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1、急性(jxng)(jxng)意识障碍武汉大学人民武汉大学人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院医院 急诊科急诊科李玲莉李玲莉第一页，共一百七十五页。昏 迷第二页，共一百七十五页。概念概念(ginin)(ginin)(ginin)(ginin)昏迷昏迷(coma)是最严重是最严重的意识障碍的意识障碍表现为意识完全丧失，对外界刺激无表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应意识反应(fnyng)(fnyng)，随意运动消失，生理反，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射射减弱或消失，出现病理反射昏迷是病情危重的信号昏迷是病情危重的信号第三页，共一百七十五页。意识意识(y s
2、h)(y sh)(y sh)(y sh)障碍的定义障碍的定义意识意识是指机体对自身和周围环境的感知和理是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来表达出来意识包括意识包括l l觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能动系统的功能l l意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言意识内容：指感知、记忆、思维、定向、
3、情感、言语、行为反应等，属高级皮质活动语、行为反应等，属高级皮质活动语、行为反应等，属高级皮质活动语、行为反应等，属高级皮质活动意识障碍意识障碍(zhngi)(zhngi)是指上述能力的减退或消失是指上述能力的减退或消失第四页，共一百七十五页。昏迷昏迷(hnm)(hnm)的病因及分类的病因及分类第五页，共一百七十五页。（一）国内四川医学院于年提出(t ch)(t ch)的颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病(全身性疾病）全身性疾病）第六页，共一百七十五页。急性脑血管病急性脑血管病颅内占位性病变颅内占位性病变颅内感染颅内感染(gnrn)(gnrn)脑外伤脑外伤颅内压增高综合征颅内压增高综合征癫痫癫痫
4、颅内疾病颅内疾病(jbng)(jbng)第七页，共一百七十五页。代谢性脑病代谢性脑病肝性脑病肝性脑病肾性脑病肾性脑病尿毒症尿毒症肺性脑病肺性脑病心脏心脏(xnzng)(xnzng)脑病脑病心脏心脏(xnzng)(xnzng)停搏、心肌梗死、严停搏、心肌梗死、严重心律失常重心律失常内分泌脑病内分泌脑病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖糖颅外疾病颅外疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)(全身性疾病全身性疾病)第八页，共一百七十五页。颅外疾病颅外疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)(全身性疾病全身性疾病)急性感染性疾病急性感染性疾病重症肺炎、伤
5、寒、败血症、重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾、流行性出血热细菌性痢疾、流行性出血热外源性中毒外源性中毒药物中毒、农药中毒、酒精中毒、药物中毒、农药中毒、酒精中毒、CO中毒中毒物理物理(wl)(wl)损害损害中暑、低温、触电、高原缺氧中暑、低温、触电、高原缺氧水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低氯血稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒症性碱中毒、低氯血症性酸中毒第九页，共一百七十五页。（二）Plum学派(xupi)(xupi)的分类 Plum等于1979年根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸(hx)(hx)型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的
6、病因归纳为幕上肿块性病变幕下肿块或破坏性病变弥漫性病变代谢性病因该分类是应用最广的一种的分类方法第十页，共一百七十五页。（三）Adams的昏迷病因(bngyn)(bngyn)分类 Adams于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和CSF变化有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴CSF改变。此种分类(fn li)(fn li)能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用 第十一页，共一百七十五页。发病发病(fbng)(fbng)机制机制上行网状激上行网状激活系统活系统(xtng)(xtng)(x
7、tng)(xtng)（传入）传入）双侧大脑皮双侧大脑皮层层（中枢整合（中枢整合机构）机构）第十二页，共一百七十五页。临床表现临床表现呼唤呼唤(h(hhun)hun)压眶压眶瞳孔瞳孔(tngkng)对光反对光反射射嗜睡嗜睡昏睡昏睡(hn shu)深昏迷深昏迷中昏迷中昏迷浅昏迷浅昏迷第十三页，共一百七十五页。诊 断第十四页，共一百七十五页。诊断(zhndun)(zhndun)思路 是否为昏迷？是否为昏迷？昏迷的程度如何昏迷的程度如何(rh)(rh)？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变
8、，前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？病，具体病因是什么？第十五页，共一百七十五页。病史(bn sh)(bn sh)采集的重要性和注意事项病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键1 1、意识障碍的特点、意识障碍的特点（1 1）发病的急缓）发病的急缓（2 2）意识障碍的过程）意识障碍的过程（3 3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状2 2、既往健康情况、既
9、往健康情况3 3、服药史、服药史4 4、环境和现场特点、环境和现场特点 季节季节 冬季冬季COCO中毒；夏季中署中毒；夏季中署 晨起发生的意识障碍病人晨起发生的意识障碍病人COCO中毒、服毒、脑卒中等中毒、服毒、脑卒中等 公共场所发现公共场所发现(fxin)(fxin)的病人多为急骤发病者，如的病人多为急骤发病者，如EPEP、脑血管意外，阿一脑血管意外，阿一斯综合斯综合 外伤史及现场外伤史及现场 病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验第十六页，共一百七十五页。快而准确(zhnqu)(zhnqu)的检查第十七页，共一百七十五页。第十八页，共一百七十五
10、页。应迅速确定有无意识障碍(zhng i)(zhng i)以及临床分级意识意识(ysh)(ysh)状态状态 第十九页，共一百七十五页。体温体温l l增高增高提示有感染性疾患提示有感染性疾患l l过高过高则可能为中暑、脑干损害则可能为中暑、脑干损害(snhi)(snhi)l l过低过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量冻伤或镇静药过量生命生命(shngmng)(shngmng)体征体征 第二十页，共一百七十五页。生命生命(shngmng)(shngmng)体征体征脉搏脉搏l l不齐不齐可能为心脏病可能为心脏病l l微弱微弱(wiru)(wiru)无力
11、无力提示休克或内出血等提示休克或内出血等l l过速过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象象l l过缓过缓提示颅内压增高提示颅内压增高第二十一页，共一百七十五页。生命生命(shngmng)(shngmng)体征体征呼吸呼吸l l深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸呼吸l l浅而快速的规律性呼吸见于浅而快速的规律性呼吸见于(jiny)(jiny)休克、心肺疾患或休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭安眠药中毒引
12、起的呼吸衰竭l l间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Cheyne-StokesStokes呼吸）呼吸）呼吸）呼吸）l l病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸）的呼吸（共济失调性呼吸）第二十二页，共一百七十五页。生命生命(shngmng)(shngmng)体征体征血压血压l l过高过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血l l过低过低可能可能(knng)(knng)为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态
13、皮质功能减退或深昏迷状态第二十三页，共一百七十五页。气气 味味 酒味为急性酒精中毒酒味为急性酒精中毒肝臭味示肝昏迷肝臭味示肝昏迷苹果味提示糖尿病酮症酸中毒苹果味提示糖尿病酮症酸中毒大蒜味为敌敌畏中毒大蒜味为敌敌畏中毒尿臭味（氨味）提示尿毒症尿臭味（氨味）提示尿毒症 杏仁杏仁(xngrn)(xngrn)味提示氰化物、苦杏仁味提示氰化物、苦杏仁(xngrn)(xngrn)、木薯、木薯中毒中毒第二十四页，共一百七十五页。皮肤皮肤(pf)(pf)粘膜粘膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒紫绀多为心肺紫绀多为心肺紫绀多为心肺紫绀多为心肺(xn fi)(xn fi)(xn fi)(xn
14、fi)疾患、亚硝酸盐中毒疾患、亚硝酸盐中毒疾患、亚硝酸盐中毒疾患、亚硝酸盐中毒苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒 多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失水淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内
15、膜炎第二十五页，共一百七十五页。神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)检查第二十六页，共一百七十五页。眼球眼球(ynqi)(ynqi)活动活动 浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动随昏迷的加深随昏迷的加深(jishn)(jishn)，中脑受累时，眼球游动，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央消失而固定于中央昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功能尚存在功能尚存在第二十七页，共一百七十五页。眼部征象眼部征象(zhngxing)(zhngxing)瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存
16、在双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在l l中毒中毒中毒中毒(阿托品、氰化物、肉毒杆阿托品、氰化物、肉毒杆阿托品、氰化物、肉毒杆阿托品、氰化物、肉毒杆菌）菌）菌）菌）双侧缩小双侧缩小双侧缩小双侧缩小l l中毒中毒中毒中毒(吗啡吗啡吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)类、氯丙嗪类、氯丙嗪类、氯丙嗪类、氯丙嗪)针尖样针尖样针尖样针尖样(1mm)(1mm)(1mm)(1mm)l l桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血双侧不等大双侧不等大双侧不等大双侧不等大l l脑疝形成脑疝形成脑疝形成脑疝形成第二十八页，共一百七十五页。眼部征象眼部征象(zhngxing)(zhngxing)
17、眼底眼底视乳头视乳头(rtu)(rtu)水肿水肿l l颅内高压颅内高压颅内高压颅内高压视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物l l尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病玻璃体下出血玻璃体下出血l l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第二十九页，共一百七十五页。视乳头视乳头(rtu)水肿水肿糖尿病增生糖尿病增生(zngshng)性视网膜病性视网膜病正常正常(zhngchng)(zhngchng)眼眼底底第三十页，共一百七十五页。脑膜刺激征阳性脑膜
18、刺激征阳性l l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l l脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎神经系统局灶体神经系统局灶体征征（偏瘫）（偏瘫）（偏瘫）（偏瘫）l l脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病l l颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变l l颅内感染颅内感染颅内感染颅内感染l l颅脑颅脑颅脑颅脑(lno)(lno)外伤外伤外伤外伤第三十一页，共一百七十五页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查 第三十二页，共一百七十五页。血常规血常规白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎
19、症、脱水及其白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况他应激情况他应激情况他应激情况(qngkung)(qngkung)。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进能亢进能亢进能亢进血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白血小板血小板血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验怀疑为一氧
20、化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验第三十三页，共一百七十五页。尿常规 尿糖和酮体尿糖和酮体尿蛋白尿蛋白：大量并伴有红、白细胞，管型者，：大量并伴有红、白细胞，管型者，应考虑应考虑(kol)(kol)尿毒症的可能尿毒症的可能尿三胆尿三胆尿胆红质阳性，尿胆原大于尿胆红质阳性，尿胆原大于1 20者，提者，提示有肝损害示有肝损害 第三十四页，共一百七十五页。大便大便(dbin)(dbin)常规常规 镜检镜检腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便(dbin)(dbin)镜检，必要时作肛查取大便镜检，必要时作肛查取大便(dbin)(dbin)标本标本潜血试验潜血试验疑为黑便或有内出
21、血可能者，应作疑为黑便或有内出血可能者，应作大便潜血试验大便潜血试验第三十五页，共一百七十五页。神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)检查脑脊液：常规脑脊液：常规(chnggu)(chnggu)和生化及多种免疫学检查和生化及多种免疫学检查CT、MRI第三十六页，共一百七十五页。其他有选择(xunz)(xunz)的检查 疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者应检查应检查(jinch)(jinch)血糖、尿素氮、二氧血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物化碳结合力以及血钾、钠、氯化物疑为尿毒症者疑为尿毒症者应检查血尿素氮，血肌酐应检查血尿素氮，血肌酐,二氧化碳二氧化碳二氧化碳
22、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物结合力以及血钾、钠、氯化物结合力以及血钾、钠、氯化物结合力以及血钾、钠、氯化物疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者 应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者 应检查血液气体分析应检查血液气体分析应检查血液气体分析应检查血液气体分析疑为心脏疾患者疑为心脏疾患者疑为心脏疾患者疑为心脏疾患者 应作心电图应作心电图应作心电图应作心电图疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性 第三十七页，共一百七十五页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)
23、诊断诊断晕厥晕厥休克休克癔病癔病(ybn)(ybn)植物状态植物状态脑死亡脑死亡第三十八页，共一百七十五页。脑死亡脑死亡（braindeath)指全脑（包括大脑、小脑、脑干）功能指全脑（包括大脑、小脑、脑干）功能的不可逆丧失的不可逆丧失现代医学观点现代医学观点(gundin)(gundin)认为一旦发生脑死亡即认为一旦发生脑死亡即意味着生命的终止意味着生命的终止第三十九页，共一百七十五页。我国脑死亡标准我国脑死亡标准(biozhn)(biozhn)先决条件昏迷原因明确和排除一切逆性昏迷 临床诊断（必须同时具备的条件）深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸 确认
24、证据（必须有一项阳性）EEGEEG平直、TCD是是脑脑死死亡亡图图形形、体体感感诱诱发发电电 位位P14以上波形消失以上波形消失 脑死亡观察(gunch)(gunch)时间首次确诊后，观察首次确诊后，观察12h h无变化无变化方可确诊方可确诊 第四十页，共一百七十五页。WHO脑死亡标准脑死亡标准(biozhn)(biozhn)对外界刺激无任何反射(fnsh)(fnsh)无自主呼吸，必须依靠持续的人工机械通气无反射活动脑电图长时间静息第四十一页，共一百七十五页。急诊(jzhn)(jzhn)处理第四十二页，共一百七十五页。院前抢救院前抢救(qingji)(qingji)体位体位保持呼吸道通畅保持呼
25、吸道通畅避免随意移动病人（外伤患者）避免随意移动病人（外伤患者）一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行(jnxng)(jnxng)心脏复苏心脏复苏第四十三页，共一百七十五页。入院入院(ryun)(ryun)后立即采取的措施后立即采取的措施头颈部外伤者，保护颈椎头颈部外伤者，保护颈椎保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅必要时人工呼吸必要时人工呼吸(rngnghx)(rngnghx)监测循环情况监测循环情况第四十四页，共一百七十五页。病因病因(bngyn)(bngyn)治疗治疗低血糖：静脉推注低血糖：静脉推注50%葡萄糖葡萄糖50ml吗啡吗啡(mafi)(mafi)或酒精
26、中毒：静脉推注纳络酮或酒精中毒：静脉推注纳络酮颅内高压：静脉推注颅内高压：静脉推注20%甘露醇甘露醇125ml颅内血肿：穿刺引流颅内血肿：穿刺引流一氧化碳中毒：高压氧治疗一氧化碳中毒：高压氧治疗中暑：物理及药物降温中暑：物理及药物降温有机磷中毒：阿托品、解磷定有机磷中毒：阿托品、解磷定第四十五页，共一百七十五页。对症对症(duzhng)(duzhng)支持治疗支持治疗止血(zh xu)(zh xu)预防感染促醒维持水、电解质平衡营养支持加强护理第四十六页，共一百七十五页。脑出血脑出血第四十七页，共一百七十五页。定定 义义Intracerebral hemorrhageIntracerebral
27、 hemorrhage脑实质脑实质(shzh)(shzh)(shzh)(shzh)内或脑室内出血内或脑室内出血非创伤性脑出血非创伤性脑出血50%50%以上为高血压脑出血以上为高血压脑出血约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的20%20%30%30%死亡率高死亡率高第四十八页，共一百七十五页。病病 因因高血压高血压慢性动脉病变慢性动脉病变l l微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤l l小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)l l淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）l l脑软化后出血脑软
28、化后出血脑软化后出血脑软化后出血l l脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层织均少，且无外弹力层织均少，且无外弹力层织均少，且无外弹力层第四十九页，共一百七十五页。发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制血管病变的基础上血压升高血管病变的基础上血压升高所致（单纯高血压不所致（单纯高血压不至于引起血管破裂）至于引起血管破裂）l l持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤（血持续高血
29、压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤（血持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤（血持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤然升高时破裂出血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤然升高时破裂出血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤然升高时破裂出血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤然升高时破裂出血(ch(ch(ch(ch xi)xi)xi)xi)l l有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，出血融合成有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，出血融合成有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，出血融合成有认为高
30、血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血片即成较大的出血片即成较大的出血片即成较大的出血第五十页，共一百七十五页。临床表现临床表现年龄年龄：多为：多为：多为：多为50505050岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者发病发病发病发病诱因诱因诱因诱因：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发生，少：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发生，少：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发生，少：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发生，少数在静态，变化剧烈时发病较多数在静态，变化剧烈时发病较多数在静态，变化剧烈时发病较多数在静态，变化剧烈时发病较多前躯征前躯征：
31、起病常突然，多无前驱症状：起病常突然，多无前驱症状发病发病：突然，一般在数分钟至数小时达高峰：突然，一般在数分钟至数小时达高峰：突然，一般在数分钟至数小时达高峰：突然，一般在数分钟至数小时达高峰一般表现一般表现一般表现一般表现(bioxin)(bioxin)(bioxin)(bioxin)：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改变，根据出血部位不同，临床表现各异改变，根据出血部位不同，临床表现各异第五十一页，共一百七十五页。辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检
32、查检查CTCTCTCT：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）l lCTCTCTCT显示血肿：部位、大小显示血肿：部位、大小显示血肿：部位、大小显示血肿：部位、大小(dxio)(dxio)(dxio)(dxio)、脑移位、破入脑室、脑移位、破入脑室、脑移位、破入脑室、脑移位、破入脑室l l重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断CSF:CSF:CSF:CSF:用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻
33、、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行l l有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影:寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑底异寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑底异寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑底异寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑底异常血管网等）常血管网等）常血管网等）常血管网等）第五十二页，共一百七十五页。第五十三页，共一百七十五页。诊诊 断断典型病例典型病例:l l多为
34、多为5050岁以上岁以上l l有高血压病史有高血压病史l l情绪激动情绪激动情绪激动情绪激动(jdng)(jdng)(jdng)(jdng)及体力活动时突然发病及体力活动时突然发病及体力活动时突然发病及体力活动时突然发病,进展迅速进展迅速l l不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状症状l l有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征l l发病后血压明显升高发病后血压明显升高l lCTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI可见出血灶，可见出血灶，可见出血灶，可见出血灶，CSFCSFCSFCSF
35、可呈血性可呈血性第五十四页，共一百七十五页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊断诊断脑梗死脑梗死l l小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状甚至小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状甚至小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状甚至小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CTCTCTCT以助诊断，小量脑出以助诊断，小量脑出以助诊断，小量脑出以助诊断，小量脑出血时做腰穿查脑脊液
36、也有所帮助血时做腰穿查脑脊液也有所帮助血时做腰穿查脑脊液也有所帮助血时做腰穿查脑脊液也有所帮助蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l l多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征（有多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征（有多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征（有多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪(tnhun)(tnhun)(tnhun)(tnhun)）高血压脑病高血压脑病l l舒张压常在舒张压常在舒张压常在舒
37、张压常在140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg以上，常有癫痫发作，降血压治疗后症状以上，常有癫痫发作，降血压治疗后症状以上，常有癫痫发作，降血压治疗后症状以上，常有癫痫发作，降血压治疗后症状迅速缓迅速缓迅速缓迅速缓其他原因引起的昏迷其他原因引起的昏迷第五十五页，共一百七十五页。治治 疗疗第五十六页，共一百七十五页。现场急救(jji)(jji)处理24小时内就地抢救，减少不必要的搬动体位保持呼吸道通畅及时开通静脉通道吸氧，监测、维持生命体征及时处理血压过高、脑疝危象(wi xin)(wi xin)、抽搐第五十七页，共一百七十五页。l l维持生命体征维持生命体征l l防止继续出血
38、防止继续出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)和再出血和再出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)l l减轻和控制抗脑水肿减轻和控制抗脑水肿l l防治并发症防治并发症急性期治疗急性期治疗(zhlio)原则原则第五十八页，共一百七十五页。一般一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)治疗治疗绝对卧床休息绝对卧床休息(xi xi)(xi xi)(xi xi)(xi xi)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅防止并发症防止并发症 尿潴留时应导尿，定时翻身，尿潴留时应导尿，定时翻身，防止褥疮防止褥疮保持水、电平衡及营养支持：保持水、电平衡及营养支持：48h48h内禁
39、食，内禁食，48h48h后如神志仍不清，应鼻饲以保证营养后如神志仍不清，应鼻饲以保证营养保持功能体位，防止肢体畸形保持功能体位，防止肢体畸形第五十九页，共一百七十五页。降低降低(jingd)(jingd)(jingd)(jingd)颅内压治疗颅内压治疗病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，3-73-73-73-7天达高峰，因此抗脑水肿，降天达高峰，因此抗脑水肿，降天达高峰，因此抗脑水肿，降天达高峰，因此抗脑水肿，降低颅压是治疗本病重要措施低颅压是治疗本病重要措施低颅压是治疗本病重要措施低颅压是治疗本病重要措施立即快速脱水：立即快速脱水：立即快速
40、脱水：立即快速脱水：20%20%20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml125-250ml125-250ml静滴，静滴，静滴，静滴，q6-8hq6-8hq6-8hq6-8h病情平稳病情平稳病情平稳病情平稳(pngwn)(pngwn)(pngwn)(pngwn)：甘油果糖：甘油果糖：甘油果糖：甘油果糖500ml500ml500ml500ml静滴，静滴，静滴，静滴，bidbidbidbid发病最初几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松10-20mg10-20mg10-20mg10-20mg加入脱水剂中静滴，可以抗加入
41、脱水剂中静滴，可以抗加入脱水剂中静滴，可以抗加入脱水剂中静滴，可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血压、糖尿病、溃疡脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血压、糖尿病、溃疡脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血压、糖尿病、溃疡脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血压、糖尿病、溃疡病及感染不利）病及感染不利）病及感染不利）病及感染不利）有时用速尿脱水有时用速尿脱水有时用速尿脱水有时用速尿脱水用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能第六十页，共一百七十五页。调控调控(dio
42、kn)(dio kn)(dio kn)(dio kn)血压血压发病后血压增高发病后血压增高发病后血压增高发病后血压增高(比平时高比平时高比平时高比平时高)，系颅内压增高时为保，系颅内压增高时为保，系颅内压增高时为保，系颅内压增高时为保证脑供血的代偿反应，当颅压下降时血压亦随之下证脑供血的代偿反应，当颅压下降时血压亦随之下证脑供血的代偿反应，当颅压下降时血压亦随之下证脑供血的代偿反应，当颅压下降时血压亦随之下降，故降，故降，故降，故不应常规使用降压药不应常规使用降压药如血压远超过平时血压（收缩压：如血压远超过平时血压（收缩压：26.6kPa26.6kPa(180/105mmHg)(180/105
43、mmHg)以上时，适当口服降压以上时，适当口服降压以上时，适当口服降压以上时，适当口服降压(jin y)(jin y)(jin y)(jin y)急性期后急性期后(约约约约2 2 2 2周周)，血压仍持续过高时可系统应，血压仍持续过高时可系统应用降压药用降压药急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量物以保证足够的脑供血量第六十一页，共一百七十五页。止血止血(zh xu)(zh xu)(zh xu)(zh xu)治疗治疗止血剂和凝血剂对脑出血并无效果，但如合并止血剂和凝血剂对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时仍可使用
44、消化道出血或有凝血障碍时仍可使用消化道出血时，还可经胃管鼻饲或口服消化道出血时，还可经胃管鼻饲或口服(kuf)(kuf)(kuf)(kuf)云南白药、三七粉、氢氧化铝凝胶和云南白药、三七粉、氢氧化铝凝胶和 (或或)冰牛奶、冰盐水等冰牛奶、冰盐水等第六十二页，共一百七十五页。脑保护脑保护(boh)(boh)脑保护剂脑保护剂亚低温亚低温(dwn)(dwn)第六十三页，共一百七十五页。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)治疗治疗目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的神目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的神经元恢复功能经元恢复功能原则原则原则原则(yunz)(yu
45、nz)(yunz)(yunz)：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压显障碍，血压显障碍，血压显障碍，血压 180/105mmHg180/105mmHg，符合以下情况者可作为，符合以下情况者可作为，符合以下情况者可作为，符合以下情况者可作为适应证考虑适应证考虑适应证考虑适应证考虑:l l小脑半球血肿小脑半球血肿小脑半球血肿小脑半球血肿 15m1,15m1,15m1,15m1,小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿 6 6 6 6m1m1m1m1l l壳核
46、血肿壳核血肿壳核血肿壳核血肿 3 3 3 30ml0ml0ml0ml，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者l l脑室出血脑室出血脑室出血脑室出血致梗阻性脑积水致梗阻性脑积水致梗阻性脑积水致梗阻性脑积水第六十四页，共一百七十五页。脑梗死第六十五页，共一百七十五页。定定 义义脑梗死脑梗死(cerebral infarction)(cerebral infarction)是缺血性脑血管是缺血性脑血管病中常见的类型病中常见的类型由于脑组织局部供血动脉血流灌注急性中断，由于脑组织局部供血动脉血流灌注急性中断，造成该血管造成该血管(xugu
47、n)(xugun)(xugun)(xugun)供血区脑组织缺血缺氧，软化供血区脑组织缺血缺氧，软化坏死，出现相应部位的神经系统症状和体征，坏死，出现相应部位的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语常出现偏瘫、失语广义的脑梗死包括脑血栓形成广义的脑梗死包括脑血栓形成,脑栓塞脑栓塞,腔隙性腔隙性脑梗死脑梗死第六十六页，共一百七十五页。病病 因因最常见的病因：最常见的病因：l l常常常常常常常常(chngchng)(chngchng)(chngchng)(chngchng)为为为为脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，且，且，且，且常伴有高血压常伴有高血压常伴有高血压常伴有高血压其
48、他的原因：其他的原因：其他的原因：其他的原因：l l脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉,阻塞血流阻塞血流阻塞血流阻塞血流,引起缺血区脑组织缺引起缺血区脑组织缺引起缺血区脑组织缺引起缺血区脑组织缺血坏死血坏死血坏死血坏死l l脑分水岭梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死第六十七页，共一百七十五页。第六十八页，共一百七十五页。第六十九页，共一百七十五页。第七十页，共一百七十五页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理阻断血流30脑代谢改变(gibin)(gibin),1min神经元功能活动停止,超过5min脑梗死缺
49、血半暗带(ischemic penumbra area)(ischemic penumbra area)再灌注损伤治疗时间窗:6小时之内第七十一页，共一百七十五页。临床表现临床表现第七十二页，共一百七十五页。多见于多见于50-6050-60岁以上岁以上有动脉硬化、常伴高血压、冠心病或糖尿病有动脉硬化、常伴高血压、冠心病或糖尿病多于多于静态静态发病发病多有前驱症状多有前驱症状,约约25%25%患者病前患者病前有有TIATIA史史多数病例症状经数小时甚至多数病例症状经数小时甚至1-21-2天达高峰天达高峰通常通常意识清楚意识清楚，生命体征平稳，但当大脑，生命体征平稳，但当大脑(dno)(dno)(
50、dno)(dno)大大面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重时，意识可面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑疝，引起死亡不清，甚至出现脑疝，引起死亡神经系统局灶征明显神经系统局灶征明显第七十三页，共一百七十五页。大脑中动脉大脑中动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)闭塞闭塞-临床症状临床症状l l主干闭塞主干闭塞主干闭塞主干闭塞:出现对侧出现对侧出现对侧出现对侧偏瘫偏瘫偏瘫偏瘫、偏身感觉障碍偏身感觉障碍偏身感觉障碍偏身感觉障碍和同象性和同象性和同象性和同象性偏盲偏盲偏盲偏盲。优势半。优势半。优势半。优势半球受累还有失语球受累还有失语球受累还有失语球受累还有失语