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1、中医四诊述要中医四诊述要主任医师主任医师李宗伟李宗伟第一章第一章望望诊诊全身望诊全身望诊局部望诊局部望诊望排出物望排出物舌诊舌诊望小儿指纹望小儿指纹第一节第一节全身望诊全身望诊概概述述 全身望诊全身望诊，是指对病人的精神、色，是指对病人的精神、色泽、形体、姿态等进行仔细的观察，泽、形体、姿态等进行仔细的观察，旨在对病人的整体病情获得一个总体旨在对病人的整体病情获得一个总体印象。印象。全身望诊的全身望诊的内容内容：望神、望色、：望神、望色、望形体、望姿态四个方面。望形体、望姿态四个方面。一、望一、望神神 （一）（一）望神的望神的原理原理：望神，可以了解机体精气：望神，可以了解机体精气的盛衰和病情
2、的轻重与预后。一般来说：精气充盛的盛衰和病情的轻重与预后。一般来说：精气充盛-神旺，即使患病也轻。精气亏虚神旺，即使患病也轻。精气亏虚-神衰，有病亦神衰，有病亦多重。多重。（二）（二）望神的望神的要点要点：目光、气色、神情、体态：目光、气色、神情、体态（三）（三）望神的方法：要集中注意力，观察要迅望神的方法：要集中注意力，观察要迅速、敏捷，注意病人自然时的表现。速、敏捷，注意病人自然时的表现。（四）（四）神的分类及判断：神的分类及判断：得神，少神得神，少神，失神，失神，假神，神乱五个方面。假神，神乱五个方面。得神（得神（有神有神）表现：表现：目光：目光：两目灵活，明亮有神。两目灵活，明亮有神。
3、面色：面色：荣润含蓄荣润含蓄表表情情：丰丰富富自自然然。意意识识：神神识识清清楚楚。体态：体态：动作自如，反映灵敏。动作自如，反映灵敏。言语：言语：清晰清晰呼吸：呼吸：平稳。平稳。肌肉：肌肉：不削。不削。意意义义：正正气气未未伤伤，脏脏腑腑功功能能未未衰衰，虽虽病病亦亦较较轻轻浅浅，或当前即使病情较重，但其预后也多良好或当前即使病情较重，但其预后也多良好 得神例图少神（神气不足）少神（神气不足）表现：精神萎靡，健忘困倦，懒言声低，倦怠乏力，动作迟缓。意义：多由气血虚弱，心脾两虚，肺肾不足。从得神少神失神，常提示疾病又轻到重，脏腑精气日见衰减。少神例图失神（失神（无神无神）表现：表现：目光目光-
4、目无光彩，瞳仁呆滞 面色面色-晦暗暴露 表情表情-淡漠或呆板 意识意识-朦胧 言语言语-断续 体态体态-身体沉重，反应迟钝，动作失灵 呼吸呼吸-微弱或喘 肌肉肌肉-周身大肉已脱意义意义：正气大伤，精气衰竭，病情严重，予后不良。若神识昏迷，语言错乱或循衣摸床、撮空理线，或卒然昏倒、目闭口开、手撒遗尿，是失神重症，病情更为严重，表示阴阳离绝。总之，失神是脏腑功能衰败的表现，予后不良。无神例图假假 神神 假神是垂危病人出现的精神暂时好转的假象，是临终的预兆。表表现现：久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳；原目暗睛迷，突然目光转亮；原语声低微断续，突然响亮起来，言语不休，想见亲人；原面色晦暗，突然颧
5、赤如妆；原毫无食欲，突然食欲增强，食不知饱。意意义义：假神的出现是由于精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳无所依附而外越，残精无所固摄而外泄，暴露出一时好转的假象。这是阴阳即将离绝的危侯。古人比做残灯复明，回光返照。假神例图神神志异常志异常 烦烦躁躁：烦乃胸中烦闷不安，躁乃手足扰动不宁。烦与躁常并称，但有虚实寒热的不同。实火、虚火、痰火扰心及虚阳扰动（虚寒证）均可导致。恍恍惚惚：神思不定，迷乱无主之证。意识模糊不清；精神不能集中，无法思考。因七情内伤，心气不足，心血虚亏而成；或因外邪内干，热邪蒙蔽心神所致。谵谵语语：神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证，多见于温病邪入心包或阳明腑实证，有血
6、热、瘀血、燥屎、痰凝的不同。昏迷：昏迷：神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒，呼之不醒。病属危候。可见于亡阴、亡阳、内闭外脱、邪毒内闭、厥证、痫证等。二二、望望色色 望望色色又称色诊，是指通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）色泽变化来诊察病情的方法。面面部部色色诊诊的的原原理理及及意意义义：素问.邪气脏腑病形“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。全身各脏腑的精气皆通过经络而上荣于头面，而且脏腑在面部都有其相应的感应区，面部色泽是脏腑气血之外荣，所以望面部色泽可以了解脏腑气血之盛衰及邪气对脏腑气血的影响。（一一）常常色色：即正常面色，是人在正常生理状态时面部皮肤的色泽。其特点是明润、
7、含蓄。有主色、客色之分。主色：属个体特征，终生不变的面色。中国人的正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。客色：人体受季节、气候、饮食、环境、工作、情绪、运动等因素的影响有相应变化的正常肤色（面色）。如：因为季节变化而发生的面色的改变。（二二）病病色色：人在疾病状态时面部出现的色泽。其特点是晦暗、暴露。病色有善恶之分，根据病人皮肤颜色有无光泽和病色的显露程度而划分。善色：面色异常，但色泽明润含蓄。说明脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，表示病情较轻，预后较好。恶色：面色异常，但色泽晦暗枯槁。说明脏腑精气已衰，胃气不荣于面，是凶兆，表示病情严重，预后不佳。（三）五色主病（三）五色主病 病色可分为白、黄、赤、青、黑
8、五种，分别见于不同的脏腑和不同的疾病，其具体的表现和主病如下：（华：光彩、光明润泽。少华即缺少光泽）白色白色：主虚证、寒证、主虚证、寒证、脱血、夺气。脱血、夺气。多由气虚血少，或阳多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。面部脉络所致。淡白：淡白：面色淡白无华，唇舌色淡。主血虚证或失血证。面面色色淡淡白白，准准头头明明润润，口口唇唇淡淡红红。主主虚虚损损。气气虚虚证证，逐逐渐渐康康复复（贫贫血血，已已有有好好转转）晄白：晄白：主阳虚，或阳虚水泛。面面睑睑虚虚浮浮，隐隐约约可可见见红红色色浮浮络络，口口唇唇独独红红。主主水水肿肿。脾脾肾肾阳阳虚虚。苍白：苍白：主
9、阳气暴脱或阴寒内盛，或大失血。面面色色苍苍白白而而浊浊，天天庭庭、眼眼窠窠、山山根根、口口角角皆皆黑黑，口口唇唇暗暗红红。为为咳咳嗽嗽肺肺肾肾气气虚虚，寒寒饮饮内内盛盛。黄色黄色：主脾虚、湿证。主脾虚、湿证。多由脾虚机体失养，多由脾虚机体失养，或湿邪内蕴、脾失运化或湿邪内蕴、脾失运化所致。所致。萎黄：萎黄：面色淡黄、枯槁不泽。主脾胃气虚、气血不足。面面色色萎萎黄黄，暗暗淡淡不不泽泽，口口唇唇尚尚红红，准准头头明明润润。为为虚虚损损、脾脾胃胃气气虚虚。黄胖：黄胖：面色淡黄而兼虚浮为黄胖。主脾虚湿蕴。面面目目虚虚浮浮胖胖肿肿，色色浊浊淡淡黄黄无无光光，鼻鼻柱柱发发黑黑，口口唇唇色色淡淡。为为阴阴水
10、水。脾脾肾肾阳阳衰衰，湿湿浊浊上上泛泛。黄疸：黄疸：面目一身俱黄为黄疸：其中面黄鲜明如橘皮色者，属阳黄，乃湿热为患；面黄晦暗如烟熏色者，属阴黄，乃寒湿为患。阳黄，病色红黄，两阳黄，病色红黄，两目黄赤，面容消瘦目黄赤，面容消瘦 。为湿热蕴结，气滞血为湿热蕴结，气滞血瘀。瘀。赤色赤色：主热（虚、实）主热（虚、实）证，亦可见于戴阳证。证，亦可见于戴阳证。多因有热而面部脉络多因有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但扩张，气血充盈所致，但亦见于虚阳上越的病人。亦见于虚阳上越的病人。赤甚属实热，微赤属虚热。赤甚属实热，微赤属虚热。满面通满面通红：红：主实热。是因邪热亢盛，血行加速，面部脉络扩张，气血充盈所致
11、。满面通红，两腮、口鼻尤满面通红，两腮、口鼻尤甚，为外感发热、脏腑实甚，为外感发热、脏腑实热。热。两颧潮红两颧潮红娇嫩：娇嫩：主阴虚。因阴虚阳亢，虚火上炎所致。可见于肺痨等病人。面色发白，两颧潮红，面色发白，两颧潮红，眼圈发黑，为阴虚潮眼圈发黑，为阴虚潮热，见于肺肾阴虚肺热，见于肺肾阴虚肺痨病人。痨病人。戴阳证：戴阳证：症见久病重病，面色苍白，却时而泛红如妆、嫩红带白、游移不定者。主久病脏腑精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越，属病危。青色青色：主寒证、疼痛、血主寒证、疼痛、血瘀、惊风。瘀、惊风。多由寒凝气滞，或痛则多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血
12、行瘀阻拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。所致。面色淡青或青黑：面色淡青或青黑：主寒盛、痛剧。为阴寒内盛，或痛则不通，使面部脉络拘急，气血凝滞所致。可见于阴寒腹痛病人。面色青灰：面色青灰：主心气、心阳虚衰，血行瘀阻的胸痹。若突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，主心阳暴脱，心血瘀阻，可见于真心痛等病人。面色青灰，沉而不浊，面色青灰，沉而不浊，舌紫暗，苔白腻灰黄。舌紫暗，苔白腻灰黄。为胸痹。胸阳不振，痰为胸痹。胸阳不振，痰浊瘀阻，有化热之势浊瘀阻，有化热之势（冠心病，心绞痛）。（冠心病，心绞痛）。面色青黄相间，又称苍黄。主肝郁脾虚。面色青黄、浊暗，眼睑浮肿，目面色青黄、浊暗，眼睑浮肿，目精无光，口唇略红精
13、无光，口唇略红 。为肝木乘。为肝木乘脾，脾肾阳虚，湿郁化热脾，脾肾阳虚，湿郁化热 。小儿眉间、鼻柱、唇小儿眉间、鼻柱、唇周发青：周发青：主惊风。多因邪热亢盛，燔灼筋脉，筋脉拘急，而使面部脉络血行瘀阻所致，可见于高热抽搐患儿。黑色黑色：主肾虚、寒证、水主肾虚、寒证、水饮、瘀血。饮、瘀血。多由肾阳虚衰，水寒内多由肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。血行不畅所致。面黑暗淡：面黑暗淡：主肾阳虚。因阳虚火衰，水寒不化，血失温煦所致。面黑干焦：面黑干焦：主肾阴虚。因肾精久耗，阴虚火旺，虚火灼阴，机体失养所致。眼眶周眼眶周围发黑：围发黑：主肾虚水饮或寒湿带下。面色面
14、色黧黑：黧黑：肌肤甲错者，多由血瘀日久所致。面色黧黑，眼窝口角尤甚，下唇黑斑。为便血。肾亏脾虚，虚火上炎，内有瘀血。（幽门糜烂变形，直肠溃疡便血）望色的注意事项望色的注意事项*注意病色与常色的比较。*注意望面色与其他部位的望诊相结合。*注意气候、情绪、饮食、昼夜、光源、化妆品对面色的影响。三、三、望望形形体体望形是观察病人体形、体质和形态来诊察疾病的方法。（一）望形诊病的原理及意义 原理：察外知内 意义：根据形体的强弱胖瘦等表现以了解脏腑的虚实、气血的盛衰。（二）望形的内容：强弱、胖瘦、体质1.形体强弱形体强弱 强-身体强壮，表现为胸廓宽厚，骨骼粗大，皮肤润泽，肌肉丰满。说明内脏坚实，气血旺盛
15、。弱-身体衰弱，表现为胸廓狭窄，骨骼细小，皮肤枯槁，肌肉消瘦。说明内脏脆弱，气血不足。2、形体胖瘦、形体胖瘦 胖瘦：过胖或过瘦都可能是病理状态。胖而能食，为形盛有余，脾胃健旺；胖而食少，为形盛气虚，脾虚有痰。瘦而能食，为中焦有火；瘦而食少，为中气虚弱。3、体质类型1）阴脏人 特点：偏寒、抑郁、多静。表现：形体偏胖，容易疲劳，面色偏白。多见阴盛、阳虚证。2）阳证人 特点：偏热、亢奋、多动。表现：形体偏瘦，面色偏红，畏热喜冷。多为实证、热证。3）平脏人 表现：胖瘦适中，寒热中和。四、望姿态四、望姿态望态：望态：是观察病人的姿势和动态来诊察病情的方法。是观察病人的姿势和动态来诊察病情的方法。（一）原
16、则：阳主动，阴主静，故喜动者为阳证，喜静者为阴证。（二）姿态异常及意义1.卧态:病人卧位，身轻自能转侧，面常向外，多为阳证、热证、实证；如身重不能转侧，面常向里或蜷卧成团，多为阴证、寒证、虚证；仰面而睡属于阳；睡而伏者属于阴2.坐态:若坐而仰首，喘粗痰多，多是痰涎壅盛的肺实证；若心悸、浮肿、坐而不得卧，卧则气逆，多是心阳不足，水气凌心；若但坐不得卧，常是心肺病人多见;若坐而俯首，气短懒言，多属肺虚或肾不纳气；3.活动异常:振颤-眼睑、面、口唇或手指、足趾不时颤动。见于急性热病，为动风先兆；见于慢性久病，为血虚，血不养筋所致：角弓反张-项背肌肉强直，头向后仰，躯干前挺，身体呈弓状。属肝风内动。痿
17、证-肢软无力，行动不便而不痛，为阳明湿热，或脾胃气虚，肝肾不足。痹证-关节肿痛，肢体行动困难，多由风寒湿三气侵袭肢体经络所致。中风-突然昏倒，不醒人事，口眼歪斜，半身不遂，为中风之中风入脏；若神志清楚，仅半身不遂，口眼歪斜，为中风之风中经络。痛处也多特殊姿态-护处必痛五、望小儿指纹五、望小儿指纹 小儿指纹又称小儿食指络脉。是小儿食指掌侧前缘的脉络（浅静脉），是手太阴肺经的分支，与成人诊寸口脉意义相同。适用于三岁以内小儿。方方法法：诊察时需于光亮之处，医生用左手拇食二指捏着小儿食指，以右手大拇指用力适中，从小儿食指端推向指根，连推数次，使络脉明显，便于观察。小儿指纹可分为风、气、命三关。食指第一
18、节为风关，第二节为气关，第三节为命关。临临床床意意义义：浮沉分表里；红紫辨寒热；淡滞定虚实；三关测轻重。六、望六、望 舌舌（一）概（一）概 述述 舌诊是观察病人舌质和舌苔的舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法变化以诊察疾病的方法.舌诊原理舌诊原理1.舌与经络相连舌与经络相连舌与经络有着密切的联系。手少阴心经沿食道，之别系舌本；足少阴肾经、足厥阴肝经，沿咽喉，分别挟舌本、络舌本；足太阴脾经，连舌根、散舌下。它们分别直接或间接联络脏腑。2.舌与脏腑功能相关舌与脏腑功能相关舌为心之苗，心气通于舌，因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否
19、清晰，又能反映“心主藏神”的功能。舌为脾之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。总之，人体内部的变化，脏腑虚实，气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象的变化。舌体分候脏腑理论舌体分候脏腑理论脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。即舌尖部多反映上焦心肺的病变；舌中律。即舌尖部多反映上焦心肺的病变；舌中部多反映中焦脾胃的病变；舌根部多反映下部多反映中焦脾胃的病变；舌根部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反
20、映肝胆的病变。如焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。如左图所示。左图所示。伤寒指掌伤寒指掌察舌辨证法还有察舌辨证法还有“舌尖属舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。的说法。根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律，但并非绝对，因此，变化上有一定的规律，但并非绝对，因此，还需结合其他症状，加以分析辨别。还需结合其他症状，加以分析辨别。舌诊的临床意义舌诊的临床意义判断邪正盛衰：判断邪正盛衰：舌质红润为气血旺盛；舌质淡白为气血虚衰。津足则润；津乏则干。舌苔薄润，为胃气充盛；舌苔无根或光剥无苔为胃之气阴衰败。气血畅通红
21、活鲜明；气滞血瘀舌色青紫。辨别病位浅深：辨别病位浅深：质红热在气分；舌绛热入营血。苔薄白病初、轻浅；苔黄厚入里、病重。区别病邪性质：区别病邪性质：如外感风寒苔多薄白；寒湿为病舌淡而苔白滑；痰饮、湿浊、食积或外感秽浊之气，舌苔厚腻；燥热则舌红苔燥；瘀血舌紫暗或有斑点。推断病势进展：推断病势进展：从舌苔上看，舌苔由白转黄，由黄转焦黑色，苔质由润转燥，均提示热邪加甚而津液被耗。反之，苔由厚变薄，由黄转白，由燥变润，为邪热渐退，津液复生，病情向好的趋势转变。从舌体观察，舌色淡红转红、绛、甚至转为绛紫，或舌上起刺，是邪热深入营血，有伤阴、血瘀之势；舌色由淡红转为淡白、淡青紫，或舌胖嫩湿润，则阳气受伤，阴
22、寒渐盛，病情由表入里，由轻转重，病势在进展。估计病情预后：估计病情预后：舌荣有神，舌面薄苔，舌态正常者为邪气未盛，正气未伤之象，预后较好。舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者为正气亏损，胃气衰败，病情多凶险。舌诊方法舌诊方法望舌的体位和伸舌姿势望舌的体位和伸舌姿势望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必须使舌面光线明亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。诊舌的方法诊舌的方法观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，后舌根。先看舌体的色质，再看舌苔。如果一次望舌判断不清，可令病人休息35分钟后，重复望舌一次。除了望诊了解舌象外，还必须配合其他诊察方法
23、。注意事项 光线影响：光线影响：望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调，常常会影响正确的判断。饮食或药品影响：饮食或药品影响：饮食和某些药物可以使舌象发生变化。饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为“染苔”。如饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白，蛋黄、核黄素可将舌苔染成黄色。诸如此类，应予排出。口腔对舌象的影响：口腔对舌象的影响：牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可以使舌边留下齿印；张口呼吸可以使舌苔变干等等，这些舌象异常，不能作为机体的病理征象，应予鉴别，避免误诊。正常舌象正常舌象 舌诊包括望舌质和望舌苔。舌诊包括望舌质和望舌苔。正常舌象的特征是：舌色淡红鲜正
24、常舌象的特征是：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡淡红舌，薄白苔红舌，薄白苔”。（二）望舌体（二）望舌体1.望舌神望舌神 舌神，即舌之神气。舌体运动灵活，舌色红润，鲜明光泽，为有神之舌，诸病皆吉，预后良好；舌体运动异常，舌色晦暗，干枯无光，为无神之舌，诸病皆凶，预后不良。2.望舌色望舌色 舌色即舌体颜色。一般分为舌色即舌体颜色。一般分为淡红、淡白、红绛、青紫舌几种淡红、淡白、红绛、青紫舌几种。淡红舌淡红舌 舌象特征舌象特征 舌体颜色淡红润泽，白中透红。形成形成 心气充足，阳气旺盛，鼓动血液则色赤
25、，而胃中甘淡之气，亦上荣于舌，故色质颜色为淡红。临床意义临床意义 淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人或表证初起。淡红舌例图淡红舌例图淡白舌淡白舌舌象特征舌象特征舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡舌。若舌色白全无血色，则称为枯白舌。形成形成气血亏虚，血不荣舌；阳气虚衰，运血无力，舌失血充，故舌质浅淡。临床意义临床意义 主气血两虚、阳气虚衰。舌质淡白而瘦小气血亏虚，血不荣舌而致。舌质淡白而胖嫩阳气虚衰，经脉收引而成。淡白舌淡白舌例图红绛舌红绛舌舌象特征舌象特征舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；舌色深红者，称为绛舌。形成形成阳热亢盛，气血上壅 热入营血，血热充斥 热斥血络红绛舌 阴
26、虚火旺，虚火上炎 临床意义临床意义 实热证：苔黄燥或芒刺，多因邪热亢盛，热入气分而舌红；热入营血，血液浓缩而舌绛。虚热证：苔少或无苔，多因热病伤阴，或阴虚 火旺所致。瘀血证：内伤病绛舌而津润。红绛舌例图红绛舌例图青紫舌青紫舌 舌象特征舌象特征全舌青紫或泛现青紫（紫如皮肤上暴露的静脉血管）。形成原理形成原理 热入营血，气血壅滞阴寒内盛，气血不畅瘀血凝滞 青紫色暴力外伤，气滞不通临床意义临床意义主气血运行不畅（即血瘀证、热证、寒证）舌青紫湿润，苔白而滑 多属阳虚阴盛，气血不畅之证。舌青紫深绛，苔少而干 多属热毒炽盛，深入营血之证。舌青紫而暗，有瘀斑点 多属瘀血内阻，络脉瘀滞之证。青紫舌例图青紫舌例
27、图3.望舌形望舌形 舌形，即舌体的形质，舌形，即舌体的形质，包括荣枯、老嫩、胖瘦、点包括荣枯、老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面特征。刺、裂纹等方面特征。荣枯：荣枯：舌质滋润，红活鲜明为荣舌，提示正气充盈，病轻；舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色为枯舌，提示正气虚衰，病重。枯枯荣荣 舌舌 舌舌胖瘦胖瘦 舌象特征舌象特征 舌体胖大而厚，伸舌满口，舌边可见齿痕，称为“胖大舌”；舌体瘦小而薄，称为“瘦薄舌”。临床意义临床意义多属阳气亏虚，水湿内停。瘦薄舌是舌失濡养的表现。舌色红绛者 多属心脾热盛。肿胀舌属实证舌色紫暗者 多属瘀血阻络。胖大舌 属虚证 舌边齿痕多属阳虚水停。舌色淡白者 多属气血两虚。瘦薄舌舌色红绛
28、，舌干少苔或无苔者 多属阴虚火旺裂纹裂纹舌色特征舌色特征舌面出现形状各异、深浅不一、多少不等之裂纹统称为裂纹舌。裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者，多属病理性变化；如沟裂中有舌苔覆盖，则多见于先天性裂纹。形成形成精血亏虚，阴津耗损，不充舌体 舌面萎缩 裂纹舌临床意义临床意义 精血亏虚，或阴津耗损，是全身营养不良的一种表现。舌淡而裂者 是血虚之候。裂纹舌舌红绛而裂者 多属热盛伤津 裂纹舌例图裂纹舌例图(热盛伤津型热盛伤津型)（三）望舌苔（三）望舌苔1、望苔质、望苔质厚薄苔厚薄苔 舌象特征：舌象特征：透过舌苔，能隐隐见到舌体的苔称薄苔，又叫见底苔；不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔，又称不见底苔。故见底与否是
29、衡量舌苔薄厚的标准。形成形成：薄苔 胃气上蒸，胃津上潮，凝聚于舌面。厚苔 胃气上蒸，挟有食浊，痰湿等邪气上聚舌面。临床意义临床意义：舌苔的厚薄变化，主要反应邪正的盛衰。病位在表，病情较轻，未伤胃气，可见到薄苔；病位在里，病情较重，可见到厚苔。舌苔由薄变厚，提示邪气渐盛，为病进。舌苔由厚转薄，则提示正气胜邪，为病退的征象。厚厚 薄薄苔苔 苔苔润燥苔润燥苔舌象特征舌象特征：舌苔干湿适中，不滑不燥，称为“润苔”；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑，称为“滑苔”。舌苔干燥少津,甚则舌苔干裂，称为燥苔；舌苔干而粗糙，如砂涩手，称为“糙苔”。临床意义临床意义：主要反映体内津液盈亏和输布情况。润苔：属正常或
30、风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血。滑苔：为水湿之邪内聚的表现，主寒、主湿。燥苔：提示体内津液已伤。多属高热、吐泻伤津。糙苔：可由燥苔进一步发展而成，多属津伤已极。总之，舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；反之由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。润润 滑滑苔苔 苔苔燥燥 糙糙苔苔 苔苔腐腻苔腐腻苔舌象特征舌象特征：苔质疏松，颗粒较大，边中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆铺舌面者称为“腐苔”。苔质致密，颗粒较小，边薄中厚，刮之难去，似蜡浮涂于舌面者称为“腻苔”。形成形成：腐苔 阳热有余，蒸化胃中腐浊之气上泛于舌。腻苔 湿浊内盛，郁遏阳气，湿浊停聚于舌面。临床意义临床意义：腐苔腐苔主食积胃肠、或痰热内蕴。
31、腻苔腻苔主湿浊、痰饮、食积。腻腻 腐腐苔苔 苔苔剥落苔剥落苔舌象特征舌象特征：舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者，称为剥苔。舌苔剥落处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒或乳头可见者，称类剥苔。舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移，称为地图舌。形成形成：胃气亏损，不能上熏于舌；胃阴枯涸，不能上潮于口所致。意义意义：一般主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形，多因发育不良所致。2.2.望苔色望苔色苔色，即舌苔之颜色。其变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床上可单独出现，也可相兼出现。各种苔色变化需要同
32、苔质、苔色、舌的形质变化结合起来，作具体分析。白苔白苔舌象特征：舌象特征：有厚、薄之分，是最常见的苔色，其它各色舌均可由白苔转化而成。临床意义：临床意义：主表证、寒证。但不局限于表证和寒证，正如舌鉴辨证指出：“白舌为寒，表者有之，而虚者、热者、实者也有之。”故观察时应结合舌质、苔质等变化作具体分析。薄白苔舌质淡红 见于正常人，或表证初起。质地干燥 多属风热表证。质地滑利 多属外感寒湿，或阳虚水停。厚白苔厚白而腻 多属湿浊、痰饮、食积之证。厚腻而干 多属湿浊内蕴，化热伤津之证。薄薄 厚厚白白 白白苔苔 苔苔黄苔黄苔舌象特征：舌象特征：黄苔有淡黄、深黄和焦黄苔之别。黄苔多分布于舌中，亦可满布于全舌
33、。黄苔多与红绛舌同见。黄苔还有厚薄、润燥、腐腻等苔质变化。临床意义：临床意义：黄苔主热证，里证。舌苔由白转黄，提示邪已化热入里，苔色愈黄，邪热愈甚。淡黄苔主热轻，深黄苔主热重，焦黄苔主热极。黄白相兼苔，多为表邪化热化里；舌苔黄而腻，多属湿热内蕴、痰饮化热、食积热腐之证；舌苔黄而滑，多属阳虚寒湿，痰饮化热，或复感湿热之邪。淡黄苔淡黄苔例图例图 深黄苔深黄苔例图例图焦黄苔焦黄苔例图例图灰黑苔灰黑苔舌象特征：舌象特征：灰苔与黑苔同类。浅黑苔即称为“灰苔”；深灰苔即称为“黑苔”。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。临床意义：临床意义：多见于热极伤阴；阳虚阴甚或肾阴
34、亏损，痰湿久郁等证。舌苔灰黑而干 主里热之重证 多因里热已极，热炽津伤所致。舌苔灰黑而润 主里寒之重证 多因阳虚寒极，痰饮寒湿内阻所致。灰苔灰苔例图例图 黑苔黑苔例图例图第第二二章章闻闻诊诊听病变声音原则听病变声音原则声高有力声高有力病势急骤病势急骤阳热实阳热实声音连续声音连续声低而弱声低而弱病势徐缓病势徐缓阴寒虚阴寒虚声音断续声音断续第第三三章章问问诊诊问现在症状问现在症状明代医学家张景岳十问歌：明代医学家张景岳十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热一、
35、问寒热（一）寒热的产生（一）寒热的产生 阴阳偏盛偏衰阴阳偏盛偏衰（二）临床意义（二）临床意义 辨病邪性质辨病邪性质 辨阴阳盛衰辨阴阳盛衰l（三）寒热的概念：（三）寒热的概念：寒寒 恶寒：恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，不能缓解者不能缓解者 外邪束表，卫阳被遏外邪束表，卫阳被遏畏寒：畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，能缓解者能缓解者 阳气虚衰，失其温煦阳气虚衰，失其温煦94热热 壮热：壮热：高热高热不退不退，不恶寒反恶热，不恶寒反恶热，体温在体温在3939度以上度以上 阳热内盛，正邪相争阳热内盛，正邪相争 潮热：潮热：按时发热按时
36、发热或热甚，如潮汐之来或热甚，如潮汐之来 微热：微热：病人自觉发热，病人自觉发热，热度较低热度较低，体温不超过体温不超过3838度度 正气不足正气不足l（四）（四）问寒热的注意事项问寒热的注意事项 寒热的轻重；寒热的轻重；出现的时间；出现的时间；持续时间的长短；持续时间的长短；兼症情况兼症情况96l（五）问寒热的内容（五）问寒热的内容 1 1、恶寒发热、恶寒发热概念概念 病人恶寒发热同时出现，多见外感病人恶寒发热同时出现，多见外感表证表证内容内容 根据恶寒发热的程度及伴有症状不同，根据恶寒发热的程度及伴有症状不同，常见三种表证：常见三种表证：表寒证表寒证外感寒邪外感寒邪 表热证表热证外感热邪外
37、感热邪 表虚证表虚证外感风邪外感风邪2 2、但寒不热、但寒不热 病人只觉寒冷而不觉发热的症状，病人只觉寒冷而不觉发热的症状，见于里寒证见于里寒证。根据病势的缓急和病程的长久，可见两种：根据病势的缓急和病程的长久，可见两种：新病但寒不热新病但寒不热寒邪直中（实）寒邪直中（实）久病但寒不热久病但寒不热阳气虚衰（虚）阳气虚衰（虚）983 3、寒热往来、寒热往来 恶寒与发热交替恶寒与发热交替而作的症状，而作的症状，见于见于半表半里证半表半里证 根据有无规律，可见两种根据有无规律，可见两种 寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时少阳证少阳证 寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时疟疾疟疾4 4、但热不寒、但
38、热不寒 只觉发热不觉寒冷，或反恶热者，只觉发热不觉寒冷，或反恶热者，见于里热证见于里热证 根据热势的不同，可分三种根据热势的不同，可分三种 壮热：壮热：即高热即高热阳热内盛，正气不衰阳热内盛，正气不衰 见于实热证见于实热证 微热微热：即低热，根据临床表现、年龄的不同即低热，根据临床表现、年龄的不同 有三种微热有三种微热 （或气郁）（或气郁）阴虚微热阴虚微热 气虚微热气虚微热 小儿疰夏小儿疰夏 潮热潮热：按时发热，或定时热盛，如潮汐：按时发热，或定时热盛，如潮汐1001004.4.潮潮 热热 根据发热的时间、发热的特点及伴有症根据发热的时间、发热的特点及伴有症状不同，有三种潮热状不同，有三种潮热
39、阳明潮热阳明潮热日晡潮热日晡潮热 湿温潮热湿温潮热身热不扬身热不扬 阴虚潮热阴虚潮热夜间潮热夜间潮热 二、问 汗l l（一）汗产生机理（一）汗产生机理 素问素问.阴阳别论阴阳别论：“阳加于阴谓之汗。阳加于阴谓之汗。”l l（二）注意事项（二）注意事项 汗之有无汗之有无 汗出时间汗出时间 汗出部位汗出部位 汗量多少汗量多少 伴有症状伴有症状102102l l（三）（三）问汗内容问汗内容 1 1 里证辨汗：里证辨汗：自汗：自汗：昼间汗出，动则尤甚昼间汗出，动则尤甚 -气虚气虚 阳虚阳虚 盗汗：盗汗：睡时汗出，醒时汗止睡时汗出，醒时汗止 -阴虚阴虚 大汗：大汗：汗出蒸蒸，汗出量多汗出蒸蒸，汗出量多
40、-里热炽盛里热炽盛 绝汗：绝汗：病情危重，汗出不止病情危重，汗出不止 -亡阴、亡阳亡阴、亡阳 战汗：战汗：病情严重，全身战栗，续之汗出病情严重，全身战栗，续之汗出 -疾病转折点疾病转折点 无汗：无汗：身无汗出身无汗出 -阳虚阳虚 津亏津亏 103103 2 2 表证辨汗：表证辨汗：表证有汗表证有汗表证有汗表证有汗 -外感风邪外感风邪外感风邪外感风邪 表证无汗表证无汗表证无汗表证无汗 -外感寒邪外感寒邪外感寒邪外感寒邪 3 3 局部辨汗局部辨汗 头汗：头汗：头汗：头汗：汗出仅见头部汗出仅见头部汗出仅见头部汗出仅见头部 虚阳上越、湿热、热邪虚阳上越、湿热、热邪虚阳上越、湿热、热邪虚阳上越、湿热、热
41、邪 半身汗半身汗半身汗半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧：汗出仅见身之上、下、左、右一侧：汗出仅见身之上、下、左、右一侧：汗出仅见身之上、下、左、右一侧 邪气阻络邪气阻络邪气阻络邪气阻络 心胸汗：心胸汗：心胸汗：心胸汗：心胸部汗出过多心胸部汗出过多心胸部汗出过多心胸部汗出过多 心肾不交、心脾两虚心肾不交、心脾两虚心肾不交、心脾两虚心肾不交、心脾两虚 手足心汗手足心汗手足心汗手足心汗：汗出仅见手足心：汗出仅见手足心：汗出仅见手足心：汗出仅见手足心 阴经郁热阴经郁热阴经郁热阴经郁热 阳明热盛阳明热盛阳明热盛阳明热盛 中焦湿热中焦湿热中焦湿热中焦湿热104104三、问三、问 疼疼 痛痛（一）（一
42、）疼痛产生的病因病机疼痛产生的病因病机 感受外邪感受外邪 痰浊凝滞痰浊凝滞 邪气阻络邪气阻络 气滞血瘀气滞血瘀 不通则痛不通则痛 实证实证 食积虫积食积虫积 砂石积滞砂石积滞 阳气不足阳气不足 经络失养经络失养 阴血亏虚阴血亏虚 不荣则痛不荣则痛 虚证虚证 106106l（二）问疼痛的性质l l胀胀 痛：痛：疼痛作胀疼痛作胀-气滞气滞l l走窜痛走窜痛：痛势走窜：痛势走窜-气滞气滞l l刺刺 痛：痛：痛如锥刺痛如锥刺-血瘀血瘀l l固定通固定通：痛处固定：痛处固定-血瘀、寒湿血瘀、寒湿l l隐隐 痛痛：痛势绵绵：痛势绵绵-正气不足正气不足l l空空 痛痛：痛而空虚：痛而空虚-气血阴精不足气血阴
43、精不足l l冷冷 痛痛：疼痛伴有寒冷感：疼痛伴有寒冷感-寒邪、阳虚寒邪、阳虚l l灼灼 痛痛：疼痛伴有灼热感：疼痛伴有灼热感-热邪、阴虚热邪、阴虚l l绞绞 痛痛：疼痛剧烈，痛如刀绞：疼痛剧烈，痛如刀绞-有形实邪有形实邪l l重重 痛痛：疼痛伴有沉重感：疼痛伴有沉重感-湿邪湿邪l l掣掣 痛痛：抽掣牵扯而痛：抽掣牵扯而痛-筋脉失养、邪气阻络筋脉失养、邪气阻络108108四四、问口、问口渴渴（一）口渴与饮水 口不渴 津液未伤 寒证、湿证 口渴欲饮 外感温热初期 阳明经证 消渴病109l（二）口渴不欲饮 l 痰湿内停l 湿热内蕴 热入营分 水饮内停 瘀血内阻110第四章第四章 切切 诊诊脉诊脉诊按
44、诊按诊按肌肤按肌肤按手足按手足按胸腹按胸腹按腧穴按腧穴 第一节第一节脉诊脉诊一、寸口诊法一、寸口诊法 1 1、寸口位置、寸口位置 是指腕后高骨（桡骨茎突）是指腕后高骨（桡骨茎突）内侧桡动脉所在的部位。内侧桡动脉所在的部位。2 2、寸口分部、寸口分部分为寸、关、尺：以桡骨茎突为标志分为寸、关、尺：以桡骨茎突为标志 桡骨茎突内侧桡骨茎突内侧-关关关前关前-寸寸关后关后-尺尺寸寸口口诊诊法法的的三三部部九九候候：寸寸、关关、尺尺三三部部各各有有浮浮、中、沉三候，要同遍诊法的三部九候相区别。中、沉三候，要同遍诊法的三部九候相区别。3 3、寸口的分候脏腑、寸口的分候脏腑 寸寸 关关尺尺左手脉左手脉心心肝
45、肝肾肾右手脉右手脉肺肺脾脾命命二、脉象要素及平脉特征二、脉象要素及平脉特征（一）脉象要素（一）脉象要素位位数数形形势势脉位脉位至数至数脉力脉力流利度流利度紧张度紧张度均匀度均匀度（二）正常脉象特点（二）正常脉象特点 脉象特征脉象特征 临床意义临床意义有胃有胃：从容、和缓、流利从容、和缓、流利 脾胃功能强健脾胃功能强健 有神有神：节律整齐、柔和有力节律整齐、柔和有力 气血充足，心神健旺气血充足，心神健旺 有根有根：沉取有力、尺脉明显沉取有力、尺脉明显 肾肾气旺盛，气旺盛，肾肾精充盈精充盈 （三）（三）平脉的生理性变异平脉的生理性变异1、四季气候四季气候2、地理环境、地理环境3、年龄、年龄4、性别
46、性别5、体格体格6、情绪情绪7、劳逸劳逸8、饮食饮食9、脉位生理性异位（斜飞脉、脉位生理性异位（斜飞脉、反关脉）反关脉）三、三、常见脉象及其临床意义常见脉象及其临床意义(一)脉位分类浮脉浮脉：轻按即得，重按反减轻按即得，重按反减-主表证、主虚阳外越证（病重）、主表证、主虚阳外越证（病重）、可见于体瘦而脉位表浅的健康人可见于体瘦而脉位表浅的健康人沉脉沉脉：轻取不应，重按始得轻取不应，重按始得-主里证、可见于体胖脉位较深的主里证、可见于体胖脉位较深的健康人健康人(二)脉率分类迟脉迟脉：脉来迟缓，一息脉动脉来迟缓，一息脉动3-4至至（60次次/分）分）-主寒证（有力为寒凝，无力为主寒证（有力为寒凝，
47、无力为阳虚）阳虚）数脉数脉：脉来急促，一息：脉来急促，一息5-6至至-主热证、可见于正常人处于运主热证、可见于正常人处于运动或情绪激动时动或情绪激动时(三)脉宽度分类洪脉洪脉：脉形宽大，状如洪水，来盛去衰脉形宽大，状如洪水，来盛去衰-主气分实热证、可主邪盛正虚、主气分实热证、可主邪盛正虚、夏季正常脉象稍显洪大夏季正常脉象稍显洪大细脉细脉：脉细如线，应指明显：脉细如线，应指明显-主气血两虚，诸虚劳损，可主气血两虚，诸虚劳损，可主湿主湿证证(四)脉长度分类长脉长脉：脉体过长，超过寸、关、尺三部脉体过长，超过寸、关、尺三部-主阳证、实证、热证主阳证、实证、热证亦可见于健康人亦可见于健康人短脉短脉：脉
48、体过短，不及寸部或尺部：脉体过短，不及寸部或尺部-主气病（气虚、气滞）主气病（气虚、气滞）(五)脉力度分类脉力度分类虚脉虚脉：轻按无力，重按空虚轻按无力，重按空虚-主一切虚证主一切虚证气血亏虚气血亏虚-脉细无力、脉细无力、阴虚阴虚-数而无力数而无力阳虚阳虚-迟而无力迟而无力实脉实脉：脉来充盛有力，来盛去也盛：脉来充盛有力，来盛去也盛轻按重按皆然轻按重按皆然-主一切实证主一切实证(六)脉流利度分类度分类滑脉：滑脉：脉脉来流利，应指圆滑，如盘走珠来流利，应指圆滑，如盘走珠-主痰饮、食滞、实热证主痰饮、食滞、实热证主孕脉、亦见于健康的青年人主孕脉、亦见于健康的青年人涩脉涩脉：往来艰涩不畅，如轻刀刮竹
49、，脉：往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，脉细而迟细而迟-主伤精、血少、痰食内主伤精、血少、痰食内停、气停、气滞血瘀滞血瘀l(七)脉紧张度分类弦脉弦脉：端直而长，如按琴弦，脉势强端直而长，如按琴弦，脉势强硬，应指有挺直感和劲急感硬，应指有挺直感和劲急感-主肝胆病、痛证、痰饮主肝胆病、痛证、痰饮老年正常人脉多带弦象老年正常人脉多带弦象濡脉濡脉：浮细而软，如絮浮水，轻按即：浮细而软，如絮浮水，轻按即得，重按不显得，重按不显-主湿证、精血亏少主湿证、精血亏少(八)脉均匀度分类度分类代脉代脉：缓而时止，止有定数缓而时止，止有定数-主脏气衰微主脏气衰微亦可见于痹证、跌打损伤、惊恐亦可见于痹证、跌打损伤、惊恐促脉：
50、促脉：数而时止，止无定数数而时止，止无定数-主阳盛热结，里热兼瘀血、痰浊、宿主阳盛热结，里热兼瘀血、痰浊、宿食等邪内阻，亦主脏气衰败，阴亏血少食等邪内阻，亦主脏气衰败，阴亏血少结脉：结脉：缓而时止，止无定数缓而时止，止无定数-主阴盛气结主阴盛气结四、四、相兼脉相兼脉28脉中两个或两个以上脉象同时出现于脉中两个或两个以上脉象同时出现于同一病人的情况。因此，相兼脉肯定是复同一病人的情况。因此，相兼脉肯定是复合脉，但复合脉不一定是相兼脉。相兼脉合脉，但复合脉不一定是相兼脉。相兼脉的主病，一般是组成此相兼脉各脉主病的的主病，一般是组成此相兼脉各脉主病的相加。相加。五、五、诊妇人脉与小儿脉诊妇人脉与小儿