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1、上消化道大出血病人的护理第1页，共24页，编辑于2022年，星期三【病因及发病机制】【病因及发病机制】（一）（一）胃肠胃肠性性疾病疾病1 1食食管管疾疾病病 食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管消消化化性性溃溃疡疡、食食管管物物理理性性损损伤伤、器器械械检检查查、异异物物或或放放射射性性损损伤伤、化化学损伤、强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤。学损伤、强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤。2 2胃胃十十二二指指肠肠疾疾病病 消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃炎炎、慢慢性性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎等。胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎等。3 3空空肠肠疾疾病病 空空肠
2、肠克克罗罗恩恩病病、胃胃肠肠吻吻合合术术后后、空空肠溃疡肠溃疡第2页，共24页，编辑于2022年，星期三（二二）门门静静脉脉高高压压引引起起食食管管、胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂出血裂出血。（三）（三）胃肠道邻近器官或组织的疾病胃肠道邻近器官或组织的疾病1 1胆胆道道出出血血 胆胆管管或或胆胆囊囊结结石石、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死术后胆总管引流管造成胆道受压坏死等。等。2 2胰胰腺腺疾疾病病累累及及十十二二指指肠肠 胰胰腺腺癌癌、急急性性胰胰腺腺炎并发炎并发脓脓肿破溃入十二指肠。肿破溃入十二指肠。3 3其其他他 主主动动脉脉瘤瘤、肝肝或或脾脾动动脉脉瘤瘤破破裂裂
3、入入食食管管、胃或十二指肠胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。第3页，共24页，编辑于2022年，星期三（四）（四）全身性疾病全身性疾病1 1血血液液病病 白白血血病病、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、血血友友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。2.2.尿毒症尿毒症3.3.血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫动脉粥样硬化、过敏性紫癜癜等。等。4.4.结结缔缔组组织织病病 结结节节性性多多动动脉脉炎炎、系系统统性性红红斑斑狼狼疮等。疮等。5 5应应激激性性溃溃疡疡 败败血血症症、休休克克、创创伤伤、手手术术、精精神
4、神刺刺激激、肾肾上上腺腺糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗后后、脑脑血血管管意意外外等引起的应激状态。等引起的应激状态。6 6急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。第4页，共24页，编辑于2022年，星期三【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 应应注注意意询询问问有有无无不不良良的的饮饮食食习习惯惯如如暴暴饮饮暴暴食食或或过过度度饥饥饿饿，饮饮食食不不定定时时，喜喜食食刺刺激激性性、粗粗糙糙、过过冷冷、过过热热的的食食物物、产产气气多多的的食食物物、饮饮料料等等；病病人人情情绪绪、精精神神状状况况如如何何，有有无无长长期期心心理理社社会会压压力力等
5、等；有有无无嗜嗜酒酒、烟烟、咖咖啡啡、浓浓茶茶等等；有有无无服服用用损损伤伤胃胃粘粘膜膜的的药药物物史史；发发作作有有无无与与季季节节时时间间相相关关联联。重重点点询询问问既既往往有有无无与与上上消消化化道道出出血血相相关关的的病病史史，如如消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害、食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌胃癌等。等。第5页，共24页，编辑于2022年，星期三（二）身体状况（二）身体状况1 1症状症状 上上消消化化道道大大量量出出血血的的临临床床表表现现主主要要取取决决于于出出血血量量与与出血出血速度速度。（1 1）呕呕血血与与黑黑粪粪：是是上上消消化化
6、道道出出血血的的特特征征性性表表现现。呕呕血血与与黑黑粪粪的的颜颜色色、性性质质与与出出血血量量和和速速度度有有关关。上上消消化化道道出出血血者者均均有有黑黑粪粪，但但不不一一定定有有呕呕血血。出出血血部部位位在在幽幽门门以以上上者者常常有有黑黑粪粪和和呕呕血血，但但出出血血量量少少而而速速度度慢慢的的幽幽门门以以上上病病变变可可仅仅见见黑黑粪粪，而而无无呕呕血血；在在幽幽门门以以下下者者可可仅仅表表现现为为黑黑粪粪，但但当当出出血血量量大大、速速度度快快的的幽幽门门以下病变可因血液反流入胃以下病变可因血液反流入胃而而引起呕血引起呕血。第6页，共24页，编辑于2022年，星期三（2 2）失失血
7、血性性周周围围循循环环衰衰竭竭：当当短短时时间间内内突突然然大大量量出出血血（超超过过1000ml1000ml），严严重重时时可可呈呈现现出出休休克克表表现现，如如烦烦躁躁不不安安、面面色色苍苍白白、四四肢肢湿湿冷冷、尿尿少少或尿闭或尿闭，甚至昏厥，死亡。，甚至昏厥，死亡。（3 3）发发热热：多多数数病病人人在在2424小小时时内内出出现现发发热热，可可持持续续3 35 5天天，一般不超过一般不超过38.538.5。（4 4）贫血：）贫血：（5 5）肾肾功功能能损损害害：当当消消化化道道大大量量出出血血后后，可可出出现现氮质血症氮质血症。第7页，共24页，编辑于2022年，星期三2 2体征体征
8、 生生命命体体征征如如体体温温不不升升或或发发热热、呼呼吸吸困困难难、脉脉搏搏细细弱弱、血血压压迅迅速速下下降降、脉脉压压变变小小、心心率率加加快快、心心律律不不齐齐、心心音音低低钝钝；精精神神和和意意识识状状态态如如精精神神疲疲倦倦、烦烦躁躁不不安安、表表情情淡淡漠漠、嗜嗜睡睡、意意识识不不清清甚甚至至昏昏迷迷；周周围围循循环环状状况况如如贫贫血血面面容容、皮皮肤肤发发绀绀、肢肢体体湿湿冷冷、颈颈静静脉充盈脉充盈等等。第8页，共24页，编辑于2022年，星期三（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 由由于于上上消消化化道道大大出出血血为为临临床床急急症症，给给病病人人及及家家属属带带来来身身
9、心心上上痛痛苦苦，特特别别是是病病人人出出现现黑黑便便、呕呕血血等等时时会会产产生生恐恐惧惧心心理理,如如病病人人为为慢慢性性病病或或全全身身性性疾疾病病所所致致反反复复出出血血，会会出出现现对对治治疗疗失失去去信信心心，不不合合作作等等表表现现；出现出现紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应。第9页，共24页，编辑于2022年，星期三（四）辅助检查及诊断（四）辅助检查及诊断1 1实验室检查实验室检查（1 1）血血象象：测测定定红红细细胞胞、白白细细胞胞和和血血小小板板计计数数，血血红蛋白浓度、网织红细胞红蛋白浓度、网织红细胞计数、计数、血细胞血细胞压积等。压积等。（
10、2 2）其其他他：测测量量肝肝功功能能、肾肾功功能能、血血清清电电解解质质、大便隐血等大便隐血等检查项目。检查项目。2 2胃胃镜镜检检查查 是是目目前前诊诊断断上上消消化化道道出出血血病病因因的的首首选检查方法。选检查方法。3 3X X线线钡钡餐餐检检查查 主主要要适适用用于于有有胃胃镜镜检检查查禁禁忌忌证证或或不不愿进行胃镜检查者。愿进行胃镜检查者。第10页，共24页，编辑于2022年，星期三【处理原则】【处理原则】（一）一般抢救措施（一）一般抢救措施病病人人立立即即应应卧卧床床休休息息，保保持持其其呼呼吸吸道道通通畅畅，避避免免呕呕血血时时发发生生窒窒息息，必必要要时时吸吸氧氧，活活动动性
11、性出出血血期期间间禁禁食。食。（二）（二）补充血容补充血容量量 立立即即查查验验血血型型和和配配血血。用用生生理理盐盐水水、右右旋旋糖糖酐酐或或其其他他血血浆浆代代用用品品尽尽快快补补充充血血容容量量。尽尽早早输输入入全全血血,以以改善、改善、恢复和维持血容量及有效循环恢复和维持血容量及有效循环。第11页，共24页，编辑于2022年，星期三（三）止血措施（三）止血措施1 1食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 （1 1）药物止血：血管加压素、）药物止血：血管加压素、生长抑素生长抑素等。等。1 1）血血管管加加压压素素：为为常常用用药药物物，其其用用法法为
12、为血血管管加加压压素素0 02U/min2U/min持持续续静静脉脉滴滴注注，有有冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病者禁忌使用血管加压素。者禁忌使用血管加压素。2）生长抑素生长抑素：近年来用于食管、胃底静脉曲张破裂：近年来用于食管、胃底静脉曲张破裂出血病人。目前临床上常用出血病人。目前临床上常用14肽天然肽天然生长抑素生长抑素。第12页，共24页，编辑于2022年，星期三（2 2）三腔二）三腔二囊管压迫止囊管压迫止血血（3 3）内内镜镜治治疗疗：是是目目前前重重要要的的治治疗疗手手段段。在在内内镜镜直直视视下下注注射射硬硬化化剂剂至至曲曲张张的的食食管管静静脉脉，或或用用皮皮圈圈
13、套扎曲张的静脉，套扎曲张的静脉，达到止血达到止血及防止再出血等及防止再出血等效果。效果。（4）手术治疗：当大量出血经上述方法无效时）手术治疗：当大量出血经上述方法无效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术或分流只有进行外科手术止血，如门静脉断流术或分流术等。术等。第13页，共24页，编辑于2022年，星期三2 2非曲张静脉上消化道出血的止血措施非曲张静脉上消化道出血的止血措施 （1 1）抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌的的药药物物：适适用用消消化化性性溃溃疡疡或或急急性胃粘膜损害性胃粘膜损害等等引起的出引起的出血。血。（2 2）内内镜镜治治疗疗：在在内内镜镜直直视视下下对对出出血血灶灶喷喷洒洒去去甲肾
14、上腺素、凝血酶等止血药。甲肾上腺素、凝血酶等止血药。（3 3）手手术术治治疗疗 手手术术目目的的是是控控制制出出血血，根根据据病病情对病变部位作彻底的手术治疗。情对病变部位作彻底的手术治疗。（4 4）介入治疗）介入治疗第14页，共24页，编辑于2022年，星期三【护理诊断及医护合作性问题】【护理诊断及医护合作性问题】1 1恐惧恐惧 与与危及危及健康或生命有关健康或生命有关2 2体体液液不足不足 与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血有关3 3活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关4 4清清理理呼呼吸吸道道无无效效 与与血血液液反反流流入入气气管管或或阻阻塞塞气
15、气道道或或食食管管胃胃底底粘膜长时间粘膜长时间被被三腔气囊管受压三腔气囊管受压并阻塞气管并阻塞气管有关有关5 5组织灌注量改变组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关第15页，共24页，编辑于2022年，星期三【计划与实施】【计划与实施】通过对病人的护理帮助，病人在医护人员通过对病人的护理帮助，病人在医护人员有关怀下，情绪能稳定，有关怀下，情绪能稳定，出血停止出血停止；生命体生命体征恢复正常征恢复正常，脱水征消失脱水征消失；活动耐力增加或活动耐力增加或恢复至出血前的水平恢复至出血前的水平，能，能获得充足休息和睡获得充足休息和睡眠眠，活动时无晕厥、跌倒等意外发生活动时无晕
16、厥、跌倒等意外发生；第16页，共24页，编辑于2022年，星期三（一）一般护理（一）一般护理1 1休休息息与与体体位位 活活动动性性大大出出血血时时，绝绝对对卧卧床床休休息息，病病人人取取平平卧卧位位、下下肢肢略略抬抬高高3030度度，以以保保证证脑脑部部供供血血。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，呕呕吐吐时时头头偏偏向向一一侧侧，避避免免误误吸吸，造造成成窒窒息息，必必要要时时用用负负压压吸吸引引器器清清除除气气道道内内的的分分泌泌物、血液或呕吐物物、血液或呕吐物，及时给予，及时给予吸氧。吸氧。2 2基基础础护护理理 帮帮助助病病人人完完成成个个人人日日常常活活动动，如如进进食、口腔清洁、皮肤清
17、洁、排泄食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等等。第17页，共24页，编辑于2022年，星期三3 3饮食护理饮食护理 对对少少量量出出血血、无无呕呕吐吐、临临床床且且无无明明显显活活动动出出血血者者，可可选选择择无无刺刺激激性性的的温温凉凉、清清淡淡流流质质饮饮食食；活活动动性出血时，应严格禁食。性出血时，应严格禁食。4 4安全安全防范防范 当当有有活活动动性性出出血血时时，病病人人应应由由护护士士或或家家属属陪陪同同入入厕或暂时改为床上排泄厕或暂时改为床上排泄。第18页，共24页，编辑于2022年，星期三（二）心理护理（二）心理护理 病人出现黑便、呕血会产生恐惧心理，护病人出现黑便、呕血会产生恐惧心
18、理，护士应尽快消除血迹士应尽快消除血迹、污物、污物，关心安慰体贴病人，关心安慰体贴病人的疾苦，让其安静卧床，耐心细致地做好解释的疾苦，让其安静卧床，耐心细致地做好解释工作，并向其说明休息和安静有利于止血，帮工作，并向其说明休息和安静有利于止血，帮助其消除焦虑、紧张、恐惧心理。助其消除焦虑、紧张、恐惧心理。第19页，共24页，编辑于2022年，星期三（三）病情观察（三）病情观察 观观察察呕呕吐吐物物、黑黑粪粪的的量量、性性质质、次次数数；观观察察生生命命体体征征、神神志志等等。估估计计出出血血量量及及速速度度；观观察察病病人人的的全全身身症症状状，有有无无头头昏昏、口口渴渴、乏乏力力、心心悸悸等
19、等症症状状；观观察察静静脉脉充充血血情情况况，肢肢体体温温度度，皮皮肤肤和和指指甲甲的的色色泽；每小时的尿量，及时报告医师并做好记录。泽；每小时的尿量，及时报告医师并做好记录。第20页，共24页，编辑于2022年，星期三 同同时时观观察察病病人人有有无无活活动动性性出出血血，如如出出现现下下列列情情况况则则应考虑是应考虑是继续出血或再出血继续出血或再出血：（1 1）反反复复呕呕血血，甚甚至至呕呕吐吐物物由由咖咖啡啡色色转转为为鲜鲜红红色色，或或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。（2 2）经经充充分分补补液液、输输血血，周周围围循循环环衰衰竭竭的的表
20、表现现仍仍未见明显改善，或虽暂好转而又恶化。未见明显改善，或虽暂好转而又恶化。（3 3）红红细细胞胞计计数数、血血红红蛋蛋白白浓浓度度、红红细细胞胞压压积积继继续续下下降降，而网织红细胞计数持续增高。而网织红细胞计数持续增高。（4 4）在在补补液液与与尿尿量量足足够够的的情情况况下下，血血尿尿素素氮氮仍仍持持续或再次增高。续或再次增高。（5 5）门门静静脉脉高高压压的的病病人人原原有有脾脾大大，在在出出血血后后常常暂暂时时缩小缩小，如不见脾恢复肿大如不见脾恢复肿大时时亦提示出血未止。亦提示出血未止。第21页，共24页，编辑于2022年，星期三（四）用药护理（四）用药护理 迅迅速速建建立立两两条
21、条有有效效的的静静脉脉通通道道，配配合合医医生生迅迅速速、准准确确地地实实施施输输血血、输输液液、各各种种止止血血治治疗疗及及用用药药等等抢抢救救措措施施。应应用用大大号号针针头头输输液液，或或备备好好大大号号针针头头，以以备备输输血应用。血应用。（五）三腔二（五）三腔二囊管的护理囊管的护理第22页，共24页，编辑于2022年，星期三（六）健康指导（六）健康指导1 1帮助病人及家属掌握消化道出血的基本医学知识。帮助病人及家属掌握消化道出血的基本医学知识。2 2保持良好的心境，正确对待疾病。保持良好的心境，正确对待疾病。3 3合合理理安安排排作作息息时时间间，生生活活起起居居要要有有规规律律，劳劳逸逸结结合合，保保证证身身心心休休息息；应应戒戒烟烟、戒戒酒酒；适适当当的的体体育育锻炼。锻炼。第23页，共24页，编辑于2022年，星期三4 4指指导导合合理理饮饮食食。摄摄入入营营养养丰丰富富、易易消消化化的的食食物物。避避免免过过饥饥或或暴暴饮饮暴暴食食；避避免免粗粗糙糙食食物物、剌剌激激性性食物食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。5 5在医生指导下在医生指导下合理合理用药用药，勿自我处方勿自我处方。6 6病病人人及及家家属属应应学学会会早早期期识识别别出出血血征征象象及及应应急急措施措施。第24页，共24页，编辑于2022年，星期三