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1、化脓性脑膜炎病例讨论化脓性脑膜炎病例讨论病例介绍病例介绍姓名：王某某；姓名：王某某；性别：女；性别：女；年龄：年龄：5858岁；岁；既往史既往史基本信息基本信息 高血压高血压8年，最高血压大于年，最高血压大于180/？mmHg，平，平时口服氨氯地平控制血压尚可，时口服氨氯地平控制血压尚可，4年行右侧三叉年行右侧三叉神经手术。神经手术。主因主因“头痛、发热伴恶心、呕吐头痛、发热伴恶心、呕吐20+20+天，再发天，再发1 1周周”入院。入院。病例介绍病例介绍现病史现病史主诉：主诉：患者入院前患者入院前20+天无明天无明显诱显诱因出因出现头现头痛，以痛，以额额、双、双侧颞侧颞部部为为主，主，胀胀痛痛
2、为为主，程度主，程度剧剧烈，持烈，持续约续约数十分数十分钟钟，头头痛痛间间断减断减轻轻，伴，伴间间断寒断寒战战、发热发热，最高体温，最高体温39，伴，伴恶恶心、呕吐，呈心、呕吐，呈喷喷射状呕吐，射状呕吐，为为胃内容物，胃内容物，伴四肢乏力及走路不伴四肢乏力及走路不稳稳，伴腹泻，伴腹泻1天，天，为为水水样样便。患者于当地医院便。患者于当地医院诊诊治，治，10天后基本好天后基本好转转出院，出院，7天前天前头头痛、痛、发热发热、呕吐症状再次出、呕吐症状再次出现现，急急诊诊以以“头头痛待痛待诊诊”收入我科。收入我科。患者患者发发病以来精神食欲睡眠差，大小便正常。病以来精神食欲睡眠差，大小便正常。病例介
3、绍病例介绍既往史既往史 患者既往有高血压病史，无糖尿病、心脏病、乙肝、结核等病史。患者既往有高血压病史，无糖尿病、心脏病、乙肝、结核等病史。无药物过敏。无药物过敏。病例介绍病例介绍入院查体：入院查体：体温：体温：38.2，脉搏：，脉搏：94次次/分，呼吸：分，呼吸：19次次/分，分，血血压压：134/98mmHg，急性面容，神志嗜睡，精神尚可，急性面容，神志嗜睡，精神尚可，问问答切答切题题，全身浅表淋巴，全身浅表淋巴结结未触及未触及肿肿大。大。双双侧侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆圆，直径，直径3.5mm，对对光反射灵敏，光反射灵敏，颈颈阻阻(+)。左上肢肌力。左上肢肌力5级级，左下肢肌力左下肢肌力4
4、级级，右上肢肌力，右上肢肌力5级级，右下肢肌力，右下肢肌力4级级，肌，肌张张力均正常。力均正常。初步诊断：初步诊断：1.头痛待诊：颅内感染？头痛待诊：颅内感染？2.高血压病高血压病3级级 很高危组很高危组实验室检查：实验室检查：血常规血常规 WBC:15.71X109/L NEUT%:90.8%思考？思考？n如何诊断？如何诊断？n如何护理？如何护理？化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 定义定义 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断诊断 治疗治疗 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施定义定义化脓性脑膜炎（化脓性脑膜炎（purulent meningitispurulent
5、meningitis）是由化脓性细菌感染所指的脑脊膜炎症，是中枢是由化脓性细菌感染所指的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。神经系统常见的化脓性感染。通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童 。脑和脊髓表面有三层被膜和三个潜在的腔隙脑和脊髓表面有三层被膜和三个潜在的腔隙外外内内骨骨 膜膜硬硬 膜膜蛛网膜蛛网膜软脑膜软脑膜硬膜外隙硬膜外隙硬硬软软硬膜下隙硬膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜下隙脑脊液脑脊液病因及发病机制病因及发病机制n最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌菌B B型，其次是金黄色葡萄菌、链球菌、大
6、肠杆菌、变性杆型，其次是金黄色葡萄菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等n来源可因心、肺以及其他脏器感染波及到脑室和蛛网膜下来源可因心、肺以及其他脏器感染波及到脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起，腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕见入蛛网膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕见n致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于脑脊液缺乏致病细菌经血液循环侵入蛛
7、网膜下腔后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。胞进入中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。病原菌入侵途径病原菌入侵途径 血源性（绝大多数）；血源性（绝大多数）；邻近组织器官感染扩散；邻近组织器官感染扩散；异常通道直接入侵。异常通道直接入侵。临床表现临床表现n感染症状感染症状 发热、寒战或上呼吸道感染表现等发热、寒战或上呼吸道感染表现等n脑膜刺激征脑膜刺激征
8、表现为颈项强直，克氏征和布氏征阳表现为颈项强直，克氏征和布氏征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显不明显n颅内压增高颅内压增高 表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝成脑疝n局灶症状局灶症状 部分患者可出现局灶性神经功能损害的部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等症状，如偏瘫、失语等辅助检查辅助检查1.血常规血常规 白细胞计数增加，通常为（白细胞计数增加，通常为（10-30）*109/L，以中性粒
9、细胞为主，偶可，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过正常或超过40*109/L2.脑脊液检查脑脊液检查 压力常升高，外观浑浊或呈脓性，细胞数明显增高，以中性粒细胞压力常升高，外观浑浊或呈脓性，细胞数明显增高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖含量下降为主，蛋白升高，糖含量下降,氯化物降低，脑脊液涂片革兰染色阳性率在氯化物降低，脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以以上，细菌培养阳性率在上，细菌培养阳性率在80%以上以上3.影像学检查影像学检查 MRI诊断价值高于诊断价值高于CT4.其他其他 血细菌培养血细菌培养诊断诊断 早期诊断，早期治疗；早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑任何发热
10、，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿的注意幼婴、新生儿的不典型表现不典型表现 脑脊液检查是脑脊液检查是确诊确诊的主要依据的主要依据常规检查：常规检查：压力、外观、白细胞计数；压力、外观、白细胞计数；生化检查生化检查：糖糖 蛋白蛋白 氯化物氯化物 寻找病原菌寻找病原菌：涂片涂片Grams染色、染色、培养（药敏）培养（药敏）几种主要颅内疾病的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液压压压压 力力力力(mmH(mmH2 2OO）外外外外 观观观观白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数(个个个个/10
11、/106 6）PandyPandy试试试试 验验验验 蛋蛋蛋蛋 白白白白 (g/L(g/L）糖糖糖糖(mmol/L(mmol/L）其它改变其它改变其它改变其它改变正正 常常 1801.76Kpa 清清 10 0.2 0.42.84.5氯化物氯化物 110120mmol/L化脓性化脓性化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 高高高高米汤米汤米汤米汤样样样样数百数数百数数百数数百数万万万万,多核为多核为多核为多核为主主主主+明显增高明显增高明显增高明显增高明显减少明显减少明显减少明显减少涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。病
12、菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。结核性结核性结核性结核性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎高或较高高或较高高或较高高或较高毛玻毛玻毛玻毛玻璃璃璃璃数十数数十数数十数数十数百，淋巴百，淋巴百，淋巴百，淋巴为主为主为主为主+明显增高明显增高明显增高明显增高 （通常（通常（通常（通常1 1克克克克以上）以上）以上）以上）减减减减 少少少少薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可降低降低降低降低病毒性病毒性病毒性病毒性脑、脑脑、脑脑、脑脑、脑膜炎膜炎膜炎膜炎正常或较正常或较正常或较正常或较高高高高清、清
13、、清、清、或不或不或不或不太清太清太清太清正常数正常数正常数正常数百，淋巴百，淋巴百，淋巴百，淋巴为主为主为主为主+正常或稍正常或稍正常或稍正常或稍增加增加增加增加 正常正常正常正常特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可分离出病毒分离出病毒分离出病毒分离出病毒隐球菌隐球菌隐球菌隐球菌性脑膜性脑膜性脑膜性脑膜炎炎炎炎 高高高高 不太不太不太不太清清清清数十数数十数数十数数十数百，淋巴百，淋巴百，淋巴百，淋巴为主为主为主为主+增多增多增多增多 （通（通（通（通常常常常1 1克以上）克以上）克以上）克以上）减减减减 少少少少墨汁涂片、真菌培养墨汁涂片、真菌培养墨汁涂
14、片、真菌培养墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可降低。可降低。可降低。可降低。治疗治疗n抗菌治疗抗菌治疗 应掌握的原则是及早使用抗生素，通常应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用抗生素则应选用抗生素n激素治疗激素治疗 激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。定血脑屏障。n对症支持治疗对症支持治疗 颅压高者可脱水降颅压。高热者使颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫用物理降温
15、或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作药物以终止发作护理诊断护理诊断1 1、体温过高、体温过高 与细菌感染有关与细菌感染有关2 2、营养失调、营养失调 低于机体需要量，与摄入不足、机体消低于机体需要量，与摄入不足、机体消耗增多有关。耗增多有关。3 3、有皮肤受损的危险、有皮肤受损的危险3 3、潜在并发症：颅内压增高征、潜在并发症：颅内压增高征 与颅内感染、水电解与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。质紊乱、硬脑膜下积液等有关。4 4、有受伤的危险、有受伤的危险 与行走不稳有关。与行走不稳有关。5 5、焦虑与恐惧、焦虑与恐惧 与担心预后有关。与担心预后有关。护理措施护理措施1.
16、1.高热的护理保持病室的温度在高热的护理保持病室的温度在18182222，湿度，湿度50506060。鼓励患者多饮水，降温的方法可用物理降温（头枕。鼓励患者多饮水，降温的方法可用物理降温（头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴）、药物降温，每冰袋、酒精擦浴、温水浴）、药物降温，每4h4h测体温一次，测体温一次，并记录。并记录。2.2.饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐，饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐，每日每日4 46 6次。每次进餐前后，做好口腔护理。观察患者进次。每次进餐前后，做好口腔护理。观察患者进食和呕吐情况，必要时，给予静脉输液补充热量。食和呕吐情况，必要时，给
17、予静脉输液补充热量。3.3.观察病情对症处理嘱患者侧卧位或头偏向一侧，防止窒息观察病情对症处理嘱患者侧卧位或头偏向一侧，防止窒息发生。密切观察神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、发生。密切观察神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）立即报告医生并做好抢救准备。遵医嘱给予抗生素、镇静、立即报告医生并做好抢救准备。遵医嘱给予抗生素、镇静、脱水药。准确记录脱水药。准确记录24h24h出入量，防止体液不足的发生。备好出入量，防止体液不足的发生。备好抢救药品及急救设备（氧气、吸痰器、人工呼吸机等）。抢
18、救药品及急救设备（氧气、吸痰器、人工呼吸机等）。护理措施护理措施n4.4.药物治疗的护理药物治疗的护理 了解各种药物的作用及副作用，了解各种药物的作用及副作用，了解各种药物配伍禁忌及使用要求，保证药物发挥了解各种药物配伍禁忌及使用要求，保证药物发挥最大的治疗效果。如脱水药，应在最大的治疗效果。如脱水药，应在30min30min进入体内，进入体内，有利于迅速提高血浆渗透压，降低颅内压力，防止有利于迅速提高血浆渗透压，降低颅内压力，防止脑疝发生。抗生素应按药物血浓度周期给药，保持脑疝发生。抗生素应按药物血浓度周期给药，保持血浆中药物的浓度，减少细菌对药物产生耐药性。血浆中药物的浓度，减少细菌对药物产生耐药性。n5.5.心理护理心理护理 鼓励患者及家属战胜疾病的信心，根据鼓励患者及家属战胜疾病的信心，根据患者的情况，介绍病情、治疗和护理的目的，取得患者的情况，介绍病情、治疗和护理的目的，取得患者及患者家属的配合及信任。患者及患者家属的配合及信任。n6.6.健康教育健康教育 对于恢复期的患者，应鼓励进行肢体功对于恢复期的患者，应鼓励进行肢体功能锻炼，减少或减轻后遗症。能锻炼，减少或减轻后遗症。谢谢！谢谢！