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1、第六节第六节 上消化道大出血病人的护理上消化道大出血病人的护理 上上消消化化道道出出血血(upper upper gastrointestinal gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是是指指屈屈氏氏韧韧带带以以上上的的消消化化道道出出血血。临临床床上上常常为为急急性性大大量量出出血血，是是临临床床常常见见的的急急症症。其其临临床床表表现现为为呕呕血血、黑黑粪粪等等，可可伴伴有有血血容容量量减减少少引引起起的的急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，从从而而导导致致失失血血性性休克休克，可，可危及病人生命危及病人生命。【病因及发病机制】【病因及发病机制】（一
2、）（一）胃肠胃肠性性疾病疾病1 1食食管管疾疾病病 食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管消消化化性性溃溃疡疡、食食管管物物理理性性损损伤伤、器器械械检检查查、异异物物或或放放射射性性损损伤伤、化化学学损损伤伤、强强酸酸、强强碱碱或或其其他他化化学学剂剂引引起的损伤。起的损伤。2 2胃胃十十二二指指肠肠疾疾病病 消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃炎炎、慢慢性性胃胃炎炎、胃胃粘粘膜膜脱脱垂垂、胃胃癌癌、急急性性胃胃扩扩张张、十十二指肠炎等。二指肠炎等。3 3空空肠肠疾疾病病 空空肠肠克克罗罗恩恩病病、胃胃肠肠吻吻合合术术后后、空肠溃疡空肠溃疡（二二）门门静静脉脉高高压压引引起起食食管管、胃胃底底静
3、静脉脉曲曲张破裂出血张破裂出血。（三）（三）胃肠道邻近器官或组织的疾病胃肠道邻近器官或组织的疾病1 1胆胆道道出出血血 胆胆管管或或胆胆囊囊结结石石、胆胆道道蛔蛔虫虫症、症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死术后胆总管引流管造成胆道受压坏死等。等。2 2胰胰腺腺疾疾病病累累及及十十二二指指肠肠 胰胰腺腺癌癌、急急性性胰胰腺炎并发腺炎并发脓脓肿破溃入十二指肠。肿破溃入十二指肠。3 3其其他他 主主动动脉脉瘤瘤、肝肝或或脾脾动动脉脉瘤瘤破破裂裂入入食食管管、胃胃或或十十二二指指肠肠，纵纵隔隔肿肿瘤瘤或或脓脓肿肿破破入入食管。食管。（四）（四）全身性疾病全身性疾病1 1血血液液病病 白白血血病病、血血
4、小小板板减减少少性性紫紫癜癜、血血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。2.2.尿毒症尿毒症3.3.血血管管性性疾疾病病 动动脉脉粥粥样样硬硬化化、过过敏敏性性紫紫癜癜等。等。4.4.结结缔缔组组织织病病 结结节节性性多多动动脉脉炎炎、系系统统性性红红斑狼疮等。斑狼疮等。5 5应应激激性性溃溃疡疡 败败血血症症、休休克克、创创伤伤、手手术术、精精神神刺刺激激、肾肾上上腺腺糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗后后、脑脑血血管管意外意外等引起的应激状态。等引起的应激状态。6 6急急性性感感染染 流流行行性性出出血血热热、钩钩端端螺螺旋旋体体病病等。等。【护理评
5、估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 应应注注意意询询问问有有无无不不良良的的饮饮食食习习惯惯如如暴暴饮饮暴暴食食或或过过度度饥饥饿饿，饮饮食食不不定定时时，喜喜食食刺刺激激性性、粗粗糙糙、过过冷冷、过过热热的的食食物物、产产气气多多的的食食物物、饮饮料料等等；病病人人情情绪绪、精精神神状状况况如如何何，有有无无长长期期心心理理社社会会压压力力等等；有有无无嗜嗜酒酒、烟烟、咖咖啡啡、浓浓茶茶等等；有有无无服服用用损损伤伤胃胃粘粘膜膜的的药药物物史史；发发作作有有无无与与季季节节时时间间相相关关联联。重重点点询询问问既既往往有有无无与与上上消消化化道道出出血血相相关关的的病病史史，如如消消化
6、化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害、食食管管胃胃底底静静脉脉曲张破裂出血曲张破裂出血、胃癌胃癌等。等。（二）身体状况（二）身体状况1 1症状症状 上上消消化化道道大大量量出出血血的的临临床床表表现现主主要要取取决决于于出出血血量与量与出血出血速度速度。（1 1）呕呕血血与与黑黑粪粪：是是上上消消化化道道出出血血的的特特征征性性表表现现。呕呕血血与与黑黑粪粪的的颜颜色色、性性质质与与出出血血量量和和速速度度有有关关。上上消消化化道道出出血血者者均均有有黑黑粪粪，但但不不一一定定有有呕呕血血。出出血血部部位位在在幽幽门门以以上上者者常常有有黑黑粪粪和和呕呕血血，但但出出血血量量少少而而速
7、速度度慢慢的的幽幽门门以以上上病病变变可可仅仅见见黑黑粪粪，而而无无呕呕血血；在在幽幽门门以以下下者者可可仅仅表表现现为为黑黑粪粪，但但当当出出血血量量大大、速速度度快快的的幽幽门门以以下下病病变变可可因因血血液液反反流流入胃入胃而而引起呕血引起呕血。（2 2）失失血血性性周周围围循循环环衰衰竭竭：当当短短时时间间内内突突然然大大量量出出血血（超超过过10001000mlml），严严重重时时可可呈呈现现出出休休克克表表现现，如如烦烦躁躁不不安安、面面色色苍苍白白、四四肢肢湿湿冷冷、尿少或尿闭尿少或尿闭，甚至昏厥，死亡。，甚至昏厥，死亡。（3 3）发发热热：多多数数病病人人在在2424小小时时内
8、内出出现现发发热热，可持续可持续3 35 5天天，一般不超过一般不超过38.538.5。（4 4）贫血：）贫血：（5 5）肾肾功功能能损损害害：当当消消化化道道大大量量出出血血后后，可可出现出现氮质血症氮质血症。2 2体征体征 生生命命体体征征如如体体温温不不升升或或发发热热、呼呼吸吸困困难难、脉脉搏搏细细弱弱、血血压压迅迅速速下下降降、脉脉压压变变小小、心心率率加加快快、心心律律不不齐齐、心心音音低低钝钝；精精神神和和意意识识状状态态如如精精神神疲疲倦倦、烦烦躁躁不不安安、表表情情淡淡漠漠、嗜嗜睡睡、意意识识不不清清甚甚至至昏昏迷迷；周周围围循循环环状状况况如如贫贫血血面面容容、皮皮肤肤发绀
9、、发绀、肢体湿冷肢体湿冷、颈静脉充盈颈静脉充盈等等。（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 由由于于上上消消化化道道大大出出血血为为临临床床急急症症，给给病病人人及及家家属属带带来来身身心心上上痛痛苦苦，特特别别是是病病人人出出现现黑黑便便、呕呕血血等等时时会会产产生生恐恐惧惧心心理理,如如病病人人为为慢慢性性病病或或全全身身性性疾疾病病所所致致反反复复出出血血，会会出出现现对对治治疗疗失失去去信信心心，不不合合作作等等表表现现；出出现现紧紧张张、恐恐惧惧或或悲悲观观、沮丧等心理反应沮丧等心理反应。（四）辅助检查及诊断（四）辅助检查及诊断1 1实验室检查实验室检查（1 1）血血象象：测测定定红
10、红细细胞胞、白白细细胞胞和和血血小小板板计计数数，血血红红蛋蛋白白浓浓度度、网网织织红红细细胞胞计计数数、血血细细胞胞压积等。压积等。（2 2）其其他他：测测量量肝肝功功能能、肾肾功功能能、血血清清电电解解质质、大便隐血等大便隐血等检查项目。检查项目。2 2胃胃镜镜检检查查 是是目目前前诊诊断断上上消消化化道道出出血血病病因因的首选检查方法。的首选检查方法。3 3X X线线钡钡餐餐检检查查 主主要要适适用用于于有有胃胃镜镜检检查查禁禁忌忌证或不愿进行胃镜检查者。证或不愿进行胃镜检查者。【处理原则】【处理原则】（一）一般抢救措施（一）一般抢救措施病病人人立立即即应应卧卧床床休休息息，保保持持其其
11、呼呼吸吸道道通通畅畅，避避免免呕呕血血时时发发生生窒窒息息，必必要要时时吸吸氧氧，活活动动性性出出血期间禁食。血期间禁食。（二）（二）补充血容补充血容量量 立立即即查查验验血血型型和和配配血血。用用生生理理盐盐水水、右右旋旋糖糖酐酐或或其其他他血血浆浆代代用用品品尽尽快快补补充充血血容容量量。尽尽早早输输入入全全血血,以以改改善善、恢恢复复和和维维持持血血容容量量及及有有效效循循环环。（三）止血措施（三）止血措施1 1食食管管、胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂大大出出血血的的止止血血措措施施 （1 1）药物止血：血管加压素、）药物止血：血管加压素、生长抑素生长抑素等。等。1 1）血血管管加加压
12、压素素：为为常常用用药药物物，其其用用法法为为血血管管加加压压素素0 02 2U/minU/min持持续续静静脉脉滴滴注注，有有冠冠状状动动脉脉粥粥样硬化性心脏病样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。者禁忌使用血管加压素。2）生长抑素生长抑素：近年来用于食管、胃底静脉曲：近年来用于食管、胃底静脉曲张破裂出血病人。目前临床上常用张破裂出血病人。目前临床上常用14肽天然肽天然生长生长抑素抑素。（2 2）三腔二）三腔二囊管压迫止囊管压迫止血血（3 3）内内镜镜治治疗疗：是是目目前前重重要要的的治治疗疗手手段段。在在内内镜镜直直视视下下注注射射硬硬化化剂剂至至曲曲张张的的食食管管静静脉脉，或或用用皮皮圈
13、圈套套扎扎曲曲张张的的静静脉脉，达达到到止止血血及及防防止止再再出血等出血等效果。效果。（4）手术治疗：当大量出血经上述方法无）手术治疗：当大量出血经上述方法无效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术或分流术等。或分流术等。2 2非非曲曲张张静静脉脉上上消消化化道道出出血血的的止止血血措措施施 （1 1）抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌的的药药物物：适适用用消消化化性性溃溃疡疡或急性胃粘膜损害或急性胃粘膜损害等等引起的出引起的出血。血。（2 2）内内镜镜治治疗疗：在在内内镜镜直直视视下下对对出出血血灶灶喷喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。洒去甲肾上腺素、凝血酶等
14、止血药。（3 3）手手术术治治疗疗 手手术术目目的的是是控控制制出出血血，根根据病情对病变部位作彻底的手术治疗。据病情对病变部位作彻底的手术治疗。（4 4）介入治疗）介入治疗【护理诊断及医护合作性问题】【护理诊断及医护合作性问题】1 1恐惧恐惧 与与危及危及健康或生命有关健康或生命有关2 2体体液液不足不足 与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血有关3 3活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关4 4清清理理呼呼吸吸道道无无效效 与与血血液液反反流流入入气气管管或或阻阻塞塞气气道道或或食管胃底粘膜长时间食管胃底粘膜长时间被被三腔气囊管受压三腔气囊管受压并阻塞气管
15、并阻塞气管有关有关5 5组织灌注量改变组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关【计划与实施】【计划与实施】通过对病人的护理帮助，病人在医护人员通过对病人的护理帮助，病人在医护人员有关怀下，情绪能稳定，有关怀下，情绪能稳定，出血停止出血停止；生命体生命体征恢复正常征恢复正常，脱水征消失脱水征消失；活动耐力增加或活动耐力增加或恢复至出血前的水平恢复至出血前的水平，能，能获得充足休息和睡获得充足休息和睡眠眠，活动时无晕厥、跌倒等意外发生活动时无晕厥、跌倒等意外发生；（一）一般护理（一）一般护理1 1休休息息与与体体位位 活活动动性性大大出出血血时时，绝绝对对卧卧床床休休息息，
16、病病人人取取平平卧卧位位、下下肢肢略略抬抬高高3030度度，以以保保证证脑脑部部供供血血。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，呕呕吐吐时时头头偏偏向向一一侧侧，避避免免误误吸吸，造造成成窒窒息息，必必要要时时用用负负压压吸吸引引器器清清除除气道内的分泌物、血液或呕吐物气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予，及时给予吸氧。吸氧。2 2基基础础护护理理 帮帮助助病病人人完完成成个个人人日日常常活活动动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等等。3 3饮食护理饮食护理 对对少少量量出出血血、无无呕呕吐吐、临临床床且且无无明明显显活活动动出出血血者者，可可选选择择无无刺刺激激性性
17、的的温温凉凉、清清淡淡流流质质饮饮食食；活动性出血时，应严格禁食。活动性出血时，应严格禁食。4 4安全安全防范防范 当当有有活活动动性性出出血血时时，病病人人应应由由护护士士或或家家属属陪陪同同入入厕或暂时改为床上排泄厕或暂时改为床上排泄。（二）心理护理（二）心理护理 病人出现黑便、呕血会产生恐惧心理，护病人出现黑便、呕血会产生恐惧心理，护士应尽快消除血迹士应尽快消除血迹、污物、污物，关心安慰体贴病人，关心安慰体贴病人的疾苦，让其安静卧床，耐心细致地做好解释的疾苦，让其安静卧床，耐心细致地做好解释工作，并向其说明休息和安静有利于止血，帮工作，并向其说明休息和安静有利于止血，帮助其消除焦虑、紧张
18、、恐惧心理。助其消除焦虑、紧张、恐惧心理。（三）病情观察（三）病情观察 观观察察呕呕吐吐物物、黑黑粪粪的的量量、性性质质、次次数数；观观察察生生命命体体征征、神神志志等等。估估计计出出血血量量及及速速度度；观观察察病病人人的的全全身身症症状状，有有无无头头昏昏、口口渴渴、乏乏力力、心心悸悸等等症症状状；观观察察静静脉脉充充血血情情况况，肢肢体体温温度度，皮皮肤肤和和指指甲甲的的色色泽泽；每每小小时时的的尿尿量量，及及时时报报告告医师并做好记录。医师并做好记录。同同时时观观察察病病人人有有无无活活动动性性出出血血，如如出出现现下下列列情况则应考虑是情况则应考虑是继续出血或再出血继续出血或再出血：
19、（1 1）反反复复呕呕血血，甚甚至至呕呕吐吐物物由由咖咖啡啡色色转转为为鲜鲜红红色色，或或黑黑粪粪次次数数增增多多、粪粪质质稀稀薄薄，伴伴有有肠肠鸣鸣音音亢亢进。进。（2 2）经经充充分分补补液液、输输血血，周周围围循循环环衰衰竭竭的的表表现现仍未见明显改善，或虽暂好转而又恶化。仍未见明显改善，或虽暂好转而又恶化。（3 3）红红细细胞胞计计数数、血血红红蛋蛋白白浓浓度度、红红细细胞胞压压积积继续下降，而网织红细胞计数持续增高。继续下降，而网织红细胞计数持续增高。（4 4）在在补补液液与与尿尿量量足足够够的的情情况况下下，血血尿尿素素氮氮仍仍持续或再次增高。持续或再次增高。（5 5）门门静静脉脉
20、高高压压的的病病人人原原有有脾脾大大，在在出出血血后后常常暂时缩小暂时缩小，如不见脾恢复肿大如不见脾恢复肿大时时亦提示出血未止。亦提示出血未止。（四）用药护理（四）用药护理 迅迅速速建建立立两两条条有有效效的的静静脉脉通通道道，配配合合医医生生迅迅速速、准准确确地地实实施施输输血血、输输液液、各各种种止止血血治治疗疗及及用用药药等等抢抢救救措措施施。应应用用大大号号针针头头输输液液，或或备备好大号针头，以备输血应用。好大号针头，以备输血应用。（五）三腔二（五）三腔二囊管的护理囊管的护理（六）健康指导（六）健康指导1 1帮帮助助病病人人及及家家属属掌掌握握消消化化道道出出血血的的基基本本医医学知
21、识。学知识。2 2保持良好的心境，正确对待疾病保持良好的心境，正确对待疾病。3 3合合理理安安排排作作息息时时间间，生生活活起起居居要要有有规规律律，劳劳逸逸结结合合，保保证证身身心心休休息息；应应戒戒烟烟、戒戒酒酒；适适当的体育锻炼当的体育锻炼。4 4指指导导合合理理饮饮食食。摄摄入入营营养养丰丰富富、易易消消化化的的食食物物。避避免免过过饥饥或或暴暴饮饮暴暴食食；避避免免粗粗糙糙食食物物、剌剌激激性性食食物物，或或过过冷冷、过过热热、产产气气多多的的食食物物、饮料等饮料等。5 5在医生指导下在医生指导下合理合理用药用药，勿自我处方勿自我处方。6 6病病人人及及家家属属应应学学会会早早期期识识别别出出血血征征象象及及应急措施应急措施。