急诊常见症状鉴别.ppt

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1、急诊常见症状急诊常见症状的鉴别和救治的鉴别和救治 急诊科急诊科 黄黄祖敏祖敏1第一节第一节 晕晕 厥厥 一、概述一、概述晕晕厥厥(syncope(syncope）是是指指突突然然发发生生的的、短短暂暂的的意意识识丧丧失失和和姿姿势势不不能能保保持持而而短短时时间间内可自动恢复的临床表现。内可自动恢复的临床表现。2按病因可分为：按病因可分为：反射介导的血管运动障碍反射介导的血管运动障碍血血管管迷迷走走性性晕晕厥厥，情情景景性性晕晕厥厥（包包括括排排尿尿、咳咳嗽嗽、吞吞咽咽、排排便便性晕厥）；性晕厥）；颈颈动动脉脉窦窦性性晕晕厥厥，神神经经痛痛引引起起的的晕厥晕厥3体位性低血压体位性低血压包括原发

2、性体位性低血压，如单纯性包括原发性体位性低血压，如单纯性特发性体位性低血压（特发性体位性低血压（ShyShy一一DragerDrager综综合征）。合征）。继发性体位性低血压继发性体位性低血压,如糖尿病、酒精如糖尿病、酒精中毒、格林一巴利综合征中毒、格林一巴利综合征(急性炎症性急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变脱髓鞘性多发性神经病变)、肾功能衰、肾功能衰竭的体位性低血压。竭的体位性低血压。4此此外外药药物物引引起起的的体体位位性性低低血血压压晕晕厥厥也也不不少少见见，如如酚酚噻噻嗪嗪、巴巴比比妥妥、三三环环抗抗抑抑郁郁药药、降降血血压压药药（哌哌唑唑嗪嗪、钙钙通通道道阻阻断断剂剂、开搏通开搏通)

3、等。等。5神神经经系系统统疾疾病病 偏偏头头痛痛，一一过过性性脑缺血发作等。脑缺血发作等。6心心源源性性晕晕厥厥 左左心心室室流流出出道道梗梗阻阻（主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、肥肥厚厚型型心心肌肌病病、左左房房改改粘粘液液瘤瘤）、右右心心室室流流出出道道梗梗阻阻（肺肺动动脉脉狭狭窄窄、肺肺栓栓塞塞）、泵泵衰衰竭竭、心心包包填填塞塞、主主动动脉脉夹夹层层、缓缓慢慢型型心心律律失失常常（窦窦房房结结病病变变、3 3度度房房室室传传导导阻阻滞滞、起起搏搏器器失失灵灵）、快快速速心心律律失失常常（室室性性心心动动过过速速、尖尖端端扭扭转转性性室室速速、室室上上性性心心动过速）等。动过速）等。7机制机制上

4、上述述多多种种因因素素通通过过不不同同途途径径使使脑脑短短暂暂供供血血、供供氧氧减减少少，引引起起急急剧剧的的神神经经功功能能障障碍碍而而出出现现晕晕厥厥，一一般般脑脑缺缺血血1010秒秒钟钟以以上上即即可可引引起起发作发作 .8二、诊断和鉴别诊断二、诊断和鉴别诊断晕晕厥厥的的诊诊断断包包括括三三个个部部分分，首首先先确确定定其其是是否否为为晕晕厥厥，其其次次确确定定病病因因，第三进行，第三进行危险程度分级危险程度分级。注注意意:详详细细的的病病史史、全全面面的的体体格格检检查查和和心心电电图图检检查查可可在在急急诊诊室室确确诊相当多数晕厥的病因。诊相当多数晕厥的病因。9（一）病史（一）病史

5、鉴别诊断鉴别诊断 首首先先需需要要同同癫癫痫痫发发作作、跌跌倒倒发发作作、昏迷和眩晕鉴别。昏迷和眩晕鉴别。癫癫痫痫发发作作时时多多数数患患者者有有吐吐白白沫沫、咬咬舌舌、发发作作后后睡睡眠眠、肌肌肉肉痛痛、意意识识不不清超过清超过5 5分钟等表现分钟等表现.10跌跌倒倒发发作作(TIATIA的的典典型型表表现现,系系下下部部脑脑干干网网状状结结构构缺缺血血所所致致)有有眩眩晕晕和和视视幻幻觉觉，但但意意识识存存在。在。昏昏迷迷者者不不会会短短时时间间内内自自行行恢恢复。复。11病因诊断病因诊断 一一些些发发作作特特点点，有有助助于于提提示示病病因因和指导进一步检查。例如：和指导进一步检查。例如

6、：疼疼痛痛，见见到到不不愉愉快快景景象象，听听到到异异常常声声音音或或闻闻到到异异常常气气味味后后的的晕晕厥厥发作，提示为血管迷走性晕厥。发作，提示为血管迷走性晕厥。排排尿尿、排排便便、吞吞咽咽或或咳咳嗽嗽后后发发作作，多为情景性晕厥。多为情景性晕厥。12长长时时间间站站立立且且集集中中精精力力时时发发作作，为体位性晕厥。为体位性晕厥。运运动动员员在在用用力力后后发发作作，为为神神经经介介导性晕厥。（导性晕厥。（WHYWHY？）？）13因因过过度度用用力力而而发发生生晕晕厥厥，可可能能由由主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、肺肺栓栓塞塞、二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、特特发发性性肥肥厚厚性性主主动动脉脉瓣瓣下下

7、狭狭窄窄所所至至。（WHYWHY？）？）转转换换体体位位如如由由坐坐位位转转为为卧卧位位而而发发生生晕晕厥厥，可可能能为为心心房房粘粘液瘤或栓子堵塞心室。液瘤或栓子堵塞心室。14因转头、剃须、紧领、压迫颈动因转头、剃须、紧领、压迫颈动脉窦等引起的晕厥为颈动脉窦性脉窦等引起的晕厥为颈动脉窦性晕。晕。询问服药史有助于药物所致低血询问服药史有助于药物所致低血压晕厥的诊断。压晕厥的诊断。15 (二）体格检查二）体格检查重点是循环和神经系统检查。重点是循环和神经系统检查。根据病史和体检提示还可选：根据病史和体检提示还可选：颈颈动动脉脉窦窦按按压压法法：在在心心电电图图和和血血压压监监测测下下，使使病病人

8、人呈呈仰仰卧卧位位，按按压压一一侧侧颈颈动动脉脉窦窦6 6至至1010秒秒，若若心心脏脏停停搏搏3 3秒秒以以上上，为为心心脏脏抑抑制制性性颈颈动动脉脉窦窦过过敏敏。收收缩缩压压下下降降50mmHg50mmHg或或更更多多而而不不伴伴心心动动过过缓缓，为为血管抑制血管抑制性颈动脉窦过敏。性颈动脉窦过敏。16 对对心心脏脏抑抑制制和和血血管管抑抑制制混混合合型型颈颈动动脉脉窦窦过过敏敏，可可在在按按压压前前以以阿阿托托品品或或房房室室顺顺序序起起搏搏去去掉掉心心脏脏抑抑制制反反应应。仍仍为为阳阳性性，即即可可诊诊断断。但但此此法法可可有有严严重重并并发发症症:心心脏脏停停搏搏、心心室室颤颤动动、

9、一一过过性性或或持持久久神神经经损损害害甚甚至至猝猝死死.神神经经系系统统疾疾病者，不用此法。病者，不用此法。17直直立立倾倾斜斜试试验验：在在血血压压、心心电电图图监监测测下下，使使患患者者倾倾斜斜6060度度，达达6060分分钟钟。若若出出现现晕晕厥厥或或晕晕厥厥前前驱驱症症状状且且伴伴低低血血压和或心动过缓者为阳性。压和或心动过缓者为阳性。18(三）实验室检查三）实验室检查根根据据需需要要可可选选EEGEEG（脑脑电电图图）、脑脑CTCT、脑脑血血流流图图，心心脏脏超超声声、胸胸片片，HolterHolter，心心脏脏电电生生理理检检查等查等 .19危危险险评评估估是是晕晕厥厥诊诊断断的

10、的重重要要组成部分。组成部分。心心源源性性晕晕厥厥病病死死率率和和猝猝死死率率高高故故各各种种器器质质性性心心脏脏病病及及肺肺动脉高压患者属高危人群动脉高压患者属高危人群束束枝枝传传导导阻阻滞滞、房房室室传传导导阻阻滞滞、预预激激综综合合征征及及陈陈旧旧性性心心肌梗死属高危心电图表现。肌梗死属高危心电图表现。20三、急诊处理三、急诊处理(一一)、晕厥发作时的处理、晕厥发作时的处理 病人立即低头平卧位，解开衣领和病人立即低头平卧位，解开衣领和裤带，片刻后常可自行清醒。如意裤带，片刻后常可自行清醒。如意识恢复较慢，血压过低，心动过缓识恢复较慢，血压过低，心动过缓者可针刺人中穴，肌注阿托者可针刺人中

11、穴，肌注阿托0 0.5mg.5mg，吸氧等。如无效，应注意其它各吸氧等。如无效，应注意其它各类严重器质性疾病晕厥的可能。类严重器质性疾病晕厥的可能。21(二二)病病因因治治疗疗 如如病病因因已已查查明明，应应尽尽早早进进行行病病因因治治疗疗，这这是是根根治治晕晕厥厥的的最最有有效效措措施施，如如有有明明确诱因者尽量避免。确诱因者尽量避免。22（三）收住院（三）收住院有有猝猝死死危危险险的的严严重重心心律律失失常常、急急性性心心肌肌梗梗死死、主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄等等的的晕晕厥厥患患者者经经急急诊诊处处理理后均应住院。后均应住院。23（四）教育和指导（四）教育和指导对对晕晕厥厥病病人人应应给给

12、以以日日常常生生活活指指导导，使使其其避避免免诱诱发发因因素素，如如长长时时间间站站立立、过过饱饱、过过热热、饮饮酒酒、睡睡眠眠不不足足、过过度度运运动动等等。在在有有晕晕厥厥前前驱驱症症状状时时，应应立立即即平平卧卧等。等。24第二节第二节 急性胸痛急性胸痛一、概述一、概述胸胸痛痛（chest chest PainPain）约约占占急急诊诊全全部部病病人人的的5 5。一一般般指指来来诊诊前前数数分分钟钟至至数数小小时时发作的胸痛为急性胸痛。发作的胸痛为急性胸痛。25疼疼痛痛机机制制 刺刺激激因因子子（缺缺氧氧、炎炎症症、癌癌肿肿浸浸润润、组组织织坏坏死死以以及及物物理理化化学学因因子子）刺刺

13、激激胸胸部部的的感感觉觉神神经经纤纤维维产产生生痛痛觉觉冲冲动动，并并传传至至大大脑脑皮皮质质的的痛痛觉中枢引起胸痛。觉中枢引起胸痛。26胸部的感觉神经纤维包括：胸部的感觉神经纤维包括：肋间神经感觉纤维；肋间神经感觉纤维；支支配配心心脏脏和和主主动动脉脉的的交交感感神神经纤维；经纤维；支支配配气气管管和和支支气气管管的的迷迷走走神神经纤维；经纤维；膈神经的感觉纤维。膈神经的感觉纤维。27此此外外，某某一一内内脏脏与与某某一一体体表表部部位位可可受受同同一一脊脊神神经经后后根根的的传传入入神神经经支支配配。故故来来自自内内脏脏的的痛痛觉觉冲冲动动到到达达大大脑脑皮皮层层后后，除除有有局局部部的的

14、疼疼痛痛外外，还还可可出出现现相相应应体体表表区区域域的的疼疼痛痛感感觉觉，称称为为放放射射痛痛或或牵牵扯扯痛痛。如如心心绞绞痛痛时时除除心心前前区区或或胸胸骨骨后后痛痛外外，还还可可放放射射至至左左肩、左臂内侧或左颈、左面颊部。肩、左臂内侧或左颈、左面颊部。28二、诊断和鉴别诊断二、诊断和鉴别诊断（一）病史（一）病史1 1胸痛部位或其放射部位胸痛部位或其放射部位心心前前区区或或胸胸骨骨后后痛痛并并向向左左肩肩或或左左臂臂内内侧侧放放射射，常常提提示示ACSACS（急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征，包包括括不不稳稳定性心绞痛、定性心绞痛、AMIAMI）29胸胸痛痛咳咳嗽嗽时时加加剧剧提提示

15、示自自发发性性气气胸、胸膜炎和肺栓塞；胸、胸膜炎和肺栓塞；胸胸骨骨后后痛痛，进进食食或或吞吞咽咽时时加加剧剧，提示食管病变。提示食管病变。302 2胸痛性质和程度胸痛性质和程度压压榨榨性性痛痛或或压压迫迫感感多多为为心心绞绞痛痛，如如疼疼痛痛更更剧剧烈烈或或伴伴有有濒濒死死感感常常提提示急性心肌梗死示急性心肌梗死(AMI)(AMI)；31突突发发胸胸背背部部撕撕裂裂样样剧剧痛痛难难忍忍可可能能为为ADAD（主动脉夹层）主动脉夹层）；右右胸胸下下部部痛痛并并牵牵扯扯右右肩肩部部，可可能能为肝胆疾病或隔下脓肿；为肝胆疾病或隔下脓肿；阵阵发发性性灼灼痛痛或或刺刺痛痛多多为为肋肋间间神神经经痛。痛。3

16、23 3持续时间持续时间 如如疼疼痛痛1515分分钟钟以以内内，常常是是心心绞绞痛痛，若若痛痛持持续续3030分分钟钟以以上上，则常为则常为AMIAMI；(WHY?)(WHY?)334 4影响因素影响因素 劳劳力力或或紧紧张张时时发发作作，休休息息或或口口含含硝硝酸酸甘甘油油3 3分分钟钟内内或或吸吸人人亚亚硝硝酸酸异异戊戊酯酯迅迅速速缓缓解解，可可能能为为心心绞绞痛痛；无无效效，则则可可能能为为AMIAMI；深深呼呼吸吸或或咳咳嗽嗽时时胸胸痛痛加加重重，可可能能为为胸胸膜炎或心包炎。膜炎或心包炎。进食时发作或痛加剧可能为食管疾病。进食时发作或痛加剧可能为食管疾病。345 5伴随症状伴随症状

17、胸胸痛痛伴伴大大汗汗、苍苍白白、肢肢冷冷时时，AMI,ADAMI,AD或肺动脉栓塞；或肺动脉栓塞；伴伴呼呼吸吸困困难难者者为为气气胸胸、胸胸膜膜炎，胸积液；炎，胸积液；伴伴吞吞咽咽困困难难或或咽咽下下痛痛 为为反反流流性食管炎等食管疾病。性食管炎等食管疾病。35（二）体格检查（二）体格检查胸胸痛痛伴伴血血压压下下降降或或休休克克：AMIAMI或或ADAD等。等。伴伴心心包包摩摩擦擦音音：纤纤维维蛋蛋白白性性心心包包炎炎；或或为为Q Q波波性性（穿穿壁壁）AMIAMI并并发心包炎。发心包炎。一一侧侧胸胸痛痛伴伴显显著著发发绀绀、气气管管移移位位、胸部有积气体征：胸部有积气体征：气胸。气胸。36有

18、有 高高 血血 压压 或或 马马 凡凡 综综 合合 征征（MarfanMarfanss）病病人人，突突然然胸胸痛痛后后两两上上肢肢脉脉搏搏、血血压压出出现现明明显显差差别别，主主动动脉脉听听诊诊区区杂杂音音或或有有心心脏脏压压塞塞，则则可可能能为为ADAD（主动脉夹层）动脉瘤破裂。主动脉夹层）动脉瘤破裂。胸胸痛痛后后其其局局部部出出现现沿沿一一侧侧肋肋间间神神经经分分布的成簇水疱可能为带状疱疹。布的成簇水疱可能为带状疱疹。37(三）实验室检查及其他检查三）实验室检查及其他检查 1 1心电图心电图（ECGECG）在在床床边边记记录录全全导导联联、必必要要时时加加作作右右侧侧胸导心电图。胸导心电图

19、。ECGECG定定位位导导联联上上出出现现急急性性STST段段偏偏移移0.1 mV0.1 mV，提示提示ACSACS。STST段段抬抬高高 0.1 0.1 mvmv 变变异异性性心心绞绞痛痛或或AMIAMI超超急急期期（尚尚未未出出现现梗梗死死性性Q Q波波），若若胸胸痛痛缓缓解解，STST段段回回复复则则提提示示为为心心绞绞痛，若出现痛，若出现Q Q波则为波则为AMIAMI。38虽虽无无Q Q波波，但但STST一一T T有有演演变变过过程程，应考虑无应考虑无Q Q波性（非穿壁性）波性（非穿壁性）AMIAMI。既既往往无无相相关关疾疾病病，胸胸痛痛后后突突然然出出现现肺肺型型P P波波、心心电

20、电轴轴右右偏偏、S S Q Q T T等等，提提示示急急性性肺肺动动脉脉栓栓塞。塞。392 2影像学检查影像学检查(1)1)胸胸部部X X线线：对对肺肺、胸胸膜膜炎炎症症、肺肺动动脉脉栓栓塞塞、自自发发性性气气胸胸、支支气气管管肿肿瘤瘤等等胸胸痛痛病病因因的的发发现现，很很有有帮助。帮助。(2)(2)上消化道钡餐检查：当疑及胸上消化道钡餐检查：当疑及胸痛可能为消化道疾病，如食管裂痛可能为消化道疾病，如食管裂孔疝，消化道钡餐透视，有助于孔疝，消化道钡餐透视，有助于本病的诊断本病的诊断。40(3)(3)USGUSG：胸胸腔腔积积液液、心心包包积积液液、AD,AD,隔隔下下病病变变等等，超超声声检检

21、查查以以明明确确诊诊断断，或或提示进一步检查的线索。提示进一步检查的线索。413 3血血清清心心肌肌酶酶（CK,CK,CKCK一一MB,MB,LDH1LDH1）增增高高是是AMIAMI的的诊诊断断依依据据之之一一。4 4血血、尿尿、粪粪便便常常规规检检查查根根据据情况选择进行。情况选择进行。5 5动动脉脉血血气气分分析析（ABGABG）肺肺动动脉脉栓栓塞塞病病人人可可出出现现低低氧氧血血症症（WHYWHY？）。？）。42三、急诊处理三、急诊处理肺肺、肺肺血血管管及及胸胸膜膜，心心脏脏及及大大血血管管等等多多种种疾疾病病均均可可引引起起急急性性胸胸痛痛，但但急急性性冠冠脉脉综综合合征征（ACSA

22、CS）特特别别是是AMIAMI、急急性性肺肺栓栓塞塞（APEAPE）、主主动动脉脉夹夹层层（ADAD）,自自发发性性气气胸胸等等导导致致胸胸痛痛，可可迅迅速速致致死死，故故称称为为威胁生命的胸痛。威胁生命的胸痛。43(一）一般措施一）一般措施给予吸氧、心电、血压监给予吸氧、心电、血压监护、建立静脉通路、稳定护、建立静脉通路、稳定生命体征。生命体征。44(二）病因治疗二）病因治疗1 1 ACSACS(1)(1)抗心肌缺血抗心肌缺血硝硝酸酸盐盐制制剂剂，常常用用硝硝酸酸甘甘油油静静脉脉点点滴滴，也也可可用用1,1,5 5单单硝硝酸酸异异山山梨醇酯静脉点滴；梨醇酯静脉点滴；45阻阻滞滞剂剂如如倍倍他

23、他洛洛克克5 550mg50mg口服或静脉注射；口服或静脉注射；钙钙阻阻滞滞剂剂，常常用用硫硫氮氮卓卓酮酮(恬尔心恬尔心)冠冠状状动动脉脉扩扩张张剂剂，如如潘潘生生丁丁,氨碘酮。氨碘酮。46(2)(2)抗抗凝凝治治疗疗：选选用用普普通通肝肝素素、低分子肝素或降纤酶。低分子肝素或降纤酶。(3)(3)抗抗血血小小板板药药物物：根根据据情情况况可选用阿司匹林，氯吡格雷。可选用阿司匹林，氯吡格雷。2 2急急性性肺肺动动脉脉栓栓塞塞，应应立立即即开始溶栓或开始溶栓或 和抗凝治疗。和抗凝治疗。473 3急性主动脉夹层急性主动脉夹层(AD)(AD)(1(1）一一般般措措施施:绝绝对对安安静静、卧卧床床；心心

24、电电、血血压压、心心律律、血氧饱和度、尿量等监测。血氧饱和度、尿量等监测。48（2)2)降降压压疗疗法法：选选用用硝硝普普钠钠、乌乌拉拉地地尔尔等等药药物物静静脉脉点点滴滴，在在3030分分钟钟内内把把收收缩缩压压（SBPSBP）控控制制在在120120100 100 mmHgmmHg以以下下，以以维维持持脑脑循循环环的的最最低低限限度度为为宜（宜（WHYWHY？）；？）；对对高高龄龄病病人人降降压压时时要要注注意意意意识状态、尿量、心功能。识状态、尿量、心功能。49（3)3)减减低低心心肌肌收收缩缩力力、减减慢慢心心率率疗疗法法：使使用用受受体体阻阻断断剂剂既既可可达达到到负负性性心心肌肌收

25、收缩缩力力、负负性性心心率率目目的的，同同时时降降低低血血压压。急急性性期期可可静静脉脉注注射射,病病情稳定后可改口服情稳定后可改口服 。50 4 4胸胸痛痛由由气气胸胸引引起起者者根根据据气气胸胸的类型给予不同的急诊处理。的类型给予不同的急诊处理。(1)(1)闭闭合合性性气气胸胸：若若胸胸积积气气量量少少于于该该侧侧胸胸腔腔容容积积的的2020时时，不不需需抽抽气气，但但要要经经X X线线胸胸片片动动态态观观察积气量的变化。察积气量的变化。51（2 2）高高压压性性（张张力力性性）气气胸胸：此此型型病病情严重，可危及生命，必需尽快排气。情严重，可危及生命，必需尽快排气。用用消消毒毒针针经经患

26、患侧侧刺刺入入胸胸膜膜腔腔，使使高高压的胸内气体得以排出；压的胸内气体得以排出；用用大大注注射射器器连连接接三三路路开开关关，进进行行抽抽气；气；对对有有交交通通性性的的高高压压性性气气胸胸、或或心心肺肺功能较差者，应尽早进行闭式引流。功能较差者，应尽早进行闭式引流。52(三）对症支持治疗三）对症支持治疗对对胸胸痛痛病病因因尚尚不不能能确确定定且且病病情情较较稳稳定定者者，应应在在急急诊诊室室继继续续观观察察病病情情变变化化，并并给支持和对症治疗。给支持和对症治疗。53第三节第三节 呼吸困难呼吸困难一、概述一、概述呼呼吸吸困困难难(dyspneadyspnea)是是主主观观感感觉觉呼呼吸吸费力

27、、呼吸不畅或周围空气不足。费力、呼吸不畅或周围空气不足。可可伴伴有有呼呼吸吸频频率率、节节律律和和深深度度的的异异常常以以及及喘喘鸣鸣、紫紫绀绀、强强迫迫体体位位、腹腹部部反反常常运运动动、呼呼吸吸辅辅助助肌肌活活动动增增强强等等客客观观表表现现。由由于于低低氧氧血血症症，病病人人可能表现不安、嗜睡、不能说话可能表现不安、嗜睡、不能说话。54病因病因 气道异物或（血管神经性）喉头水肿。气道异物或（血管神经性）喉头水肿。心心脏脏病病如如左左心心衰衰竭竭、心心律律失失常常、心心肌肌缺血、心包填塞。缺血、心包填塞。肺肺实实质质病病变变如如支支气气管管哮哮喘喘、肺肺炎炎、急急性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫

28、综合征（ARDS)ARDS)。胸膜和胸壁病变如气胸、胸腔积液。胸膜和胸壁病变如气胸、胸腔积液。神神经经系系统统疾疾病病如如重重症症肌肌无无力力。脑脑血血管管病、格林一巴利综合征、脊髓损伤。病、格林一巴利综合征、脊髓损伤。55肺血栓栓塞及脂肪栓塞。肺血栓栓塞及脂肪栓塞。其它如贫血、休克、一氧化碳中其它如贫血、休克、一氧化碳中毒等。毒等。约约2/32/3呼吸困难病人有心脏或呼呼吸困难病人有心脏或呼吸系统疾病。吸系统疾病。56二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断（一）病史（一）病史首首先先注注意意心心脏脏病病、呼呼吸吸系系统统疾疾病病、肾脏病、血液病史。肾脏病、血液病史。57其次关注发作特点：其次关

29、注发作特点：呈呈季季节节性性有有助助于于支支气气管管哮哮喘喘、花花粉症的诊断；粉症的诊断；呈呈夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难是是左左心心衰衰竭的特点；竭的特点；过过敏敏史史和和职职业业史史 提提示示尘尘肺肺或或过过敏反应。敏反应。58胸胸、腹腹部部大大手手术术后后发发生生呼呼吸困难应想到肺不张。吸困难应想到肺不张。胸胸腹腹大大量量腔腔积积液液、盆盆腔腔、下下肢肢手手术术后后发发生生的的呼呼吸吸困困难可能是肺栓塞所致难可能是肺栓塞所致 。59 还应注意伴发症状：还应注意伴发症状：发热提示感染，如急性胸膜炎、肺炎；发热提示感染，如急性胸膜炎、肺炎；胸胸痛痛提提示示肺肺栓栓塞塞、急急性性心心肌

30、肌梗梗死死、自自发发性气胸、大叶性肺炎；性气胸、大叶性肺炎；呕吐提示颅内压升高，如脑瘤、脑出血；呕吐提示颅内压升高，如脑瘤、脑出血；四肢远端对称性肌无力提示四肢远端对称性肌无力提示 格林一巴利格林一巴利综合征等神经病变；综合征等神经病变；60用药及毒物接触史用药及毒物接触史:安安定定等等镇镇静静催催眠眠类类药药物物有有助助于于药药物物中中毒的诊断；毒的诊断；一一氧氧化化碳碳、硫硫化化氢氢吸吸入入，亚亚硝硝酸酸盐盐、氰化物摄入等指示急性中毒；氰化物摄入等指示急性中毒；对对非非呼呼吸吸系系统统疾疾病病过过程程中中出出现现的的呼呼吸吸困困难难，如如在在休休克克、重重症症感感染染、严严重重损损伤时，应

31、想到急性呼吸窘迫综合征。伤时，应想到急性呼吸窘迫综合征。61 （二）体格检查（二）体格检查注意呼吸的频率、节律和幅度：注意呼吸的频率、节律和幅度：呼吸深且快是酸中毒或癔症的特点，呼吸深且快是酸中毒或癔症的特点，潮式呼吸和节律不整提示中枢受损，潮式呼吸和节律不整提示中枢受损，浅浅呼呼吸吸可可由由格格林林一一巴巴利利综综合合征征等等神神经经损损害害引引起起，还还可可见见于于各各种种原原因因所所致致呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹，如如脊脊髓髓灰灰质质炎炎、脊脊髓髓损损伤伤、低血钾和重症肌无力等。低血钾和重症肌无力等。62胸胸壁壁呼呼吸吸动动度度减减小小 提提示示胸胸腔腔积积液液、肺气肿、气胸等。肺气肿、气胸等

32、。吸吸气气时时出出现现“三三凹凹征征”即即吸吸气气时时锁锁骨骨上上窝窝、胸胸骨骨上上窝窝和和肋肋间间隙隙凹凹陷陷 提示上呼吸道梗阻。提示上呼吸道梗阻。呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难 提提示示下下气气道道梗梗阻阻，如阻塞性肺气肿和支气管哮喘等。如阻塞性肺气肿和支气管哮喘等。63皮肤粘膜：皮肤粘膜：紫紫绀绀 提提示示还还原原型型血血红红蛋蛋白白增增多多，见见于于休休克克、心心力力衰衰竭竭、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿、亚硝酸盐中毒等。亚硝酸盐中毒等。64口唇樱红口唇樱红 可见于一氧化碳中毒。可见于一氧化碳中毒。上眼睑下垂：上眼睑下垂：提示重症肌无力。提示重症肌无力。双双瞳瞳孔孔缩缩小小若若针针状

33、状：在在吗吗啡啡中中毒毒和和脑脑桥病变中多见。桥病变中多见。气气管管移移位位：见见于于单单侧侧胸胸腔腔积积液液、胸胸膜膜增厚、气胸或肺不张。增厚、气胸或肺不张。65颈颈静静脉脉怒怒张张：右右心心衰衰竭竭、上上腔腔静脉阻塞综合征等。静脉阻塞综合征等。还还应应注注意意胸胸廓廓外外形形、肋肋间间隙隙和和胸胸部部活活动动度度：可可反反映映胸胸部部病病变变和和肺肺病病变变，提提示示呼呼吸吸困困难难的的肺肺源性病因（提问，举例说明源性病因（提问，举例说明）66哮哮鸣鸣音音：提提示示支支气气管管哮哮喘喘或或急急性性左左心衰竭早期，心衰竭早期，两两肺肺底底细细小小湿湿罗罗音音：为为左左心心衰衰竭竭表表现，两肺

34、广泛水泡音提示肺水肿。现，两肺广泛水泡音提示肺水肿。心心脏脏扩扩大大、杂杂音音、心心律律不不齐齐可可能能是是心脏病。心脏病。67（三）实验室及影像学检查（三）实验室及影像学检查血血常常规规、胸胸部部x x线线相相和和心心电电图必查。图必查。必必要要时时可可行行血血气气B B型型超超声声，CDFICDFI（彩彩色色多多谱谱勒勒血血流流显显相）或相）或CTCT检查。检查。68三、急诊处理三、急诊处理 对对任任何何有有呼呼吸吸困困难难主主诉诉的的患患者者，无无论论呼呼吸吸困困难难是是唯唯一一主主诉诉或或伴伴发发症症状状、还还是是在在就就诊诊过过程程中中出出现现的的症症状状均均应应按按急急危危重重症症

35、对对待待。实施急救实施急救A,B,CA,B,C原则：原则：69保保证证气气道道通通畅畅，如如有有异异物物立立即即摘摘出出。一一般般无无论论有有无无紫紫绀绀，也也不不必必等等动动脉脉血血气气分分析析结结果果，只只要要发发现现明显的低通气明显的低通气就应立即气管插管。就应立即气管插管。可可以以接接气气囊囊活活瓣瓣式式简简易易呼呼吸吸器器（附有氧气贮囊）辅助呼吸。（附有氧气贮囊）辅助呼吸。监测心脏、动脉氧饱和度。监测心脏、动脉氧饱和度。通通过过上上述述措措施施使使动动脉脉氧氧分分压压超超过过60mmHg60mmHg（WHYWHY？）。？）。70其它：其它：病因和诱因的处理。病因和诱因的处理。在在病病

36、人人氧氧合合情情况况改改善善、气气道道通通畅畅并并可可有有效效通通气气时时，迅速转人相关病房。迅速转人相关病房。71第四节第四节 咯血咯血一、概述一、概述咯咯血血（hemoptysishemoptysis）是是指指从从喉喉、气气管管、支支气气管管或或肺肺组组织织任任何何部部位位出出血血，经经呼呼吸道咳出，称为咯血。吸道咳出，称为咯血。72临床上根据每日或一次咯血量，临床上根据每日或一次咯血量，分成小、中、大量咯血，一般为：分成小、中、大量咯血，一般为：小量咯血，少于小量咯血，少于5050100100ml/d;ml/d;中等量，中等量，100100 500500ml/d;ml/d;大量，超过大量

37、，超过500500ml/dml/d，或一次或一次咯血量超过咯血量超过5050100100m1 m1。73二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断（一）病史（一）病史1 1咯血与呕血的区别咯血与呕血的区别 先先喉喉部部痒痒感感、咳咳嗽嗽，而而后后经经口口排排出出血血，色色鲜鲜红红、有有痰痰液液带带泡泡沫沫，为为咯咯血血。若若先先有有上上腹腹不不适适、恶恶心心，而而后后经经口口排排出出血血，色色棕棕黑黑或或暗暗红红，混混有有食食物残渣等胃内容物，为呕血。物残渣等胃内容物，为呕血。鼻鼻腔腔、咽咽及及牙牙眼眼出出血血经经 口口排排出出不不是是呕呕血血，鼻鼻咽和口腔检查即可明确。咽和口腔检查即可明确。742

38、 2咯血性状咯血性状 咯咯鲜鲜血血提提示示肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张症症、出血性疾病等；出血性疾病等；铁铁锈锈色色血血痰痰提提示示肺肺炎炎球球菌菌性性肺肺炎炎、肺肺吸虫病等；吸虫病等；砖砖红红色色胶胶冻冻样样血血痰痰多多为为肺肺炎炎杆杆菌菌性性肺肺炎；炎；浆液性泡沫样血痰示左心衰竭肺水肿；浆液性泡沫样血痰示左心衰竭肺水肿；753 3咯血量咯血量 痰痰中中带带血血或或小小量量咯咯血血，常常提提示示浸浸润润性性肺肺结结核核、支支气气管管肺肺癌癌；大大咯咯血血多多提提示示空空洞洞性性肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张症症等。等。764 4伴随症状伴随症状 发发热热，提提示示肺肺结结核核、肺肺

39、炎炎、肺肺脓脓肿肿等；等；胸胸痛痛，可可能能提提示示肺肺炎炎、肺肺栓栓塞塞、支支气管肺癌等；气管肺癌等；呛咳，提示支气管肺癌、呛咳，提示支气管肺癌、长长期期咳咳嗽嗽伴伴大大量量脓脓痰痰、提提示示支支气气管管扩张症、空洞性肺结核合并感染等。扩张症、空洞性肺结核合并感染等。77体征体征伴伴皮皮肤肤粘粘膜膜出出血血提提示示血血液液病病、流流行行性出血热等。性出血热等。右右锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结肿肿大大，在在中中、老老年年病人中应警惕肺癌转移。病人中应警惕肺癌转移。有有杵杵状状指指，提提示示支支气气管管扩扩张张症症肺肺癌。癌。心心脏脏增增大大，心心尖尖部部有有杂杂音音，则则多多为为淤血性咯血或为急性

40、肺水肿。淤血性咯血或为急性肺水肿。78（三）实验室检查及其他检查（三）实验室检查及其他检查 1 1影像学检查影像学检查 (1)(1)胸部胸部X X线、线、CTCT：对对咯咯血血的的病病人人应应先先行行胸胸部部X X线线检检查查，通通常常可可以以发发现现肺肺部部病病变变阴阴影影。必必要要时时再作胸部再作胸部CTCT检查。检查。(2)2)超声心动图：超声心动图：对对疑疑有有心心脏脏病病，特特别别是是瓣瓣膜膜病病病病人人，应做此项检查。应做此项检查。792.2.痰液检查痰液检查 根根据据临临床床情情况况选选择择查查痰痰癌癌细细胞胞、结结核核菌菌或肺吸虫卵等。或肺吸虫卵等。3 3纤维支气管镜检查纤维支

41、气管镜检查 用用于于咯咯血血病病因因不不明明、疑疑似似肺肺癌癌的的患患的的检检查。查。4 4血液学检查血液学检查对对疑疑有有出出血血性性疾疾病病者者，应应作作相相应应的的实实验验室检查，如凝血时间、血小板计数等。室检查，如凝血时间、血小板计数等。80三、急诊处理三、急诊处理对对急急诊诊的的咯咯血血病病人人，应应根根据据咯咯血血量量大大小小或或有有无无窒窒息息而采取不同的救治措施。而采取不同的救治措施。81（一）咯血窒息的抢救（一）咯血窒息的抢救大大量量咯咯血血阻阻塞塞呼呼吸吸道道，病病人人无无力力将将痰痰排排出出或或喉喉头头痉痉挛挛，引引起起病病人人发发绀绀、冷冷汗汗淋淋漓漓、烦烦躁躁不不安安

42、，应应立即进行抢救：立即进行抢救：821 1体体位位引引流流采采取取头头低低脚脚高高4545度度的的俯俯卧卧位位，以以促促进进排排出积血。出积血。2 2气气管管插插管管将将带带有有侧侧孔孔的的、较较粗粗的的鼻鼻导导管管迅迅速速插插入入气气管管内内，边边进进边边吸吸，深深度度应应达到气管隆突部位。达到气管隆突部位。833 3支气管镜插入吸引。支气管镜插入吸引。4 4建建立立静静脉脉输输液液通通路路、吸吸氧氧、心心电电、血血压压监监护护，必必要时输血。要时输血。84（二）中等或大咯血的处理（二）中等或大咯血的处理1 1卧卧床床休休息息，胸胸部部冰冰袋袋冷冷敷敷，心心电电、血血压压、呼吸、血氧等监护

43、。呼吸、血氧等监护。2 2药物治疗药物治疗垂垂体体后后叶叶素素：先先以以10U10U加加于于202030m130m1生生理理盐盐水水或或5 5葡葡萄萄糖糖液液静静脉脉缓缓注注，然然后后静静脉脉点点滴滴。高血压、冠心病、孕妇禁用。高血压、冠心病、孕妇禁用。酚酚妥妥拉拉明明静静脉脉点点滴滴：此此药药能能扩扩张张血血管管平平滑滑肌肌，降降低低肺肺循循环环阻阻力力，降降低低心心房房压压、肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压等等。在在二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄并并大大咯咯血血病病人中，疗效显著人中，疗效显著（WHYWHY？）。？）。853 3介入性治疗介入性治疗 纤纤支支镜镜止止血血：在在用用药药无无效效时时，通通过

44、过纤纤支支镜镜发发现现出出血血部部位位，用用去去甲甲基基肾肾上上腺腺素素2 24mg4mg加加44冷冷盐盐水水101020m120m1局局部部滴人止血；滴人止血；支支气气管管肺肺动动脉脉栓栓塞塞术术，先先行行支支气气管管动动脉脉造造影影确确定定出出血血部部位位，后后经经动动脉脉导导管管用用明明胶胶海海绵绵或或金金属属栓栓子子栓栓塞塞，达达到到止止血目的。血目的。864 4紧紧急急外外科科手手术术：对对大大量量咯咯血血而而上上述述治治疗疗无无效效时时，有有窒窒息息可可能能或或曾曾有有过过窒窒息息的的病病人人，可可考考虑虑急急诊诊手手术术治疗。治疗。87（三）小量咯血的处理（三）小量咯血的处理 对

45、对痰痰中中带带血血或或小小量量咯咯血血病病人人，以以对对症症治治疗疗为为主主，包包括括卧卧床床休休息息、止止咳咳、镇镇静静。常常用用安安定定、可可待待因因等。等。对对年年老老体体弱弱、肺肺功功能能不不全全者者，慎慎用用强强镇镇咳咳药药，以以免免抑抑制制咳咳嗽嗽反反射射及及呼呼吸吸中中枢枢，使使血血痰痰不不能能排排出出而窒息。而窒息。88 （四）病因治疗（四）病因治疗咯血的病因主要为四大类：咯血的病因主要为四大类：肿瘤肿瘤非结核性感染性疾病非结核性感染性疾病各种非感染性疾病各种非感染性疾病特发性特发性89在我国咯血疾病常见的是：在我国咯血疾病常见的是：呼呼吸吸系系统统疾疾病病，如如肺肺结结核核、支支气管扩张、支气管肺癌；气管扩张、支气管肺癌；心心血血管管系系统统疾疾病病，如如肺肺淤淤血血、肺水肿或肺栓塞等。肺水肿或肺栓塞等。针针对对上上述述疾疾病病进进行行病病因因治治疗疗，则为咯血的根本治疗。则为咯血的根本治疗。90