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1、关于重型肝炎的诊治进关于重型肝炎的诊治进展展第一页，本课件共有45页一、概述一、概述 重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。水等为主要表现的一组临床症候群。第二页，本课件共有45页vv在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒，其次是药物及肝
2、毒性物质性物质(如乙醇、化学制剂等如乙醇、化学制剂等)。vv在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。性肝衰竭。vv儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。第三页，本课件共有45页全球全球HBVHBV流行的影响流行的影响WHO and CDC fact sheets,available at www.who.int and www.cdc.gov几乎全球一半的人口生活在几乎全球一半的人口生活在HBVHBV高流行区高流行区世界人口世界人口60亿亿20 20
3、亿人具有亿人具有HBVHBV感染的证感染的证据据34 亿人慢性亿人慢性HBV感染感染2540%2540%死于肝硬化和肝癌死于肝硬化和肝癌每年每年100100万人死于肝衰竭、肝硬化和肝癌万人死于肝衰竭、肝硬化和肝癌 第四页，本课件共有45页庄辉庄辉 2008.5第五页，本课件共有45页老年人病毒性肝炎的特点老年人病毒性肝炎的特点(起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症状与起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症状与病变重度不一致。病变重度不一致。(黄疸发生率较高，程度较深、持续时间较长，黄疸发生率较高，程度较深、持续时间较长，黄疸期约比其他年龄段的病人长一倍。胆汁黄疸期约比其他年龄段的病人长一倍。胆汁
4、淤滞较多见，占淤滞较多见，占25%25%。(合并症及并发症多，主要为心血管疾病、呼合并症及并发症多，主要为心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病、胆结石等。吸道疾病、糖尿病、胆结石等。第六页，本课件共有45页(重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能力、生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药物等的蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药物等的代谢功能均降低。代谢功能均降低。心肾等重要器官又有潜在性病变心肾等重要器官又有潜在性病变 免疫功能低下，易发生各种感染免疫功能低下，易发生各种感染 内环境调节功能差，易发
5、生水电解内环境调节功能差，易发生水电解 质平衡紊乱。质平衡紊乱。第七页，本课件共有45页 原发性肝损伤原发性肝损伤 肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 激活激活KUPffer细胞细胞肝微循环障碍细胞因子（TNF等）炎性介质（PAF、LTs等）NO、内皮素、自由基等 继发性感损伤继发性感损伤慢性肝炎 肝硬化 肝癌严重（大块或亚大块）肝坏死和凋亡 肝功能衰竭肝功能衰竭肝炎病毒 乙醇药物第一次打击第二次打击急性肝炎 二二二二、发发发发病病病病机机机机理理理理 二、发病机理二、发病机理二、发病机理二、发病机理第八页，本课件共有45页（一）、原发性损伤（一）、原发性损伤 1 1、免疫损伤、免疫损伤 免疫反
6、应造成的损伤在肝衰竭的发生中起免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起 至关重要的作用。至关重要的作用。HBV致肝损伤以细胞免疫为主、体液免致肝损伤以细胞免疫为主、体液免 疫为辅疫为辅第九页，本课件共有45页通过分泌穿孔素通过分泌穿孔素通过分泌穿孔素通过分泌穿孔素等等等等细胞浆颗粒细胞浆颗粒细胞浆颗粒细胞浆颗粒和和和和Fas/FasL或或或或TNF/TNFTNF/TNF受体受体受体受体系统等路径而导致系统等路径而导致大量肝细胞坏死大量肝细胞坏死大量肝细胞坏死大量肝细胞坏死和凋亡和凋亡和凋亡和凋亡ICAM-1ICAM-1MHC-1MHC-1HBV-AgHBV-AgCD8CD8TCRTCRLFA-1L
7、FA-1CD8+CD8+细胞毒细胞毒细胞毒细胞毒T T细胞（细胞（CTL）CTL粘附、攻击靶肝细胞模式图粘附、攻击靶肝细胞模式图第十页，本课件共有45页CTL靶细胞靶细胞细细细细胞胞胞胞颗颗颗颗粒粒粒粒释释释释放放放放穿孔素颗粒酶穿孔素颗粒酶穿孔素颗粒酶穿孔素颗粒酶Fas Gene坏死坏死坏死坏死/凋亡凋亡凋亡凋亡TCRTCRMHC-1MHC-1Fas LFas LFasFas?第十一页，本课件共有45页肝细胞凋亡肝细胞凋亡n n又称程序性死亡又称程序性死亡又称程序性死亡又称程序性死亡n n调节机制：调节机制：调节机制：调节机制：Fas/FasLFas/FasL是最重要的介是最重要的介是最重要
8、的介是最重要的介导系统导系统导系统导系统n n有利于清除有利于清除有利于清除有利于清除HBVHBV感染肝细胞，若过感染肝细胞，若过感染肝细胞，若过感染肝细胞，若过度则可引起重型肝炎度则可引起重型肝炎度则可引起重型肝炎度则可引起重型肝炎HE 400，箭头所示为凋亡小体，箭头所示为凋亡小体第十二页，本课件共有45页2 2、病毒本身的作用、病毒本身的作用 HBVHBV重叠重叠HAVHAV、HCVHCV、HDVHDV感染感染;HBVSHBVS基因变异、前基因变异、前C C区基因变异和区基因变异和C C基因启基因启动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能衰竭衰竭;免疫抑制
9、诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑制状态下免疫抑制状态下HBVHBV在肝细胞内的过度表达。在肝细胞内的过度表达。第十三页，本课件共有45页（二）、继发性损伤（二）、继发性损伤 内毒素血症发生原因内毒素血症发生原因 肠源性内毒素产生过多肠源性内毒素产生过多 肝内肝内KupfferKupffer细胞清除内毒素能力降低细胞清除内毒素能力降低第十四页，本课件共有45页肠源性内毒素肠源性内毒素激活肝内外巨噬细胞、单核细胞激活肝内外巨噬细胞、单核细胞激活肝内外巨噬细胞、单核细胞激活肝内外巨噬细胞、单核细胞 TNF-aTNF-aTNF-aTNF-a、IL-IIL-
10、IIL-IIL-I、IL-6IL-6IL-6IL-6、白三烯、血栓素、内皮素、转化、白三烯、血栓素、内皮素、转化生长因子生长因子1 1、反应氧中间物反应氧中间物反应氧中间物反应氧中间物等等细胞因子相互作用细胞因子相互作用细胞因子相互作用细胞因子相互作用肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝内微循环障碍肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝内微循环障碍肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝内微循环障碍肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝内微循环障碍肝细胞缺血缺氧性坏死和凋亡肝细胞缺血缺氧性坏死和凋亡第十五页，本课件共有45页 内毒素还可通过以下途径致肝损伤内毒素还可通过以下途径致肝损伤n降低肝脏腺苷酸水平和三
11、磷酸腺苷降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/二磷酸腺苷二磷酸腺苷的比值，使能量代谢障碍；的比值，使能量代谢障碍；n下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的吞下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的吞噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝脏噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍；发生微循环障碍；n和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞表面受体（表面受体（CD14）结合，使巨噬细胞释放各）结合，使巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子；种肝损伤因子和细胞因子；第十六页，本课件共有45页qq诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞；诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中
12、性粒细胞；qq上调共刺激分子上调共刺激分子CD80与与CD86在肝细胞表面的表在肝细胞表面的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程；达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程；qq作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺血缺氧性损伤。血缺氧性损伤。第十七页，本课件共有45页三、分类 病毒性肝炎防治方案20002000中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会联合修订分会联合修订分会联合修订分会联合修订(一一一一)急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎n n以急性黄疸型肝炎起病，以急性黄疸型肝炎起病，以急性黄疸型肝炎起
13、病，以急性黄疸型肝炎起病，2 2 2 2周内周内周内周内出现极度乏力出现极度乏力出现极度乏力出现极度乏力,消化道消化道消化道消化道症状明显症状明显症状明显症状明显,迅速出现迅速出现迅速出现迅速出现以上肝性脑病；以上肝性脑病；n n肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；n nPT
14、a40%PTa40%PTa40%PTa40%并排除其它原因者。并排除其它原因者。并排除其它原因者。并排除其它原因者。第十八页，本课件共有45页（二）、亚急性重型肝炎（二）、亚急性重型肝炎n n以急性黄疸型肝炎起病，以急性黄疸型肝炎起病，15151515天至天至天至天至24242424周周周周。n n出现极度乏力，消化道症状明显。出现极度乏力，消化道症状明显。出现极度乏力，消化道症状明显。出现极度乏力，消化道症状明显。n n黄疸迅速加深，每天上升黄疸迅速加深，每天上升黄疸迅速加深，每天上升黄疸迅速加深，每天上升17.1umol/L 17.1umol/L 17.1umol/L 17.1umol/L
15、 或血清胆红或血清胆红或血清胆红或血清胆红素大于正常值素大于正常值素大于正常值素大于正常值10101010倍。倍。倍。倍。n nPTa40%PTa5010 5010 5010 5010 L L为宜；为宜；为宜；为宜；nn晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；慎重；慎重；慎重；nn未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭
16、倾向者，也可考虑早期干预。早期干预。早期干预。早期干预。nn晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。移植肝无功能期。移植肝无功能期。移植肝无功能期。中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志2006年年9月第月第14卷第卷第9期期第四十页，本课件共有45页MARS模型血血液循环液循环白蛋白循环白蛋白循环透析液循环透析液循环透析器透析器离子交换器离子交换器活性炭吸附器活性炭吸附器)透透析析器器第四十一页，本课件共有45页吸附剂的吸附谱M
17、M活性碳可吸附物质活性碳可吸附物质活性碳可吸附物质活性碳可吸附物质：尿素氮、肌酐、肾上腺素、：尿素氮、肌酐、肾上腺素、叶酸、胃泌素、胍类、吲哚、尿酸、有机酸、中叶酸、胃泌素、胍类、吲哚、尿酸、有机酸、中分子物质、胰岛素、胰高血糖素、芳香族氨基酸、分子物质、胰岛素、胰高血糖素、芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素、多巴胺、中短链脂肪酸、硫醇、胆汁酸、胆红素、多巴胺、中短链脂肪酸、硫醇、酚类、蛋白结合物质、白介素酚类、蛋白结合物质、白介素-6-6-6-6、TNF-TNF-TNF-TNF-、苯二苯二氮类、铜氮类、铜等。等。等。等。清除较差的物质：氨、内毒素、游离脂肪酸等清除较差的物质：氨、内毒素、游离脂肪酸
18、等MM 树脂可吸附物质：树脂可吸附物质：树脂可吸附物质：树脂可吸附物质：活性碳可吸附的物质树脂均可活性碳可吸附的物质树脂均可吸附，活性碳不能吸附的也能吸附。某些树脂还吸附，活性碳不能吸附的也能吸附。某些树脂还具有特异性吸附作用如阴离子交换树脂对具有特异性吸附作用如阴离子交换树脂对胆红素胆红素和内毒素吸附较强。和内毒素吸附较强。第四十二页，本课件共有45页第四十三页，本课件共有45页（八）、肝移植（八）、肝移植 适应症适应症(1)(1)(1)(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科
19、和人工肝治疗疗效欠各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。佳。佳。佳。(2)(2)(2)(2)各种类型的终末期肝硬化。各种类型的终末期肝硬化。各种类型的终末期肝硬化。各种类型的终末期肝硬化。禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 难以控制的全身性感染。难以控制的全身性感染。难以控制的全身性感染。难以控制的全身性感染。肝外有难以根治的恶性肿瘤。肝外有难以根治的恶性肿瘤。肝外有难以根治的恶性肿瘤。肝外有难以根治的恶性肿瘤。难以戒除的酗酒或吸毒。难以戒除的酗酒或吸毒。难以戒除的酗酒或吸毒。难以戒除的酗酒或吸毒。合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。难以控制的精神疾病。难以控制的精神疾病。难以控制的精神疾病。难以控制的精神疾病。中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志2006年年9月第月第14卷第卷第9期期第四十四页，本课件共有45页感感谢谢大大家家观观看看第四十五页，本课件共有45页