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1、临床常见急诊症状及鉴别诊断高热的诊断及鉴别诊断 由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过39.1。一、诊 断（一）病史询问要点详细询问病史，要注意：1、 诱因：发热前2-3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1-3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊断败血症线索。有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。2、 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎
2、、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。3、 热型：（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。（2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。（3）张弛热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。（4）回归热：见于回归热、霍杰金病、鼠疫热等。（5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。（6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。（7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。（8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。4、 体温升降方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性
3、肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。5、 伴随症状（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。（2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。（3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、肺脓肿等。（4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。（
4、5）伴头痛者，见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。（6）伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。（7）全身关节痛，见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。（8）伴神经障碍者，见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。（9）发热伴明显中毒症状见于严重感染，尤其是败血症。（10）是否伴有皮疹及出疹时间：发热1日出现皮疹见于水痘；2日出现皮疹，见于猩红热；3日出现皮疹，见于天花；4日出现皮疹，见于麻疹；5日出现皮疹见于斑疹伤寒；6日出现皮疹见于伤寒。（二）、体格检查应做全面的体格检查，但应注意：1、 一般状况及全身皮肤粘膜检查，注意全身营养状况。
5、恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见于丹毒、斑疹伤寒；面部碟形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮（SLE）；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许淤点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的osler小结见于感染性心内膜炎。软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热。皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病。大片淤斑提示弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑败血症和脓毒血症。2、 注意全身淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大，质软，有压痛，考虑相应引流区域有炎症。局部淋巴结肿大，质硬，无压痛
6、，可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。3、 头颈部检查：结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上附有黄白色渗出物，考虑化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿压痛为乳突炎；颈项强直见于脑膜炎、脑膜脑炎；甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象。4、 心脏情况：心脏扩大，新出现收缩期杂音提示风湿热。原有心脏瓣膜病，杂音性质发生改变，要考虑感染性心内膜炎。5、 肺部检查：一侧肺局限性浊音，语颤增强，有湿罗音，提示大叶性肺炎；下胸部或背部固定或反复出现湿罗音，见于支气管扩张伴继发性感染，；一侧肺下部叩诊呈
7、浊音，呼吸音、语颤减低，提示胸腔积液。6、 腹部检查：胆囊点压痛，Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热。中上腹明显压痛，肋腹部皮肤灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Gullen征），见于出血坏死性胰腺炎。右下腹或全腹压痛，有时伴腹块，腹壁或会阴部有瘘管，全身营养差，考虑克隆氏病（Crohn病）。肝肿大，质硬，表面有结节或巨块，提示肝癌发热。肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。季肋点压痛，肾区叩击痛，提示上尿路感染。7、 四肢及神经系统检查：杵状指伴发热，见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红肿压痛见于风湿
8、热、红斑狼疮或类风湿性关节炎。克氏征或布氏征阳性见于中枢神经系统感染。（三）、实验室检查因发热的病因很多，应根据病因做针对性检查，但应作下列常规检查：1、 血常规、尿常规、粪常规。中性粒细胞增加伴发热，常见于细菌感染、大出血、组织损伤后；中性粒细胞减少，见于伤寒、副伤寒、急性病毒感染、疟疾、黑热病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、急性播散性结核、急性非白血性白血病、急性粒细胞减少症等。嗜酸性粒细胞增加，常见于药物热、血清病；嗜酸性粒细胞减少见于伤寒。高热伴贫血见于急性溶血、急性再生障碍性贫血、急性非白血性白血病。2、 寒战高热时应作血培养，血涂片检查。血涂片检查：对诊断疟疾
9、、回归热、白血病、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病等很有帮助。3、 高热超过1周，应作肥大氏反应及外斐反应、布氏杆菌凝集试验。4、 怀疑呼吸系统疾病，应做胸部透视或胸部X线检查，做痰培养，痰涂片检查。5、 怀疑肝脏疾病，应做肝功能及腹部B超检查。6、 有出血倾向，应做出凝血时间、血小板、凝血酶原时间测定等。7、 怀疑泌尿系统感染，应做尿培养。8、 有关节痛者，应做抗链球菌溶血素“O”试验及C反应蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳、免疫球蛋白等检测。9、 高热原因未明，用抗生素无效者，有必要做淋巴结活检，骨髓活检。10、 血清学检查：对确定病因有帮助。肥大氏反应阳性，见于伤寒、副伤寒；外斐反应阳性，
10、考虑斑疹伤寒；布氏杆菌凝集试验阳性考虑布氏杆菌病；嗜酸性凝集试验阳性考虑传染性单核细胞增多症，冷凝集试验阳性，考虑支原体肺炎等。二、鉴别诊断（一）感染性疾病1、 败血症致病菌通过破损的皮肤、粘膜或由其一感染灶中释放出来，经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素而致病。常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热，以多形性皮疹、皮肤粘膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热，可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分病人外周血白细胞可以不高。
11、多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出，通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验（LLT）阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在，但也有假阳性和假阴性者。2、 结核病（1）粟粒性肺结核 可有高热、寒战、气促及全身中毒症状，胸片示弥漫性小结节影。（2）浸润性肺结核 可有发热、咳嗽、咳血痰，乏力、纳减、消瘦、盗汗，痰液结核杆菌培养可阳性，胸片示一侧或双侧上肺斑片或斑点状阴影，同时可有纤维化和钙化。（3）肺外结核 包括结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、腹膜结核、淋巴结结核、肾结核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，结核菌素试验阳性。诊断性治
12、疗有效。3、 伤寒起病缓慢，体温呈梯形上升，稽留型持续高热，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少，肥达氏反应阳性，血培养分离出伤寒杆菌。近年来由于抗生素广泛使用，伤寒的不典型病例增多，并发症增多且类型复杂，应予重视。4、 流行性出血热鼠类是传染源，春夏季和秋冬季可流行。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期。发热期起病急骤，体温一般在39-40之间，热型以弛张热为多，伴有头痛、眼痛、眼眶痛、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，颜面及眼眶区充血，上胸部潮红，腋下可见散在出血点。血白细胞增多，淋巴细胞增多，血小板数下降。胸片
13、可出现弥漫性渗出性改变。5、 疟疾夏秋季发病率高，高热前有明显寒战，体温可达40以上，伴大量出汗，可有脾肿大及贫血，血白细胞计数偏低。对于疑为疟疾的病人，如多次血涂片或骨髓涂片中始终未找到疟原虫，可试用氯喹作诊断性治疗。6、 感染性心内膜炎原有先天性心脏病或风湿性心瓣膜病者，或于心脏手术后，出现原因不明高热伴有全身乏力、进行性贫血及栓塞现象，体检于皮肤、粘膜、甲床等处可见出血点，心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改变，或伴有心律时常，需考虑本病的可能性，反复作血培养有助于明确诊断。7、 艾滋病（AIDS）高危人群如存在下列两项或两项以上表现者，应考虑艾滋病可能：（1） 间歇或持续发热1个月以上
14、；（2） 全身淋巴结肿大；（3） 慢性咳嗽或腹泻1个月以上；（4） 体重下降10%以上；（5） 反复出现带状疱疹或单纯疱疹感染；（6） 口咽念珠菌感染。进一步确诊需作HIV抗体和HIV RNA检测以及CD4+ T淋巴细胞计数等。8、 流行性感冒冬春季好发，易暴发流行。多以高热起病，伴头痛、乏力、周身酸痛，体温可达39-40，持续2-3天逐退，出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血丝痰或合并细菌感染者为脓痰，少数病人可有呼吸困难或消化道症状。血白细胞计数正常、减少或略增加，淋巴细胞比例可增加。9、 传染性非典型肺炎/严重急性呼吸道综合征（SARS）病原体可能为一种新型的冠状病毒，传染源为其病人和潜伏期病
15、原携带者，以近距离空气飞沫和密切接触为传播方式。其临床过程急骤，多以发热为首发症状，体温一般在38以上，可伴有头痛、全身不适或肌肉痛，可有干性咳嗽，严重者有气促甚至呼吸窘迫。血白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细胞计数减少。胸部X线片呈不同程度片状、斑片状浸润性阴影或网状改变。本类“非典型肺炎”与已知由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常见呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，具有传染性强、聚集性、临床表现较重、病情进展快、危害大等特点，尤以年龄大于50岁或合并有基础疾病者预后较差。10、军团病是由军团菌引起的急性呼吸道传染病，传播方式主要为经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入。年龄大、有免疫低下等疾
16、病者易发。起病表现为高热、寒战、乏力、肌痛、干咳、腹泻，重者可有呼吸困难及神经精神症状。血白细胞计数多增高，中性粒细胞核左移，可伴有肾功能损害。胸片早期为外周性斑片状肺泡内浸润，继而肺实变，下叶较多见。11、急性细菌性肺炎是细菌感染引起的肺部炎症。根据病变累及范围又分为大叶性肺炎和支气管肺炎。患者有发热、咳嗽、咳脓痰，胸片示肺内炎性浸润性阴影，血白细胞计数或中性粒细胞增高，或合格痰标本培养可分离到有意义的病原菌。12、局部性感染以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿较为常见，急性感染可引起高热、乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状，应观察其体征变化，并反复作有关实验室检查及辅助检
17、查，对病灶的发现均有重要价值。13、真菌感染长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的病人易发生机会性真菌感染。临床表现可发热持续不退，伴有寒战、盗汗、厌食、体重减轻、全身不适或咳嗽、咳血等，应想到口咽或深部真菌感染之可能，有条件作真菌培养或给予抗真菌药物观察治疗。（二）非感染性疾病1、系统性红斑狼疮（SLE）多见于年轻女性，发热病程较长。急性发作期有高热，体温可高达39-40，多伴有关节酸痛、皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损，溶血性贫血，白细胞、血小板减少，血沉增快，抗核抗体阳性（阳性率最高），抗平滑肌抗体阳性（特
18、异性最高），骨髓和外周血液中找到狼疮细胞，或皮肤活检阳性。2、风湿热多侵犯青少年，发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热，多数为不规则热，常伴有游走性关节疼痛、心率增快、心律失常。部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节，坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、粘蛋白增高、抗链球菌溶血素“O”滴定度升高。3、皮肌炎临床表现多有高热，伴周身不适、极度乏力及对称性全身肌肉剧痛和压痛，患者不能坐立和伸展。4、成人斯蒂尔（Still）病旧名“变异性亚败血症”，以间歇性高热、皮疹及关节症状为主要特征。此外，尚有淋巴结肿大、肝脾肿
19、大，白细胞计数增高、血沉加快、类风湿因子及抗核抗体均阴性、多次血培养阴性、抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗有效等特点。5、血液病急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等血液病可表现为长期发热，发热多为弛张型、间歇型或周期型，发热病程可自数周至数月不退，患者多伴有不同程度的面色苍白、出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大，往往需作骨髓穿刺、淋巴结活检等检查，有时需反复多次才能确诊。6、各种恶性肿瘤肿瘤患者可出现中度或中度以上的发热，以消化道、呼吸道恶性肿瘤、骨肉瘤及肾癌、肾上腺癌为多见，患者多伴有进行性消瘦、食欲不振和病变脏器的有关症状。7、药物热
20、发热病人使用解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素或安眠药等，发热反而持续或又复升，或原先无发热而出现发热者，临床无新的感染证据，伴有多形性皮疹、关节痛、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等表现，病人一般情况尚好，无中毒症状者，应考虑药物热的可能。可在严密观察下停用可疑药物，如数日内体温降至正常，则可作出药物热的诊断。头痛 呼吸困难 胸痛 心悸 头 痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，即眉弓以上至枕下部为止范围内的疼痛。一、诊断（一）、病史询问要点1.发病年龄：典型偏头痛一般发生在青春期；丛集性头痛多发生在30-50岁；动脉粥样硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛，往往年龄偏大。2.起病缓急：起病急骤，头痛剧烈常见
21、于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、三叉神经痛、急性闭角性青光眼、中暑、颅脑外伤、脑出血等。慢性反复性头痛，考虑血管性头痛、肌紧张性头痛、丛集性头痛及高血压所致头痛。慢性进展性头痛是颅内肿瘤、结核性脑膜炎的特征；长期慢性头痛，多见于神经衰弱、鼻窦炎、屈光不正和脑外伤后遗症。3.头痛部位：额部疼痛多见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热性疾病；顶部疼痛考虑神经衰弱；枕部疼痛考虑幕下病变，枕大神经痛；一侧颞部搏动性头痛见于偏头痛；眼眶上部疼痛考虑闭角性青光眼；颈部疼痛见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血。全头疼痛见于全身性或颅内感染性疾病。4.头痛性质：搏动性头痛见于血管性头痛、偏头痛、高热等；钝痛多见于肿瘤、发热等
22、；胀痛见于颅内压增高、血管性头痛；压迫痛是肌收缩性头痛特征；电击样头痛，多见于三叉神经痛、舌咽神经痛等；疼痛性质不定，变化较多，考虑神经衰弱。5.头痛发生时间：晨起时疼痛加重见于鼻窦炎、颅内压增高等；午后疼痛加重，见于鼻窦炎、颅内高压等；夜间发生疼痛见于丛集性头痛、肌收缩性头痛；阅读时加重见于屈光不正，月经期间发病见于偏头痛。6.加重、减轻或诱发头痛因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、排便使头痛加重，见于颅内压增高、偏头痛等；吞咽、讲话时疼痛考虑舌咽神经痛；精神紧张、劳累后发生，多见于神经衰弱、肌收缩性头痛、高血压等；颈部运动时疼痛加剧，考虑颈肌急性炎症；直立时可缓解者见于丛集性头痛，麦角胺可缓解者见于
23、偏头痛。7.有无头部外伤史：急性头部外伤可见于急性头痛，可伴有神经系统异常体征，如脑挫裂伤、硬膜下血肿等，亦可出现慢性头痛而无肯定的体征。8.是否有伴随症状：伴喷射性呕吐，多见于颅内高压；伴高热，多见于各种严重感染、中暑；伴眩晕，多见于内耳及小脑病变，椎-基底动脉供血不足。伴惊厥见于高热、癫痫。伴精神症状者考虑脑炎。伴神志障碍者，多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。（二）、体格检查 除全面体格检查外，应注意：1、头部检查：注意有无颅骨内陷，头皮血肿及局部压痛。头面部各鼻窦投射区是否有压痛及颞部是否有压痛，从而判断有无脑外伤、鼻窦炎及颞动脉炎。2、眼部检查：注意视力、眼压是否正常，有无角膜炎、
24、结膜炎、眼底视乳头情况，眼球是否突出，有无压痛，以判断有无眼源性头痛。3、面部检查：是否充血，面部充血见于酒精中毒、高热、脑卒中、CO2潴留；唇色绯红，见于CO中毒。4、神经系统体征：是否有神经系统阳性体征；视力突然下降，考虑视神经炎所致的头痛，有局限性神经系统体征或脑神经麻痹，提示颅内病变。脑膜刺激征阳性者，提示蛛网膜下腔出血或脑膜炎等。一侧动眼神经麻痹、眼睑下垂，可能为动脉瘤。逐渐出现一侧肢体无力者，考虑颅内肿瘤。突发精神症状伴肢体抽搐，要考虑脑炎的可能。意识障碍者多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。5、 血压是否增高，血压升高者考虑高血压病或颅内压增高等。（三）、辅助检查1、血、尿、粪
25、便常规；肝、肾功能；血清电解质、血糖、血气分析等。2、头颅 X线检查：包括头颅平片、鼻窦片、颈椎片、脑血管造影、气脑造影。3、头颅CT、MRI。4、脑核素检查、脑电图。5、必要时作脑脊液、血、尿、呕吐物、毒物检测。二、鉴别诊断头痛要区别是原发性头痛和继发性头痛。继发性头痛是指有明确病因，且往往伴有神经系统定位体征的一组头痛，主要包括：颅内占位性病变，脑血管病，颅内感染，颅脑外伤及眼、耳鼻科疾病。而无明确病因及神经系统阳性体征者，称为原发性头痛，主要包括偏头痛、紧张性头痛、精神性头痛等。呼吸困难呼吸困难（dyspnea）是指病人感到空气不足或呼吸急促，并出现呼吸用力，呼吸肌与辅助呼吸肌参与呼吸运
26、动，通气增加，呼吸频率、节律与深度都发生变化。一、诊断(一)、病史询问要点1、年龄与性别：儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等；孕妇要考虑羊水栓塞。2、发病缓急，以往有无类似发作，与季节、体力活动有无关系。呼吸困难发生较急的有肺水肿、肺不张、呼吸系统急性感染、迅速增长的大量胸腔积液；突然发生严重呼吸困难者有呼吸道异物、高压性自发性气胸、大块肺梗死以及成人呼吸窘迫综合征等。劳动后呼吸困难常是心力衰竭的早期症状，严重时表现为端坐呼吸。3、诱发因素：劳动或活动后出现呼吸困难常是心衰的早期表现；剧烈咳嗽后出现伴胸痛，应警惕气胸；长期卧床、手术后、持
27、续性心房纤颤者突然出现胸痛伴气急、呼吸困难要注意肺栓塞或肺梗死。精神刺激后要考虑癔症。吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液要考虑急性肺水肿。4、伴随症状：有无咽痛、咳嗽、咯血、咳痰、胸痛、发热等。伴发热咳嗽考虑为支气管肺脏疾病；咳铁锈色痰为肺炎；大量粉红色泡沫痰考虑肺水肿；伴有胸痛考虑肺炎、气胸、胸膜炎、急性心肌梗死；伴有咯血考虑肺梗死、肺脓肿、肺癌等；伴神经系统症状应注意脑部疾病。5、既往相关病史。如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等常以呼吸困难为主要临床表现；各种心血管疾病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包积液等也可引起呼吸困难；糖尿病或尿毒症引起的代
28、谢性酸中毒是呼吸困难的重要原因；严重感染、创伤、胃内容物误吸、急性坏死性胰腺炎等患者出现呼吸困难，要警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。颅脑疾病如脑炎、脑血管病、脑肿瘤、脑外伤等均可出现呼吸困难。6、工作环境有无粉尘，有无接触化学毒物等。（二）、体格检查1、患者体位、神态及精神状态。端坐呼吸见于左心衰、重症支气管哮喘；患侧卧位，常见于胸腔积液；惊恐躁动，见于肺水肿；扪胸，痛苦表情见于急性心肌梗死。重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性脑病常出现不同程度的意识障碍。2、颈静脉有无怒张，胸廓外形及扩张情况，注意有无胸廓畸形、不对称或胸壁压痛。咽喉部有无脓肿、水肿或肿瘤等。3、皮肤粘膜有无皮下气
29、肿和贫血貌。4、呼出气体有无特殊的气味。如呼出气为烂苹果味要考虑糖尿病酮症酸中毒。5、呼吸频率、节律及深度变化，有无三凹征。呼吸深大，见于糖尿病或尿毒症酸中毒；呼吸表浅，见于肺气肿、呼吸肌麻痹或镇静剂过量；潮式呼吸见于脑动脉硬化或颅内压增高。6、有无肺部及胸膜病变的体征。有无胸腹矛盾运动或两侧呼吸运动不对称，有无叩诊浊音或鼓音，有无干湿罗音，有无异常呼吸音。7、有无心脏病及心力衰竭的体征。注意有无心界扩大、心音异常和病理性杂音等。8、有无大量腹水、有无脱水征。9、有无发绀、杵状指及下肢浮肿。（三）、辅助检查一般常规检查应作血常规、尿常规、电解质、血气分析和胸部X线。其它应根据病情选作的检查包括
30、：1、疑糖尿病酮症酸中毒查血糖、尿酮体及二氧化碳结合力。2、疑尿毒症查血尿素氮、肌酐。3、疑心肌梗塞查心肌酶谱、心电图。4、纤维支气管镜检查可直接观察支气管、肺段及亚肺段的支气管病变。5、其他检查还包括超声心动图、肺血管造影及肺放射性核素扫描。二、鉴别诊断(一)、根据呼吸频率、节律和深度的鉴别每分钟呼吸超过24次为呼吸频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等；每分钟呼吸频率在10次以下为呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现，见于麻醉、颅内压增高、尿毒症、肝昏迷等。深大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒；呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。常见节律是潮式呼吸或Cheyne-Stoke
31、s呼吸，见于颅内压增高、心衰、脑动脉硬化、糖尿病昏迷和尿毒症等。（二）、吸气性、呼气性、混合性、中枢性及精神性呼吸困难的鉴别吸气性呼吸困难，病变在上呼吸道，为各种原因引起梗阻所致，可见三凹征。常见于喉头水肿、异物、白喉、喉癌等；呼气性呼吸困难，病变部位在小支气管，因水肿、痉挛、狭窄所致，常见于肺气肿及支气管哮喘；混合性是指吸气呼气均感困难，常见于大面积肺炎、大量胸水、腹水、胸膜炎、肋骨骨折等。中枢性呼吸困难为呼吸节律的改变；精神性呼吸困难表现为浅而快的呼吸，因过多的二氧化碳排出，发生呼吸性碱中毒，血Ca2+降低而出现手足抽搐。胸 痛胸痛是临床常见症状，主要由胸部疾病引起，少数由其他部位病变所致
32、。因痛域个体差异大，故胸痛的程度与原发性疾病的病情轻重程度并不完全一致。一、诊断（一）、病史 详细询问病史并注意：1、发病年龄：青少年发病，多见于流行性胸痛、心肌炎。青壮年发病，多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等。中老年发病，多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。2、疼痛发生部位：心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤。胸骨后疼痛，多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等。一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿。后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎。放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。3、疼痛性质：
33、持续性痛：多见于炎症性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎、组织缺血坏死，如急性心肌梗死、肺梗死。阵发性发作性疼痛：多见于心绞痛、肋间神经痛。刀割样、针刺样剧痛：多见于肋间神经痛、夹层动脉瘤、肋骨骨折及胸部皮肤、肌肉损伤和食管破裂。胀痛：多见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、气胸。闷痛：见于心肌炎、心包炎、心绞痛、肺癌。酸痛：见于肌痛或骨痛。压榨样疼痛：见于心绞痛、心肌梗塞。4、发病缓急：骤然起病，多见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等。突然起病，多见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂。慢性起病，多见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。5、发病诱因及缓解因素：与劳累、饮食、情绪活动有关，多见
34、于心绞痛、急性心肌梗死。与咳嗽、深呼吸有关，多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病。吞咽诱发多见于食管及纵隔疾病。运动后减轻，多见于心脏神经官能症。休息和含服硝酸甘油减轻者，见于心绞痛，转动身体疼痛加剧者，见于脊神经后根疾病所致。6、伴随症状：伴发热，多见于炎症病变或组织坏死性病变，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死等。伴咳嗽，多见于胸膜及肺部疾病。伴咯血，多见于肺炎、肺癌、肺梗死。伴吞咽困难，多见于食管、纵隔疾病。伴反酸、烧心，见于反流性食管炎。伴低血压或休克，见于急性心肌梗死、急性肺梗死、急性心包填塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂。（二）、体格检查应作全面体格检查，并注意：胸壁有无异常
35、，如有无红、肿、热、痛，有无压痛。颈椎、胸椎：有无畸形、压痛、叩击痛。有无呼吸困难，胸廓是否对称；有无胸腔积气、积液体征，有无胸膜摩擦感等。有无循环系统异常体征如颈静脉怒张、心脏扩大、病理杂音、心包摩擦音等。有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、四肢浮肿等。（三）、辅助检查1、必须的检查：血常规、胸部X线检查（透视，摄片），心电图。2、根据病情选作以下检查：疑有心绞痛，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运动试验，如平板试验，观察是否有心肌缺血表现；及冠状动脉造影检查；疑有心肌梗死，应做心肌酶谱；疑有心血管疾患，应做心脏超声检查；疑为肺和胸膜肿瘤，应做胸部CT检查，观察有无块影及形态特征；疑有肺梗死
36、者应做肺通气和灌注核素扫描，以及肺动脉造影；疑有胸水或腹部病变应做B超检查以进一步确 诊；疑食管病变者，应做X线吞钡检查；疑脊柱或脊神经病变者，应做颈，胸椎X线摄片和CT、MRI检查；其他怀疑风湿病应做血沉、C反应蛋白，类风湿因子、免疫球蛋白、蛋白电泳、抗核抗体、SLE细胞、血清补体测定等。二、鉴别诊断胸壁疾病与胸腔疾病的鉴别，胸壁疾病引起胸痛部位固定，局部压痛明显，胸痛活动时加强时（深呼吸，咳嗽或举臂等）胸痛加剧，包括胸部皮肤，皮下组织，肌肉，神经和骨骼关节的病变。胸内病变引起胸痛范围较广，胸壁无压痛包括心脏，心包，心血管，支气管，肺，胸膜纵隔和食道疾病等。心悸（Palpitation）心悸
37、是一种自觉心脏的不适感觉或心慌感。一、诊断与鉴别诊断（一）、病史询问时应注意患者是否有烟、酒、茶、咖啡摄入史，精神紧张，情绪激动，过度劳累史；可卡因、苯丙胺等药物滥用史，麻黄素、肾上腺素、甲状腺素、氨茶碱等药物应用史；甲亢、贫血、发热、脚气病、低血糖、嗜铬细胞瘤等病史；家族性昏厥史、心律失常、猝死和其他先天性或后天性心血管疾病史。1、心悸发作情况：心悸突然发生，突然终止，多见于阵发性室上性心动过速，房扑，房颤等。心悸渐渐发生，渐渐终止多见于窦性心动过速，焦虑状态等。心悸突然发生，反复发作，可见于异位心律。心悸可通过弯腰，屏气，呕吐等动作引起迷走神经反射而立即终止多见于阵发性室上性心动过速。2、
38、心悸伴发症状：心悸伴心前区疼痛：可见于冠心病（心绞痛或心肌梗塞）、心肌炎、心包炎或心脏神经官能症。心悸伴发热：可见于急性感染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎、甲亢等。心悸伴晕厥或抽搐：可见于高度房室传导阻滞、心室颤动、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。心悸伴出汗：可见于甲状腺功能亢进、低血糖状态、嗜铬细胞瘤、更年期综合征。心悸伴发绀：多见于心力衰竭、休克、先天性心脏病。心悸伴呼吸困难不能平卧，多见于心力衰竭。心悸伴神经官能症，可见于心脏神经官能症。（二）、体格检查应注意心率、心律、脉搏、血压、心脏大小及杂音情况，甲状腺有无肿大，有无杂音及震颤，有无贫血及发绀、水肿及神志状态。心悸
39、伴面色苍白，见于各种原因引起的急性失血、贫血。心悸伴甲状腺肿块，见于甲状腺功能亢进。心悸伴高血压，见于高血压心脏病，嗜铬细胞瘤。心悸伴低血压，见于休克、心动过速、心动过缓。心悸伴漏搏，见于期前收缩（早搏）。心悸伴颈动脉搏动增强，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进。心率慢而律不齐：可见于窦性心动过缓、度房室传导阻滞、室性自主节律等。心率快而律齐：多见于阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、窦性心动过速等。心率慢而律不齐：多见于窦房阻滞、窦性静止、交界性逸搏、度型房室传导阻滞、室率缓慢房颤。心率快而律不齐：多见于房颤、不规则房扑、窦速伴期前收缩。（三）、辅助检查1、 注意血常规、血糖、血
40、电解质、血儿茶酚胺、醛固酮、甲状腺功能、心肌酶谱、抗“O”、血沉、C反应蛋白、病毒抗体等检查。有助于诊断、感染、低血糖、甲亢、嗜铬细胞瘤、心肌炎、心肌梗塞等2、 心脏X线、心电图、超声心动图、动态心电图、运动试验，临床电生理检查等，有助于发现心律失常及心血管疾病。腹痛 咯血 呕血腹 痛腹痛是临床常见的消化系统症状,不仅为腹腔内脏器质病变或功能紊乱的主要症状,亦可为腹腔外或全身性疾病的常见表现。临床上按起病缓急及病程长短可分为急性或慢性腹痛两大类型。本章节主要讨论急性腹痛，它的特点是发病急，病情变化快，病情严重，常需外科手术治疗。一、诊断（一）、病史询问要点1、年龄与性别对诊断有一定帮助。小儿以
41、肠道病变常见，如肠蛔虫、肠套叠、嵌顿性疝等；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎、胆道蛔虫病常见；中老年应考虑胆石症、胰腺炎、恶性肿瘤及血管疾病；泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；卵巢囊肿扭转、黄体破裂常见于女性，育龄期妇女还应该考虑宫外孕。2、发病缓急：突然发生的腹痛多见于急性胃肠穿孔，异位妊娠破裂，肝、脾破裂，胆道蛔虫症，肠系膜上动脉栓塞等；急性发病多见于急性胰腺炎急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎、肠套叠、肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、尿路结石、急性痢疾、急性间歇性卟啉病、糖尿病酮症酸中毒等。3、发病诱因：暴饮、暴食或嗜酒常为胰腺炎的诱因，脂餐后出现腹痛考虑胆囊炎、胰腺炎。4、腹痛特点：（1）性质：疼痛
42、的性质是隐痛、绞痛、刀割样痛还是钻顶样痛。绞痛常见于肾绞痛、胆绞痛和肠绞痛；钻顶样痛见于胆道蛔虫症；刀割样疼痛多见于急性胰腺炎。疼痛有无放射，如肝胆疾病向右肩放射；输尿管疾病向会阴部放射等。疼痛的程度通常与痛阈的高低及耐受性有关。（2）部位：疼痛的部位多数与内脏解剖部位病变一致，如肝、胆疾病多位于右上腹部；胃及胰腺疾病多位于中上腹部；肠道疾病多位于中腹或中下腹部；妇产科疾病多位于下腹部；肾脏、输尿管疾病多位于后腰或患侧侧腹部。腹痛部位的转移，对其病因诊断有参考价值。如急性阑尾炎早期腹痛位于中上腹部，后转移至右下腹部；输尿管结石，伴随结石移动，腹痛部位也发生变动。（3）发作频率：持续性痛表示炎症
43、、出血或缺血性病变；阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变；持续疼痛阵发加剧，多表示梗阻与炎症同时存在。反复出现不定位的腹痛应考虑为肠蛔虫症或过敏性紫癜。5、既往史：有无糖尿病、过敏史；有无溃疡病、胆囊炎、胆石症、腹部手术史；有无粪便中排出蛔虫史；是否长期服用某种药物；有无与本次发病类似的腹痛史；有无铅中毒史。6、腹痛与体位的关系：反流性食道炎病人在躯体前屈时，烧灼痛加重，直立位时减轻。胃粘膜脱垂者，左侧卧位疼痛减轻。7、伴随症状：伴随发热、寒战提示炎症；伴血尿可能为泌尿系统疾病；伴腹泻提示肠道炎症，如急性胃肠炎、痢疾、炎症性肠病、过敏性紫癜、急性坏死性肠炎等；伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病，
44、阑尾炎、胰腺炎大多伴呕吐；伴消化道出血，提示为消化道溃疡、炎症及肿瘤；（二）、体格检查 应全面体格检查，但注意：（1）生命体征：体温升高者见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性坏死性肠炎，空腔脏器穿孔腹膜炎，急性附件炎等。伴休克者见于腹腔脏器穿孔破裂，严重感染，严重缺血及胸部疾病患者如急性心肌梗塞等。（2）面部表情、神态、精神及营养状态。（3）皮肤有无黄疸、淤点、淤斑，浅表淋巴结有无肿大。黄疸者见于肝胆系统疾病及胰腺疾病等。淤点、淤斑考虑过敏性紫癜。（4）体位：如卧位屈膝，不愿移动，多提示腹膜炎；体位蜷曲，双手压腹，辗转不安，提示腹绞痛。（5）心、肺、脊柱、神经系统及直肠指检有重要
45、参考价值，尤其直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值。（6）腹部检查应注意：有无腹部隆起；有无胃型、肠型、胃及肠蠕动波；有无腹壁静脉曲张，其血流方向如何。如有胃肠型及蠕动波，考虑胃肠梗阻。触诊应注意压痛点、腹部包块的大小、硬度、表面是否光滑及活动度。有无腹肌紧张、压痛、反跳痛。注意肝脾大小及有无触痛，胆囊能否触及，及Murphy征、麦氏征是否阳性。特别注意腹主动脉有无压痛。腹肌紧张压痛、反跳痛提示腹膜炎症。Murphy征阳性考虑胆囊炎；麦氏征阳性考虑阑尾炎。叩诊应注意有无移动性浊音或局限性浊音；注意正常肝浊音界是否缩小或消失，有利于空腔脏器穿孔的诊断。肝脾有无叩痛，肝区叩痛见于肝炎、肝脓肿、
46、胆道感染等；脾区叩痛可能为炎症或梗死所致。听诊注意肠鸣音有无消失、活跃、亢进或气过水声，注意有无血管杂音。肠鸣音消失见于腹膜炎、肠系膜动脉栓塞、肠坏死；肠鸣音活跃见于急性肠炎，；肠鸣音亢进或气过水声，见于肠梗阻。血管杂音考虑动脉狭窄或夹层主动脉瘤。（三）、 辅助检查1、实验性检查（1）血、尿、粪常规及隐血：白细胞计数增多提示炎症，嗜酸性细胞增多可能与寄生虫感染有关，也见于腹型过敏性紫癜。尿红细胞增多可能为泌尿系结石、结核或肿瘤。粪便隐血的检查尤其应该重视。（2）怀疑电解质紊乱时应作电解质检查，一般低钙、低钠血症可有腹痛。（3）血及尿淀粉酶：凡是原因不明的中上腹痛，要注意怀疑胰腺炎，均应作血、尿淀粉酶检查。（4）肝、肾功能，必要时测心肌酶谱了解有无心肌梗死。糖尿病酮症酸中毒和低血糖也可引起剧烈腹痛，应注意作空腹血糖和血酮测定。2、特殊检查（1）胸、腹部X线检查：胸片了解有无肺炎及胸腔积液；腹部平片显示膈下游离气体提示空腔脏器穿孔，阶梯状液平提示肠梗阻。（2）B型超声检查对肝、胆、胰、肾脏病变诊断帮助大。（3）必要时腹部CT或MRI。（4）腹腔诊断性穿刺对急腹症的诊断很有帮助，如抽出血液或混浊液体，对腹腔内脏破裂及空腔脏器穿孔有确诊价值。（5）必要时急诊内镜检查了解胃肠道病变。（6）心电图检查对