、胰等器官。3.淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或叶
3、支气管周围淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上或颈部淋巴结。临床表现肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。（一）局部症状（一）局部症状局部症状是指由肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状。1.咳嗽咳嗽咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%75%。2.痰中带血或咯血痰中带血或咯血痰中带血或咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%。3.胸痛胸痛以胸痛为首发症状者约占25%。常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。4.胸闷、气急胸闷、气急约有10%的患者以此为首发症状，多见于中央型肺癌，特别是肺功能较差
4、的病人。5.声音嘶哑声音嘶哑有5%18%的肺癌患者以声嘶为第一主诉，通常伴随有咳嗽。（二）全身症状（二）全身症状1.发热发热以此首发症状者占20%30%。肺癌所致的发热原因有两种，一为炎性发热，但多在38左右，很少超过39，常反复发作。二为癌性发热，多由肿瘤坏死组织被机体吸收所致，此种发热抗炎药物治疗无效，激素类或吲哚类药物有一定疗效。2.消瘦和恶病质消瘦和恶病质肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退，肿瘤生长和毒素引起消耗增加，以及体内TNF、Leptin等细胞因子水平增高，可引起严重的消瘦、贫血、恶病质。（三）肺外症状（三）肺外症状1.肺源性骨关节增生症肺源性骨关节增生症2.与肿瘤有关的异位激
5、素分泌综合征与肿瘤有关的异位激素分泌综合征3.其他表现（其他表现（1）皮肤病变）皮肤病变（2）心血管系统）心血管系统各种类型的肺癌均可凝血机制异常（3）血液学系统）血液学系统可有慢性贫血、紫癜、红细胞增多、类白血病样反应。（四）外侵和转移症状（四）外侵和转移症状1.淋巴结转移淋巴结转移最常见的是纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结2.胸膜受侵和胸膜受侵和/转移转移胸膜是肺癌常见的侵犯和转移部位，包括直接侵犯和种植性转移。3.肾脏转移肾脏转移死于肺癌的患者约35%发现有肾脏转移，可表现为腰痛及肾功能不全4.骨转移骨转移肺癌骨转移的常见部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等5.消化道转移消化道转移6.上腔静脉综合征上
6、腔静脉综合征7.中枢神经系统症状中枢神经系统症状8.心脏受侵和转移心脏受侵和转移9.周围神经系统症状周围神经系统症状诊断1.X线检查线检查通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。2.支气管镜检查通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。3.细胞学检查细胞学检查痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。4.ECT检查检查ECT骨显像可以较早地发现骨转移灶。5.剖胸探查术剖胸探查术肺部肿块经多种检查和短期诊断性治疗仍未能明确病变性质，肺癌的可能性又不能除外者，应作剖胸探查术。6.纵隔镜检查纵隔镜检查纵隔镜检查主要用于伴有纵隔淋巴结转移，不适合于外科手术治疗，而其他方法又不能获得病理诊
7、断的病人。治疗1.化学疗法2.放射疗法3.手术治疗鉴别肺结核尤其是肺结核瘤（球）应与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤（球）较多见于青年病人，病程较长，少见痰带血，痰中发现结核菌。影像学上多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化。结核瘤（球）的周围常有散在的结核灶灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。在一些慢性肺结核病例，可在肺结核基础上发生肺癌，必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查，必要时施行剖胸探查术。一般资料姓名：邢其圣 住院号：08
8、58755 性别：男 床号：13床 职业：自由职业 年龄：42岁 民族：汉族 籍贯：江苏南京 入院日期：2016-02-25 主诉：腰部疼痛20天余，PETCT发现肺占位7天现病史既往史个人史家族史体格检查实验室检查及器械检查现病史：现病史：患者20天前开始出现腰部疼痛不适，无头痛不适，无血尿，伴胸部隐痛不适，经外院对症治疗后，患者症状无明显改善。为进一步诊治入住我院肿瘤科，病程中患者仍有腰部疼痛，有咳嗽，少量白色泡沫痰，痰中带血丝，偶遇胸闷气喘家族史：其父因“胃癌”去世，否认其他遗传病病史否认既往史、个人史体格检查T 36.4 P 72 次/分 R 16 次/分 Bp 130/109 mmH
9、g 神志清，精神可，右侧颞部可触及一类圆形软组织样包块，直径约8cm，质软，活动性差，无压痛。右侧大腿后外侧可及包块，活动性差，四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿。实验室及器械检查PETCT(2016-02-19，外院）：1、右下肺纵膈旁肺癌，伴全肺野血行转移及癌性淋巴管浸润；两侧胸膜增厚，不排除胸膜转移。2、头颅右侧颞部软组织转移性肿瘤。3、胸椎多个椎体及附件转移性肿瘤；4、左肾结石；5、前列腺钙化；6、右侧大腿后外侧、股二头肌转移性肿瘤。血常规：白细胞计数 16.46*109/L、红细胞计数 4.16*1012/L、中性粒细胞 88.70%、中性粒细胞计数 14.60*109/L、血红蛋白
10、120g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原 4.1 ng/mL病程02-25 腰部疼痛20天余，PETCT发现肺占位7天入住我院肿瘤科。神志清，精神可，饮食睡眠欠佳，病程中患者仍有腰部疼痛，有咳嗽，少量白色泡沫痰，痰中带血丝，偶遇胸闷气喘。癌痛，予西乐葆、奇曼丁止痛治疗。03-01 患者昨晚突然出现胸闷气喘加重，明显呼吸困难，面罩吸氧5L/分，心电监护示：心率130次/分，血压波动在110/90mmHg上下，呼吸28-35次/分，血气分析：PH：7.40，PCO2：39mmHg，PO2：67mmHg。有明显咳嗽，干咳为主，偶伴痰中带血。小便无法自行解出，大便干结。03-03 胸闷气喘明显，两肺可闻及哮
11、鸣音及湿罗音，呼吸困难不能耐受，面罩吸氧5L/分下，血氧饱和度95%，心率130次/分。血气分析：PH：7.40，PCO2：38mmHg，PO2：55mmHg。存在I型呼吸衰竭，转入我科进一步治疗。03-04 间断发热，体温不超过38.0，无四肢抽搐，无恶心呕吐，无创呼吸机辅助通气，模式为：ST，参数为：IPAP 15cmH2O，EPAP 5cmH2O，F 16次/分，FiO2 50%，03-08 复查CT示：右下肺Ca伴肺内广泛转移，较前片（2016-2-26）明显增多。右侧大量胸腔积液，予胸腔穿刺引流。03-09 09:00予以双腔鼻导管吸氧5l/min 右臀部可及一皮肤破溃，局部水泡，予
12、以清创消毒并涂抹阿昔洛韦乳膏覆盖无粘性敷料保护。03-11 患者右侧大量胸腔积液，予拔出后重置胸腔引流。03-16 20:00患者诉腹胀、胸闷难忍，予无创呼吸机辅助通气治疗03-17 03:00症状好转后改为鼻导管吸氧5L/min。仍有发热，最高体温达38.5 患者今要求转至南京市胸科医院继续治疗，经医生同意后，予今日办理转院。02-2603-0703-16护理问题低效性呼吸形态：与肺占位及肺结核有关恐惧、焦虑：与癌症有关疼痛：与肺癌及其转移有关体温过高：与肺部炎症有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关营养失调：与高代谢及低摄入有关低效性呼吸形态护理目标：患者SPO296护理措施：1、无创呼吸机辅
13、助通气，ST模式：IPAP 15cmH2O，EPAP 5cmH2O，F 16次/分，FiO2 50%2、密切监测生命体征，呼吸频率,节律和深度3、配合医师定时查血分析,观察缺氧状况是否得 到改善护理评价：03-06起大都SPO296恐惧、焦虑护理目标：患者情绪稳定护理措施：1、营造安静舒适的环境，尽量避免干扰2、多倾听病人的主诉，给病人以适量的情绪宣泄3、告知患者目前的病情好转的情况以减轻担忧4、让家属多陪同并予以心理安慰5、适度保密患者的病情，护理评价：出院时病人情绪未能平稳疼痛护理目标：患者主诉疼痛减轻护理措施：1、疼痛强烈是予以奇曼丁，地佐新镇痛2、予以肢体功能锻炼及电疗法3、予以疼痛部
14、位按摩护理评价：出院时疼痛仍持续存在体温过高护理目标：体温降至正常护理措施：1、遵医嘱予以替加环素+莫西沙星+伏立康唑”抗感染2、操作中注意无菌原则，做好手卫生3、遵医嘱予以物理降温护理评价：患者出院时仍间断出现低热皮肤完整性受损护理目标：皮肤破溃处好转护理措施：1、加强翻身，减少破溃处压迫2、及时予以清洁消毒，并予减压敷料覆盖3、遵医嘱予以阿昔洛韦乳膏涂抹4、保持床单位清洁平整干燥，气垫床减压护理评价：出院时破溃处基本结痂营养失调护理目标：营养达到基体需求，保持相对平衡护理措施：1、遵医嘱予以安平补液2、嘱患者多进食高热量高蛋白食物3、每日评估患者出入量情况，保持相对平衡护理评价：营养摄取基
15、本满足患者需求健康宣教1、保持积极乐观的心理，避免焦虑2、指出锻炼的重要性，每日进行可耐受的锻炼3、鼓励病人进食高热量，高蛋白，富含维生素的食物4、家属多陪伴左右并予以心理安抚 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑
16、难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选
17、择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管
18、理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点
19、：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查
20、房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房
21、人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老
22、师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充
23、，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病
24、人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大
25、纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人
26、，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质