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1、急性心力衰竭急性心力衰竭心内科 马玉花l急性心力衰竭系指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史均可发生。临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是临床最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关，本节将重点讨论。【病因与发病机制病因与发病机制】l 心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。性左心衰竭。病因病因l（1）与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。l（2）感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂
2、所致急性反流。l（3）其他：如高血压心脏病血压急剧升高，在原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢心律失常；输液过快过多等。.发病机制发病机制 l心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高l使血管内液体渗人到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情持续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。【临床表现临床表现】l突发严重呼吸困难，呼吸频率可达3040次/分，端坐呼吸，频频咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。肺水
3、肿早期血压可一过性升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至体克，听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。【诊断要点诊断要点】l根据病人典型的症状和体征，如突发极度呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音等，一般不难作出诊断。【抢救配合与护理抢救配合与护理】l1.体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。l2.氧疗 通过氧疗将血氧饱和度维持在95%98%水平是非常重要的，以防出现脏器功能障碍甚至多器官功能衰竭。首先应保证有开放的气道。即给予68I./min的高流量鼻管吸氧，病情特别严重者可予面罩给氧或采用无气管插管的通气支持，
4、包括持续气道正压通气（CPAP）或无创性正压机械通气（NIPPV）。以上措施无法提高氧供时才使用气管插管。给氧时在氧气湿化瓶力加人50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。如病人不能耐受，可降低酒精浓度至30%或给予间断吸人。l3.迅速开放两条静脉通道，遵医嚼正确使用药物，观察疗效与不良反应。l（1）吗啡：吗啡可使病镇静，降低心率，同时 张小血管而减轻心脏负荷.早期即予吗啡3mg静注，必要时可重复应用1次。老年病人应减量或改为肌注。观察病人无呼吸抑制或心动过缓。l（2）快速利尿剂：如呋塞米2040mg静注，4h后可重复1次。l（3）血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静滴，严格按
5、医嘱定时监测血压（如每5分钟测量1次），有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg左右，对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度。l1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。一般剂量12.525ug/min。硝普钠含有氰化物，连续使用不得超过24h。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光滴注。l2）硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。一般从10ug/min开始，每10分钟调整1次，每次增加510ug。l3）酚妥拉明：为a受体阻滞剂，以扩张小动脉为主。以0.1mg/main开始，每510分钟凋整1次，最大可增至1。52.0mg/min。l（4）洋地黄制剂：尤
6、其适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用毛花苷丙静注，首剂0.40.8mg，2h后可酌情再给0.20.4mg。l（5）氨茶碱：对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用，缓慢静注给药。l4.病情监测严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。l5.心理护理恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。必要时可留一亲属陪伴病人，护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感支持。l6.做好基础护理与日常生活护理【健康指导健康指导】l向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗，在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。谢谢谢谢 大大 家！家！