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1、出血部位：出血部位：（Treitz 韧带以上的消化道）韧带以上的消化道）食管、胃、十二指肠、肝胆、胰腺食管、胃、十二指肠、肝胆、胰腺胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理常见的出血病因常见的出血病因 n消化性溃疡消化性溃疡 n食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂n急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎n胃癌胃癌胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃毛细血胃毛细血管扩张症管扩张症胃癌胃癌 1.食管疾
2、病食管疾病 2.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病全身性疾病其他病因其他病因 食食管管溃溃疡疡食食管管炎炎食食管管癌癌食食管管异异物物损损伤伤胆道出血胆道出血胰腺疾病胰腺疾病主动脉瘤破入食管、胃主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管血管性疾病血管性疾病血液病：白血病、血友病等血液病：白血病、血友病等急性感染：流行性出血热、钩体病等急性感染：流行性出血热、钩体病等n如果病房收治了一名上消化道如果病房收治了一名上消化道出血病人，该如何观察护理？出血病人，该如何观察护理？n1.1.观察判断出血量？观察判断出血量？n2.
3、2.观察观察判断出血部位与病因？判断出血部位与病因？n3.3.观察出血后的伴随症状？观察出血后的伴随症状？n4.4.观察观察判断出血是否停止？判断出血是否停止？n5.5.上消化道大量出血的早期识别？上消化道大量出血的早期识别？观察护理观察护理1.1.出血量的估计（根据临床表现）出血量的估计（根据临床表现）粪便隐血（）粪便隐血（）黑粪黑粪呕血呕血全身症状全身症状周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml250300ml/次次5070ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量400500ml呕血呕血与与黑粪黑粪：特征性表现：特征性表现病情观察病情观察呕血多
4、呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化亚铁硫化亚铁病情观察病情观察 失血性周围循环衰竭表现失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml1000ml
5、或循环血量的或循环血量的20%20%。病情观察病情观察有无周围循环衰竭情况有无周围循环衰竭情况体位变化：平卧体位变化：平卧坐位坐位1520mmHg、P10 次次/分分示血容量明显不足，需紧急输血示血容量明显不足，需紧急输血。120次次/分分，伴休克表现，伴休克表现示严重大量出血示严重大量出血，需积极抢救。，需积极抢救。病情观察病情观察2.出血部位与病因的判断出血部位与病因的判断 n呕血与黑粪均出现者呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；出血常位于十二指肠；n有慢性、节律性中上腹痛史有慢性、节律性中上腹痛史，常为胃或食管，常为溃疡病
6、，常为胃或食管，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；n出血前有应激因素出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血；者首先考虑应激性病变出血；n有慢性肝病、门脉高压者有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；多考虑食管、胃底静脉破裂出血；n中老年人中老年人首次出血，且有厌食、体重下降、不规律腹痛者首次出血，且有厌食、体重下降、不规律腹痛者应考虑胃癌。应考虑胃癌。病情观察病情观察发热：发热：34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长 或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭血象变化血象变化（
7、1）Hb、RBC（2）网织红细胞数网织红细胞数（3）WBC数数病情观察病情观察3.出血后伴随症状出血后伴随症状继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪呕血、黑粪情况：情况：反复呕血，反复呕血，或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭周围循环衰竭表现：经充分补液输血表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。4.观察判断出血是否停止观察判断出血是否停止病情观察病情观察（3）血象变化：）血象变化：Hb、RBC
8、继续下降，继续下降，网织网织红细胞持续增高红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高持续或再次升高（在补液和尿（在补液和尿量足够的情况下量足够的情况下)。（5）门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时 缩小，如缩小，如不见脾恢复肿大不见脾恢复肿大提示提示出血未止出血未止。病情观察病情观察5.上消化道大量出血的早期识别上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。早期诊断。病
9、情观察病情观察1 1、休息与体位、休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧 严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血暂禁食，止血后后1212天进食流质饮食。天进食流质饮食。小量出血小量出血，摄少量，摄少量温凉流质食物温凉流质食物，然后过渡到软食。，然后过渡到软食。2 2、饮食护理、饮食护理一般护理一般护理诊疗护理诊疗护理（一）（一）迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必
10、要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出现晕厥、）体位改变出现晕厥、BpBp下降、心率增快下降、心率增快（2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）HbHb70g/L 6 6,是是促促进血小板聚集和血浆凝血功能进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。的有力措施。H2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂（1 1）药物治疗）药物治疗 抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid30 50ml Q12h出血控制后改出血控制后改Q46h出血停止出血停止12小时后停药。小时后停药。
11、去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水冰生理盐水100ml，局部止血药局部止血药（二）止血措施（二）止血措施 2 2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血）内镜直视下止血（4）外科手术或）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）（经颈静脉肝内门体静脉分流术）（1）药物止血）药物止血用于药物治疗无效时的暂时止血用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。以争取时间进行其他有效治疗。诊疗护理诊疗护理 血管加压素（血管加压素（vasopressinvasopressin）生长
12、抑素生长抑素（somatostatinsomatostatin）8 8肽生长抑素同类物：奥曲肽肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotideoctreotide）14肽天然生长抑素肽天然生长抑素（1 1）药物止血）药物止血作用作用：收缩小动脉（包括冠状动脉）收缩小动脉（包括冠状动脉）-心悸、高血压心悸、高血压 收缩胃肠道平滑肌收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、腹痛、便意恶心、呕吐、腹痛、便意收缩子宫平滑肌收缩子宫平滑肌-引起流产、早产引起流产、早产（2 2）三）三腔二囊管的临床应用腔二囊管的临床应用 三腔二囊管的应用范围三腔二囊管的应用范围适适用用于于门门静静脉脉高高压压症症中中的的食食管管胃胃底
13、底静静脉脉曲曲张张破裂所致上消化道出血。破裂所致上消化道出血。n1.1.经济、方便。经济、方便。n2.2.操作简单。操作简单。n三腔二囊管的缺点：三腔二囊管的缺点：n1.1.患者不适感，如换气患者不适感，如换气不良致呼吸道不良致呼吸道感染。感染。n2.2.长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死。长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死。三腔二囊管的优点三腔二囊管的优点三腔二囊管的应用原理三腔二囊管的应用原理n物理原理：物理原理：n通过充气的气囊直接通过充气的气囊直接压迫压迫而达到而达到止血止血作用。作用。n因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉，故多数病人单纯使用胃囊就
14、可以下的静脉，故多数病人单纯使用胃囊就可以达到止血目的。如果使用胃囊后患者仍有出达到止血目的。如果使用胃囊后患者仍有出血，考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压血，考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压迫。迫。三腔二囊管的应用 留置三腔二囊管流程图留置三腔二囊管流程图 用物准备：用物准备：三腔二囊管三腔二囊管(初步消毒初步消毒)、液体石腊油、纱、液体石腊油、纱布布 块若干、块若干、5050mlml注射注射器器、外科外科胶布、血压计、胶布、血压计、玻璃接头、胃管夹玻璃接头、胃管夹(止血钳止血钳)2)2个、负压瓶、个、负压瓶、0.5 0.5KgKg的砂袋的砂袋(500(500mlml盐水盐水)、输液架、绷
15、带、输液架、绷带、棉花棉花 三腔二囊管的应用 操作前的准备操作前的准备 解释解释：对对清醒病人说明该项操作的清醒病人说明该项操作的 作用作用，消除紧张情绪，取得，消除紧张情绪，取得 合作合作 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 操作前的准备操作前的准备 病人病人：平卧平卧位或半坐卧位，清醒的病人位或半坐卧位，清醒的病人 可以可以用用2%2%利多卡因棉签自鼻腔利多卡因棉签自鼻腔 插入插入至咽部来局麻或是至咽部来局麻或是局部喷局部喷 雾，烦燥雾，烦燥的病人适当予以约束的病人适当予以约束三腔二囊管的应用 操作前的准备操作前的准备 管腔管腔：治疗碗内装治疗碗内装3/43/4盐水，将胃囊充气盐水，将胃囊充
16、气 (300 (300ml)ml)、食道囊充气食道囊充气(200(200ml)ml)，放放 入治疗碗内观察有无漏气，将血压入治疗碗内观察有无漏气，将血压 计袖带取走接一玻璃接头测各气囊计袖带取走接一玻璃接头测各气囊 内压，用外科胶布分别注明区别，内压，用外科胶布分别注明区别，抽尽各气囊，用胃管夹夹闭各管口抽尽各气囊，用胃管夹夹闭各管口。盐水石蜡油食道气囊胃气囊胃管 留置的方法及步骤留置的方法及步骤 插入的长度插入的长度：取患者发际至剑突取患者发际至剑突+8+81010cmcm并有胶布做并有胶布做好好标记标记，在外涂石腊油，在外涂石腊油(将整条管子浸泡于石将整条管子浸泡于石腊油中后取出腊油中后取
17、出)三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 留置的方法及步骤留置的方法及步骤 胃囊充气胃囊充气：取较大一侧鼻孔将管轻柔缓取较大一侧鼻孔将管轻柔缓 慢地插入，当回抽出胃液慢地插入，当回抽出胃液 或血液时，确定在胃内或血液时，确定在胃内(再再 插深插深2 2cm)cm)后可向胃囊注气后可向胃囊注气 (150 (150200200ml)ml)胃囊食道囊三腔二囊管的应用 留置的方法及步骤留置的方法及步骤 胃囊打气胃囊打气150-200150-200mlml，之后测压之后测压，接血接血压计测压至压计测压至5050mmHgmmHg（40-60mmHg40-60mmHg）为宜，打为宜，打气量视压力而定。气量视压力
18、而定。在接与撤血压计时考虑有漏气，常规在在接与撤血压计时考虑有漏气，常规在撤走血压计后再补撤走血压计后再补5 5mlml气体，当胃气囊充分气体，当胃气囊充分膨胀后夹闭轻轻外拉，感觉有阻力时说明胃膨胀后夹闭轻轻外拉，感觉有阻力时说明胃囊已压迫胃底了。囊已压迫胃底了。三腔二囊管的应用 留置的方法及步骤留置的方法及步骤 牵拉牵拉：取一段绷带牵拉于滑车取一段绷带牵拉于滑车(输液架输液架)上输液上输液 架与鼻尖的成架与鼻尖的成4545度角，并悬一度角，并悬一0.50.5KgKg （500g500g）的砂袋的砂袋(500(500mlml盐水盐水)，注意悬空，注意悬空 ，再将胃管与负压瓶相通，以便引流，再将
19、胃管与负压瓶相通，以便引流三腔二囊管的应用 留置的方法及步骤留置的方法及步骤 牵拉时管与皮肤成牵拉时管与皮肤成4545度，拉力度，拉力0.50.5kgkg 鼻腔处三腔管下垫有棉花，以免长期压鼻腔处三腔管下垫有棉花，以免长期压 迫，造成局部溃疡迫，造成局部溃疡接负压吸引瓶并经常冷接负压吸引瓶并经常冷盐水冲洗以防血块堵塞盐水冲洗以防血块堵塞三腔二囊管的应用 如如果果胃胃囊囊压压迫迫后后仍仍有有呕呕血血，需需要要使使用用食道囊食道囊食食管管囊囊充充气气100-150100-150mlml，同同样样打打气气量量视视压压力力而而定，充气后测压定，充气后测压 ，食道囊压力一般为，食道囊压力一般为 30-4
20、030-40mmHgmmHg，夹闭夹闭三腔二囊管的应用 放气放气：每隔每隔12122424小时应放松食管气囊以缓解小时应放松食管气囊以缓解 牵引压力，以防发生压迫性溃疡，放气牵引压力，以防发生压迫性溃疡，放气 前应放松牵引前应放松牵引 先放食道气囊先放食道气囊 口服石蜡油口服石蜡油20203030ml ml 再放胃囊气再放胃囊气 囊，每次放气时间为囊，每次放气时间为3030分钟分钟。松开食道。松开食道 囊不一定松开胃囊，可解除牵引达到去囊不一定松开胃囊，可解除牵引达到去 除压迫，如果再次出血可以立即拉紧。除压迫，如果再次出血可以立即拉紧。三腔二囊管的应用n止血失败：止血失败：n如果超过如果超过
21、3 3天仍不能止血，则考虑手术治疗。天仍不能止血，则考虑手术治疗。拔管：拔管：三腔二囊管一般可放置三腔二囊管一般可放置7272小时小时，可考虑，可考虑 拔管。拔管前应放气拔管。拔管前应放气 固定好胃管，固定好胃管，观察观察1212h h化验胃潜血或胃管内无出血性胃化验胃潜血或胃管内无出血性胃 内容抽出、粪便转黄内容抽出、粪便转黄 口服液体石蜡油口服液体石蜡油 20203030ml 10ml 10分钟后，缓慢、轻巧的分钟后，缓慢、轻巧的 拔管，以免拔管时损伤粘膜再次出血，拔管，以免拔管时损伤粘膜再次出血，并观察囊壁下的血迹，了解出血的部位并观察囊壁下的血迹，了解出血的部位 三腔二囊管的应用应用要
22、点：应用要点：置入的深度置入的深度 各气囊的内压各气囊的内压 牵引的重量牵引的重量 保持管道的通畅保持管道的通畅三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 观察止血效果：观察止血效果：若若2-32-3小时后引流瓶内仍有鲜血，小时后引流瓶内仍有鲜血，应应及时检查气囊内压力及时检查气囊内压力 拔管后观察：拔管后观察：拔管拔管后可能会继续出血，拔后可能会继续出血，拔完随时观察呕完随时观察呕 血血、黑便的情况、黑便的情况及生命及生命体征体征 三腔二囊管可见的并发症三腔二囊管可见的并发症n1.1.气管食管瘘。气管食管瘘。n2.2.食道炎症甚至狭窄。食道炎症甚至狭窄。n3.3.咽部分泌物增多吸入肺部吸入性肺炎。咽部
23、分泌物增多吸入肺部吸入性肺炎。n4.4.气囊慢性漏气滑入咽喉引起窒息。气囊慢性漏气滑入咽喉引起窒息。饮食指导饮食指导生活指导生活指导疾病知识指导疾病知识指导指导识别出血征象及应急指导识别出血征象及应急健康指导健康指导病例分析一病例分析一 病人张病人张，男，男，5454岁，呕血岁，呕血1 1天，量约天，量约300ml300ml入院。入院。病人既往有乙肝病史病人既往有乙肝病史2020年。年。入院查体：入院查体：T37,P110T37,P110次次/分分,BP,BP：90/60mmHg,R2290/60mmHg,R22次次/分。分。一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，一般情况差，表
24、情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，面部和颈部可见面部和颈部可见3 3个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率音，心率110110次次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（）。请思考下列问题：音（）。请思考下列问题：1 1、该病人呕血的原因？、该病人呕血的原因？2 2、主要护理诊断、主要护理诊断3 3、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理 病例分析二病例分析二n 病人李病人李，男，男，3535岁，岁，3 3年来周期性发作上腹痛，年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后疼痛多在餐后3 34 4小时及夜间出现，进食可缓解。小时及夜间出现，进食可缓解。2 2日日来解柏油样便来解柏油样便6 6次，病人自觉心慌，家人发现病人面色次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压苍白，四肢湿冷，即测血压80/50mmHg80/50mmHg，P120P120次次/分，分，急送急诊室。请思考下列问题：急送急诊室。请思考下列问题：1 1、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？2 2、为配合医生抢救，护理人员应采取哪些护理措施、为配合医生抢救，护理人员应采取哪些护理措施？