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1、第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅临临 床床 场场 景景n当你面对一位在街上突然晕倒的病人当你面对一位在街上突然晕倒的病人是急救？还是拨打是急救？还是拨打120120？急救！急救！他是心脏病发作还是脑卒中？他是心脏病发作还是脑卒中？n当你面对一位感到下肢麻木无力的病人当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？他是脊髓疾病还是骨关节疾病？n当你面对一位突发头晕、恶心、呕吐的病人当你面对一位突发头晕、恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是看神经科？是应该去看消化科？还是看神经科？是该做脑是该做脑CT?
2、CT?还是立即脱水降颅压？还是立即脱水降颅压？第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅悔恨没学神经学怎么办？如何好？怎么办？如何好？第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅【目的要求目的要求】掌握运动功能的检查方法及临床意义。掌握各种反射掌握运动功能的检查方法及临床意义。掌握各种反射的检查法及临床意义。的检查法及临床意义。熟悉脑神经检查及感觉功能检查的方法及临床意义。熟悉脑神经检查及感觉功能检查的方法及临床意义。【教学内容教学内容】12对脑神经、感觉功能对脑神经、感觉功能、运动功能运动功能、神经反射的检查神经反射的检查法及临床意义。法及临床意义。【教学时数教学时
3、数】3学时学时【教学方法教学方法】课堂讲授与多媒体教学结合；示教及学生相互练习相课堂讲授与多媒体教学结合；示教及学生相互练习相结合结合神经系统检查神经系统检查第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅需要的器具需要的器具n叩诊锤叩诊锤n检眼镜检眼镜n棉签棉签n128 Hz 128 Hz 音叉音叉n笔式电筒笔式电筒n大头针大头针 等等等等第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅神经系统检查的内容神经系统检查的内容 z脑神经检查脑神经检查z感觉功能检查感觉功能检查z运动功能检查运动功能检查z神经反射检查神经反射检查第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅
4、毅 脑 神 经检查学学习习 脑脑神神经经 要要点点1.1.1.1.性质性质性质性质,成分成分成分成分.2.2.2.2.所连核团所连核团所连核团所连核团.3.3.3.3.连脑部位连脑部位连脑部位连脑部位.4.4.4.4.出入颅部位出入颅部位出入颅部位出入颅部位.5.5.主干行程主干行程主干行程主干行程.6.6.主要分支成分、分布主要分支成分、分布主要分支成分、分布主要分支成分、分布.7.7.检查方法及临床意义检查方法及临床意义检查方法及临床意义检查方法及临床意义脑神经脑神经 1.1.名称、记忆方法名称、记忆方法一嗅一嗅 二视二视 三动眼三动眼四滑四滑 五叉五叉 六外展六外展七面七面 八听八听 九
5、舌咽九舌咽迷走迷走 副神副神 舌下全舌下全2.2.脑神经表示法，脑神经表示法，纤维成分、分类纤维成分、分类 3 3.神经节神经节单纯单纯感觉感觉单纯单纯运动运动混合混合性性N NCranial nerve 躯体运动躯体运动 特殊内脏运动特殊内脏运动 一般内脏运动一般内脏运动 一般内脏感觉一般内脏感觉 特殊内脏感觉特殊内脏感觉 一般躯体感觉一般躯体感觉 特殊躯体感觉特殊躯体感觉 筛孔筛孔嗅球嗅球脑神经嗅神经嗅神经Olfactory n.上鼻甲和上鼻甲和相应鼻中隔粘膜相应鼻中隔粘膜嗅丝嗅丝(端脑)第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅嗅神经检查法嗅神经检查法让患者用每一个鼻孔闻不
6、同气味并辨别.n 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 n 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅临床意义临床意义z嗅觉丧失症多为先天性疾病嗅觉丧失症多为先天性疾病z单侧鼻孔嗅觉丧失：鼻孔阻塞和单侧额叶病变单侧鼻孔嗅觉丧失：鼻孔阻塞和单侧额叶病变（脑膜瘤或神经胶质瘤）。（脑膜瘤或神经胶质瘤）。z双侧鼻孔嗅觉丧失：鼻腔通道阻塞、外伤、随年双侧鼻孔嗅觉丧失：鼻腔通道阻塞、外伤、随年龄增加相对性丧失以及帕金森病。龄增加相对性丧失以及帕金森病。z幻嗅：见于颞叶或钩回刺激性病变，常见于该部幻嗅：见于颞叶或钩回刺激性病变，常见
7、于该部位引起的癫痫。为难于描述的难闻气味。位引起的癫痫。为难于描述的难闻气味。视神经视神经视交叉视交叉视视N N管管(间脑)Optic nerve视神经盘(节细胞轴突汇聚)第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅1.视力使用近视力表使用近视力表如果不能观察，是否能：如果不能观察，是否能：（1 1）数数手手指指：问问你你举举起起几个手指。几个手指。（2 2）观观察察手手动动：问问他他是是否看到。否看到。（3 3）光光感感：当当你你用用光光照照射射他他的的眼眼睛睛时时，问问他他是否看到。是否看到。视神经检查法视神经检查法第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅2.视
8、野 粗测法 视野法视神经检查法视神经检查法第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅视神经检查法视神经检查法 生理状态生理状态 视乳头鼻侧边模糊，视乳头鼻侧边模糊，视乳头颞侧苍白：正常较鼻侧苍白。视乳头颞侧苍白：正常较鼻侧苍白。近视眼底：视盘显的苍白近视眼底：视盘显的苍白 远视眼底：眼底视盘显的拥挤。远视眼底：眼底视盘显的拥挤。病理状态病理状态 水肿和萎缩水肿和萎缩3.眼底检查第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅静脉增粗静脉增粗血管变细血管变细第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅视乳头水肿视乳头水肿视乳头萎缩视乳头萎缩第二临床医学院诊断学科
9、第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅临床意义临床意义1.视网膜和视神经视网膜和视神经2.视束或者外侧膝视束或者外侧膝状体病变状体病变3.视交叉病变视交叉病变4.视放射病变视放射病变5.枕叶病变枕叶病变1trochlear n.动眼神经动眼神经滑车神经滑车神经上斜肌动眼动眼动眼动眼N N 副核副核副核副核脚间窝(中脑)动眼动眼N N 核核眶眶 上上 裂裂上支 上直肌 上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经展神经外直肌 海 绵 窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车滑车N N核核Abducent n.展展N N核核桥延沟(内)Oculomotor n.标本观察标本观察动眼神经动眼神经动眼神经
10、动眼神经上支上支上支上支下支下支下支下支滑车神经滑车神经滑车神经滑车神经睫状神经节睫状神经节睫状神经节睫状神经节、，脑神经的成分，所连核团，分支分布脑神经的成分，所连核团，分支分布展神经展神经展神经展神经第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅动眼神经检查法动眼神经检查法n观察是否有上睑下垂 n眼球各向运动n瞳孔光反射(直接、间接光反射)n瞳孔调节反射、辐凑反射 第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅滑车神经检查法滑车神经检查法检查眼外肌活动(向内下运动)外展神经检查法外展神经检查法检查眼外肌活动(向外运动)第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟
11、毅毅临床意义z有单一神经损伤（有单一神经损伤（VIVI、IIIIII或或IVIV）？）？z第第三三对对神神经经缺缺损损是是内内科科性性（瞳瞳孔孔不不受受累累）还是外科性（伴随瞳孔扩大）的损伤？还是外科性（伴随瞳孔扩大）的损伤？z如果不是单一神经：如果不是单一神经：y是多个单神经的合并损害？是多个单神经的合并损害？y是是MGMG或或GraveGrave病？病？第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅z向受累眼肌一侧注视时复视最显著。向受累眼肌一侧注视时复视最显著。z远离中心的图像为虚像。远离中心的图像为虚像。z虚像由病侧眼睛产生。虚像由病侧眼睛产生。z病人不能向一侧看，侧视麻痹。
12、z病人不能上视，上视麻痹。z病人不能下视，下视麻痹。z眼球不能一同运动，内收显著减慢，外展眼球有眼震，核间性眼肌麻痹伴有共济失调眼震 临床意义三叉神经三叉神经Trigeminal n.脑桥脑桥基底部基底部小脑中脚小脑中脚交界处交界处卵圆孔圆孔眶上裂眶内结构和眼裂以上皮肤鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之间皮肤及深面结构口裂以下和颞区皮肤口底结构第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅三叉神经检查法三叉神经检查法n 检查颞肌和咀嚼肌力量 n 检查三个分支区域的痛觉 n 检查角膜反射第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅1 1、一个或多个分支出现一种或全部感觉缺失：、一个或
13、多个分支出现一种或全部感觉缺失：感觉神经节病变，最常见于单纯疱疹。感觉神经节病变，最常见于单纯疱疹。颅内段的神经分支病变，颅内段的神经分支病变，11海绵窦（合并动眼神经，海绵窦（合并动眼神经，滑车神经，外展神经）或眶上裂，滑车神经，外展神经）或眶上裂，角膜反射丧失角膜反射丧失。22外外伤。伤。3 3 颅底部肿瘤（通常合并三叉神经运动支）。颅底部肿瘤（通常合并三叉神经运动支）。癌转移浸润癌转移浸润22或或33分支。分支。2 2、所有分支出现全部感觉形式的缺失：、所有分支出现全部感觉形式的缺失：半月神经节、感觉神经根或感觉神经核病变，出现在桥半月神经节、感觉神经根或感觉神经核病变，出现在桥-小脑角
14、病变（合并面和听神经损害）和颅底脑膜炎（如结小脑角病变（合并面和听神经损害）和颅底脑膜炎（如结节病和癌）。节病和癌）。第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅3 3、仅轻触觉缺失：、仅轻触觉缺失：伴有同侧偏身轻触觉缺失，提示对侧顶叶病变。伴有同侧偏身轻触觉缺失，提示对侧顶叶病变。没有其他损害，提示脑桥感觉根病变。没有其他损害，提示脑桥感觉根病变。4 4、针刺觉和温度觉缺失：、针刺觉和温度觉缺失：合并对侧躯体这些感觉缺失，提示同侧脑桥合并对侧躯体这些感觉缺失，提示同侧脑桥病变。合并病变。合并咀嚼肌瘫痪咀嚼肌瘫痪 5、口鼻分布区感觉减退：口鼻分布区感觉减退：下降性脊束核的下端最低水
15、平病变，下降性脊束核的下端最低水平病变，分离性感觉分离性感觉障碍障碍见于脊髓空洞症和脱髓鞘病。见于脊髓空洞症和脱髓鞘病。角膜反射丧失角膜反射丧失 6 6、扳机点：、扳机点：三叉神经痛。三叉神经痛。面神经面神经脑桥延髓沟(中)内耳门茎乳孔Facial n.面神经核面神经核面神经核面神经核孤束核孤束核孤束核孤束核上泌延核上泌延核上泌延核上泌延核泪腺下颌下腺舌下腺舌前舌前2/3味觉味觉翼腭翼腭翼腭翼腭NN节节节节下颌下下颌下N节节鼓索鼓索膝神经节膝神经节岩大神经岩大神经第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅sphenopalatine ganglionSubmandibular G
16、anglion第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅面神经检查法面神经检查法n观察是否存在口角歪斜 n叫病人做下列动作:l皱眉、蹙额皱眉、蹙额 l闭眼闭眼 l鼓腮鼓腮 l示齿示齿第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅u睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配u因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。u而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个同侧表情肌麻痹整个同侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一闭眼动作是关键的鉴别点之一第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅临床意
17、义临床意义z桥脑：周围性面瘫，合并外展神经和对侧长束征桥脑：周围性面瘫，合并外展神经和对侧长束征z脑桥以上：中枢性面瘫，额肌和眼轮匝肌不受累脑桥以上：中枢性面瘫，额肌和眼轮匝肌不受累标本标本观察观察 面神经面神经面神经面神经 膝神经节膝神经节膝神经节膝神经节位听神经位听神经vestibulocochlear前庭神经蜗神经脑桥小脑桥小脑三角脑三角前庭蜗神经前庭蜗神经内耳门内耳门前庭前庭N核核蜗蜗N核核第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅听神经检查法听神经检查法n听力检查 n Weber 试验n Rinne 试验舌咽神经舌咽神经Glossopharyngeal n.橄榄后沟(上
18、)下泌涎核下泌涎核孤束核孤束核疑核疑核三叉神经脊束核三叉神经脊束核耳耳支支颈颈动动脉脉窦窦支支舌舌支支咽咽支支(鼓室N)(鼓室丛鼓室丛)耳神经节耳神经节耳神经节耳神经节腮腺上上N节节下下N节节颈静脉孔迷走神经迷走神经疑核疑核疑核疑核孤束核孤束核孤束核孤束核上神经节上神经节耳部皮肤耳部皮肤喉上喉上N喉外支喉外支喉外肌喉外肌颈部颈部胸部胸部喉返喉返N食管前丛（左迷走食管前丛（左迷走N）前干（左）前干（左）膈肌食管裂孔膈肌食管裂孔腹部喉内支喉内支腹腔支腹腔支胃胃后后支支肝支肝支胃胃前前支支迷走迷走N 后干后干（右）（右）橄榄后沟橄榄后沟下神经节下神经节迷走迷走NN背核背核三叉三叉三叉三叉N N脊束核
19、脊束核脊束核脊束核 黏膜感觉黏膜感觉 腺体分泌腺体分泌 喉内肌喉内肌声门裂以下声门裂以下粘膜感觉粘膜感觉腺体分泌腺体分泌 声门裂以上声门裂以上颈静脉孔颈静脉孔Vagus n.标本观察标本观察迷走神经迷走神经喉返神经喉返神经左左左左右右右右食管食管食管食管 丛丛丛丛前前前前后后后后前前前前后后后后干干干干腹腔支腹腔支腹腔支腹腔支标本观察标本观察迷走神经腹部的分支迷走神经腹部的分支迷走神经腹部的分支迷走神经腹部的分支第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅舌咽神经、迷走神经检查法舌咽神经、迷走神经检查法n患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？n让患者作吞咽动作n让患者发“啊”的音，并观察软
20、颚上抬度。n测咽反射(尾端)副神经副神经舌下神经舌下神经Hypogolssal n.Accessory n.舌肌胸锁乳突肌斜方肌(颅根颅根)舌下神经管颈静脉孔(脊髓根脊髓根)橄榄后沟(下)疑核橄榄前沟舌下神经核副神经核迷走神经标标本本观观察察副副副副神神神神经经经经舌咽神经舌咽神经舌咽神经舌咽神经迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经颈颈颈颈部部颈颈动动脉脉窦窦支支喉上神经喉上神经喉内支喉内支喉上神经喉上神经喉外支喉外支Superior laryngeal n.标标本本观观察察舌舌舌舌下下下下神神神神经经经经舌神经和下颌下神经节舌神经和下颌下神经节第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅副神经检查法副神经检查法n抵抗阻力耸肩n抵抗阻力转头第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅舌下神经检查法舌下神经检查法n 观察患者是否有构音障碍n 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科 孟孟 毅毅