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1、关于血栓与止血试验的临床应用关于血栓与止血试验的临床应用第一页，本课件共有133页1、抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测2、溶栓治疗的监测、溶栓治疗的监测3、溶栓后再梗塞治疗的监测、溶栓后再梗塞治疗的监测4、易栓症、易栓症5、出血性疾病、出血性疾病6、弥散性血管内凝血与高纤溶状态、弥散性血管内凝血与高纤溶状态7、溶栓和抗凝治疗后的实验室检测溶栓和抗凝治疗后的实验室检测第二页，本课件共有133页 抗血栓治疗实验室检测临床应用抗血栓治疗实验室检测临床应用近年来近年来心肌梗死、脑血管血栓形成、脑梗死、心肌梗死、脑血管血栓形成、脑梗死、肺梗死肺梗死等动脉粥样硬化和血栓形成的发病率等动脉粥样硬化和血栓形成的发
2、病率甚高，其死亡率也较高。甚高，其死亡率也较高。血栓是流动血液中的有形成分在血管内形成血栓是流动血液中的有形成分在血管内形成异常的血凝块，它可发生于任何部位的血管异常的血凝块，它可发生于任何部位的血管内，并导致血流的停止内，并导致血流的停止。血栓形成的诱发因素和发病机理较为复杂。血栓形成的诱发因素和发病机理较为复杂。第三页，本课件共有133页预防血栓形成（防栓）、预防血栓形成（防栓）、治疗血栓形成（治栓）、治疗血栓形成（治栓）、将已形成的血栓溶解（溶栓）将已形成的血栓溶解（溶栓）,已成为当前已成为当前临床上重要的防治方法。因此在应用药物的临床上重要的防治方法。因此在应用药物的过程中，必须区别不
3、同情况，过程中，必须区别不同情况，选择相应的实验室监测指标选择相应的实验室监测指标：以指导临床合理用药，以指导临床合理用药，使药物既能达到防治血栓形成，使药物既能达到防治血栓形成，又不至于引起出血并发症的目的。又不至于引起出血并发症的目的。第四页，本课件共有133页 1、抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测抗凝治疗的目的抗凝治疗的目的：降低凝血因子的血浆浓度降低凝血因子的血浆浓度阻止凝血因子激活阻止凝血因子激活从而降低血液的凝固性或高凝状态，以预防从而降低血液的凝固性或高凝状态，以预防血栓形成或阻止血栓的发展。血栓形成或阻止血栓的发展。第五页，本课件共有133页常用药物阿斯匹林肠溶片，为解热镇痛类非处
4、方药药阿斯匹林肠溶片，为解热镇痛类非处方药药品。本品为非甾体抗炎药，可用于镇痛解热，品。本品为非甾体抗炎药，可用于镇痛解热，抗炎，抗风湿，关节炎，抗炎，抗风湿，关节炎，抗血栓抗血栓。亦可用于。亦可用于皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）的治疗。皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）的治疗。第六页，本课件共有133页氯吡格雷的商品名为波立维氯吡格雷的商品名为波立维，是一种血小板是一种血小板聚集抑制剂，能够聚集抑制剂，能够抑制血小板聚集抑制血小板聚集。临床上。临床上主要用于预防和治疗因血小板聚集引起的心、主要用于预防和治疗因血小板聚集引起的心、脑及其它动脉的循环障碍疾病。脑及其它动脉的循环障碍疾病。第七页，本课
5、件共有133页尿激酶尿激酶用于急性发作的血栓栓塞病的用于急性发作的血栓栓塞病的溶栓治溶栓治疗疗。直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶化裂解纤溶酶原成纤溶酶。纤溶酶能降解纤维蛋白凝块，降解血循环中纤溶酶能降解纤维蛋白凝块，降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子的纤维蛋白原、凝血因子和凝血因子和凝血因子等，等，从而发挥溶栓作用。从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起效快、效果好。还能提高对新形成的血栓起效快、效果好。还能提高血管血管ADP酶活性，抑制酶活性，抑制ADP诱导的血小板诱导的血小板聚集，聚集，预防血栓预防血栓形成。形成。本品增加纤溶酶
6、活性，降低血循环中的未结本品增加纤溶酶活性，降低血循环中的未结合型纤溶酶原和与纤维蛋白结合的纤溶酶原，合型纤溶酶原和与纤维蛋白结合的纤溶酶原，可能出现严重的出血危险。可能出现严重的出血危险。第八页，本课件共有133页华法林钠片为双香豆素类中效抗凝剂。其作华法林钠片为双香豆素类中效抗凝剂。其作用机制为竞争性对抗维生素用机制为竞争性对抗维生素K的作用，抑制的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集抗凝和抗血小板聚集功能。功能。第九页，本课件共有133页肝素钠肝
7、素钠（Heparin Sodium）是粘多糖硫酸酯类）是粘多糖硫酸酯类抗凝血抗凝血药药。肝素钠是由猪或牛的肠粘膜中提取的硫酸氨基葡。肝素钠是由猪或牛的肠粘膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的钠盐，属粘多糖类物质。近年来研究证明肝素聚糖的钠盐，属粘多糖类物质。近年来研究证明肝素钠还有降血脂作用。钠还有降血脂作用。1.治疗各种疾病并发的播散性血管内凝血早期。治疗各种疾病并发的播散性血管内凝血早期。2.预防动、静脉血栓和肺栓塞。预防动、静脉血栓和肺栓塞。3.治疗动、静脉血栓和肺栓塞，缺血性脑卒中，不稳定治疗动、静脉血栓和肺栓塞，缺血性脑卒中，不稳定型心绞痛（减轻症状、预防心肌梗塞），急性心肌梗型心绞痛（减轻症
8、状、预防心肌梗塞），急性心肌梗塞（防止早期再梗塞和梗塞区延展，降低病死率）。塞（防止早期再梗塞和梗塞区延展，降低病死率）。4.人工心肺、腹膜透析或血液透析时作为抗凝血药物。人工心肺、腹膜透析或血液透析时作为抗凝血药物。5.作为溶血栓疗法的维持治疗。作为溶血栓疗法的维持治疗。6.用于输血时预防血液凝固及血库保存鲜血等体外抗凝剂。用于输血时预防血液凝固及血库保存鲜血等体外抗凝剂。第十页，本课件共有133页肝素的肝素的抗凝作用抗凝作用 1、抗凝血酶作用。肝素的主要作用是加速抗凝血酶作用。肝素的主要作用是加速AT-对凝血酶的中和。其机制和用途包括：对凝血酶的中和。其机制和用途包括：肝素与肝素与AT-的
9、赖氨酸残基结合，引起的赖氨酸残基结合，引起AT-的的构型改变，使其精氨酸反构型改变，使其精氨酸反应应中心易与凝血酶的丝中心易与凝血酶的丝氨酸活性中心结合，经凝血酶灭活，使凝血酶不氨酸活性中心结合，经凝血酶灭活，使凝血酶不能将纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体；能将纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体；肝素与凝血酶先结合，使后者易被中和；肝素与凝血酶先结合，使后者易被中和；形成形成AT-肝素肝素-凝血酶复合物，使凝血酶灭凝血酶复合物，使凝血酶灭活。肝素可从复合物上脱落，再被利用，这就是活。肝素可从复合物上脱落，再被利用，这就是小剂量肝素的作用机制。小剂量肝素的作用机制。第十一页，本课件共有133页肝素的肝素的
10、抗凝作用抗凝作用2、抗因子抗因子a、a、a、a的作用。由的作用。由于于AT-能与各种丝氨酸蛋白酶结合，而因子能与各种丝氨酸蛋白酶结合，而因子、等被激活后都具有丝氨酸蛋白等被激活后都具有丝氨酸蛋白酶活性中心，故肝素间接地能与这些被激活的酶活性中心，故肝素间接地能与这些被激活的因子结合，使它们失去活性。因子结合，使它们失去活性。第十二页，本课件共有133页肝素的肝素的抗凝作用抗凝作用3、对血小板的作用。目前认为肝素分子上对血小板的作用。目前认为肝素分子上有两种结合部位，一种主要对抗凝血酶有两种结合部位，一种主要对抗凝血酶有有亲和力，另一种对血小板亲和力高。第一种亲和力，另一种对血小板亲和力高。第一
11、种结合部位与结合部位与AT-结合后，对血小板的作用结合后，对血小板的作用明显减弱或消失。肝素有抑制血小板向胶原明显减弱或消失。肝素有抑制血小板向胶原黏附的作用。黏附的作用。第十三页，本课件共有133页肝素的肝素的抗凝作用抗凝作用4、肝素的其他作用。肝素的其他作用。促进纤维蛋白溶解作用：动物实验证明，在促进纤维蛋白溶解作用：动物实验证明，在静脉中注入肝素达静脉中注入肝素达50u/L时，可促进纤溶酶原激时，可促进纤溶酶原激活剂（活剂（PA）的释放，增强纤溶活性；）的释放，增强纤溶活性；使血管内皮细胞的负电荷恢复正常，防止血使血管内皮细胞的负电荷恢复正常，防止血小板粘附，防止组胺、小板粘附，防止组胺
12、、5-HT、缓激肽、内毒素、缓激肽、内毒素所引起的内皮细胞损伤；所引起的内皮细胞损伤；增强血管对血清蛋白及红细胞的通透性；增强血管对血清蛋白及红细胞的通透性；激活蛋白脂酶使血清脂质含量降低，使高密激活蛋白脂酶使血清脂质含量降低，使高密度脂蛋白（度脂蛋白（HDL）增高；）增高；抑制补体激活和抑制补体激活和抑制醛固酮分泌。抑制醛固酮分泌。第十四页，本课件共有133页肝素钠的副作用：肝素钠的副作用：肝素钠肝素钠用药过多可致自发性出血，如因用药用药过多可致自发性出血，如因用药过量引起严重出血，可静脉注射鱼精蛋白进行急过量引起严重出血，可静脉注射鱼精蛋白进行急救（救（1mg1.5mg鱼精蛋白可中和鱼精蛋
13、白可中和1mg肝素）；肝素）；肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；偶见过敏反应如哮喘、鼻炎、荨麻疹、结膜偶见过敏反应如哮喘、鼻炎、荨麻疹、结膜炎、发热等；炎、发热等；长期应用偶可产生暂时性脱发、骨质疏松和长期应用偶可产生暂时性脱发、骨质疏松和自发性骨折等；自发性骨折等；肌肉注射可引起局部血肿。肌肉注射可引起局部血肿。第十五页，本课件共有133页肝素钠肝素钠不论在体内或体外，都有迅速的抗凝不论在体内或体外，都有迅速的抗凝血作用。主要作用于纤维蛋白的形成，也可血作用。主要作用于纤维蛋白的形成，也可使血小板聚集减少。使血小板聚集减少。可用于预防和治疗血栓栓塞性疾病可用于预防和治疗血栓栓塞
14、性疾病，如：，如：心肌梗塞心肌梗塞肺栓塞肺栓塞脑血管栓塞脑血管栓塞外周静脉血栓等外周静脉血栓等DIC的早期的早期其它体内外的抗凝其它体内外的抗凝 第十六页，本课件共有133页低分子肝素钠注射液低分子肝素钠注射液：抗凝血、抗血栓形成抗凝血、抗血栓形成药药，用于血液透析或血液过滤时，防止体外，用于血液透析或血液过滤时，防止体外循环过程中血液凝固及预防血栓形成。循环过程中血液凝固及预防血栓形成。有有出血或出血倾向者慎用，孕妇及产后妇女慎出血或出血倾向者慎用，孕妇及产后妇女慎用。用。第十七页，本课件共有133页一、一、肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗肝素是常用的抗凝剂，属于葡萄糖胺糖醛类肝素是常用的抗凝剂，属
15、于葡萄糖胺糖醛类物质。物质。分子质量分子质量300050000u，其化学结构是由其化学结构是由糖醛酸及右旋氨基葡糖交替连接而成。糖醛酸及右旋氨基葡糖交替连接而成。肝素肝素可以从哺乳动物组织尤其是肥大细胞中可以从哺乳动物组织尤其是肥大细胞中被分离出被分离出。此种细胞分布在血管此种细胞分布在血管上上，故所有，故所有组织和器官中几乎均含有微量肝素。组织和器官中几乎均含有微量肝素。正常人血浆肝素浓度很低，仅为正常人血浆肝素浓度很低，仅为9mg/L，故，故肝素并非重要的生理抗凝物质。肝素并非重要的生理抗凝物质。第十八页，本课件共有133页 使用肝素的使用肝素的实验室监测实验室监测为了避免因肝素过量所引起
16、的出血并发症，在使用肝素期间为了避免因肝素过量所引起的出血并发症，在使用肝素期间必须必须进行实验室监测。进行实验室监测。1、普通肝素普通肝素APTT是监测肝素用量较理想的试验。是监测肝素用量较理想的试验。本试验本试验方法方法简便、简便、敏感、快速和实用。敏感、快速和实用。应用小剂量肝素（应用小剂量肝素（500010000u/24h）时可以不做实验时可以不做实验室监测。室监测。但在应用中等剂量肝素但在应用中等剂量肝素（1000020000u/24h）和和大剂量大剂量肝肝素素（2000030000u/24h）时时必须做实验室监测必须做实验室监测。正常用手工法多为正常用手工法多为3545s，机器法为
17、，机器法为2436s。用肝素时，用肝素时，APTT不应超过正常的不应超过正常的1.52.5倍，倍，最佳抗凝效最佳抗凝效果而出血风险最小，果而出血风险最小，APTT达正常对照的达正常对照的1.5倍时称为肝素的倍时称为肝素的起效阈值。起效阈值。第十九页，本课件共有133页使用肝素的使用肝素的实验室监测实验室监测活化凝血时间（活化凝血时间（ACT）：在在体外循环体外循环和和血液透析血液透析过程中应用肝素为抗过程中应用肝素为抗凝剂，一般选用凝剂，一般选用ACT作为监测作为监测试试验。验。正常参考值为正常参考值为74125s。在体外循环过程中，维持在体外循环过程中，维持ACT在在480600s为宜为宜。
18、第二十页，本课件共有133页使用肝素的使用肝素的实验室监测实验室监测AT-：A活性测定。活性测定。肝素的抗凝使用需肝素的抗凝使用需要依赖要依赖AT-。AT-：A的正常血浆水平的正常血浆水平应应为为80%120%，此时应用普通肝素有抗凝效果；，此时应用普通肝素有抗凝效果；当当AT-：A低于低于70%，肝素效果减低；，肝素效果减低；当当AT-：A低于低于50%，肝素几乎失去抗凝，肝素几乎失去抗凝效果。因此在应用肝素的过程中，务必定期效果。因此在应用肝素的过程中，务必定期检测，使其维持在检测，使其维持在120%以上。以上。第二十一页，本课件共有133页使用肝素的使用肝素的实验室监测实验室监测血小板（
19、血小板（BPC）：肝素可致免疫性或血肝素可致免疫性或血栓性血小板减少，其机制尚未查明。栓性血小板减少，其机制尚未查明。肝素引起血小板减少的发生率约为肝素引起血小板减少的发生率约为1%24%，平均为，平均为05%，常发生于应用肝常发生于应用肝素后素后214天。天。若若BPC50109/L，则需停用肝素或输注，则需停用肝素或输注单血小板悬液，以将血小板数提高至单血小板悬液，以将血小板数提高至80109/L以上，严防血小板减低。以上，严防血小板减低。第二十二页，本课件共有133页使用肝素的使用肝素的实验室监测实验室监测2、低分子肝素（低分子肝素（LMWH）应用低分子肝素引起临床出血发生率仅为普应用低
20、分子肝素引起临床出血发生率仅为普通肝素的通肝素的1/3。皮下注射剂量肝素时可以不做实验室监测皮下注射剂量肝素时可以不做实验室监测。第二十三页，本课件共有133页第二十四页，本课件共有133页口服抗凝药口服抗凝药的监测的监测二、二、口服抗凝药华法林口服抗凝药华法林（1）作用机制作用机制：华法林（华法林（warfarin）属于双香豆素类抗凝药。此类）属于双香豆素类抗凝药。此类药物是维生素药物是维生素K拮抗剂，通过抑制肝脏维生素拮抗剂，通过抑制肝脏维生素K依依赖性凝血因子赖性凝血因子、的合成，使其含量减的合成，使其含量减少而延缓血凝，少而延缓血凝，间接的间接的起抗凝作用。起抗凝作用。此外也影响维生素
21、此外也影响维生素K依赖性调节蛋白，如依赖性调节蛋白，如PC、PS。在正常情况下，因子在正常情况下，因子、和和PC、PS在肝在肝脏合成过程中需要有维生素脏合成过程中需要有维生素K，因此这些蛋白质统称，因此这些蛋白质统称为依赖于维生素为依赖于维生素K的蛋白质和因子。的蛋白质和因子。第二十五页，本课件共有133页口服抗凝药口服抗凝药的监测的监测（2）实验室监测实验室监测：测定血浆测定血浆PT作为口服抗作为口服抗凝剂的监测，凝剂的监测，已被常规使用。本试验方法简已被常规使用。本试验方法简便、敏感、快速和实用。便、敏感、快速和实用。PT主要检测由组织因子启动的外源性凝血主要检测由组织因子启动的外源性凝血
22、途径有无缺陷，涉及的凝血因子包括途径有无缺陷，涉及的凝血因子包括、和和，当三种维生素，当三种维生素K依赖性凝血因依赖性凝血因子（子（、）活性降低，活性降低，PT则延长则延长。在口服抗凝剂的过程中，维持在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对在正常对照（照（121s）的）的12倍为宜。倍为宜。第二十六页，本课件共有133页口服抗凝药口服抗凝药的监测的监测目前国际上强调用国际标准化比率（目前国际上强调用国际标准化比率（INR）来监）来监测口服抗凝剂的用量是一种较好的表达形式测口服抗凝剂的用量是一种较好的表达形式。美国胸科医师学会推荐美国胸科医师学会推荐：深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）肺梗死
23、（肺梗死（PE）心肌梗死（心肌梗死（MI）组织型心瓣膜置换术组织型心瓣膜置换术瓣膜型心脏病瓣膜型心脏病心房纤颤的患者应用口服抗凝剂治疗时，心房纤颤的患者应用口服抗凝剂治疗时，最佳最佳抗凝抗凝强强度应是度应是INR为为2.03.0。心源性血管栓塞心源性血管栓塞机械性心瓣膜置换术患者应用口服抗凝剂时，机械性心瓣膜置换术患者应用口服抗凝剂时，最佳选择最佳选择INR为为2.53.5。第二十七页，本课件共有133页 2、溶栓治疗的监测、溶栓治疗的监测溶栓疗法（溶栓疗法（thrombolytio therapy）是通）是通过溶栓剂将纤溶酶原激活为纤溶酶，纤溶酶过溶栓剂将纤溶酶原激活为纤溶酶，纤溶酶裂解纤维
24、蛋白或药物本身裂解纤维蛋白，溶裂解纤维蛋白或药物本身裂解纤维蛋白，溶解已形成的血栓，从而达到治疗血栓栓塞性解已形成的血栓，从而达到治疗血栓栓塞性疾病的一种方法。疾病的一种方法。溶栓治疗的主要并发症是出血，因此必须常溶栓治疗的主要并发症是出血，因此必须常规做实验室监测。规做实验室监测。第二十八页，本课件共有133页溶栓治疗溶栓治疗主要观察指标为主要观察指标为：TT可反映血浆中纤维蛋白原水平，血循可反映血浆中纤维蛋白原水平，血循环中纤维蛋白（原）降解产物（环中纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多）增多时时TT延长。正常值延长。正常值1618s。应用溶栓剂时，应用溶栓剂时，维持正常值的维持正常值的1
25、.52.5倍。倍。FbG检测正常值为检测正常值为24g/L。应用溶栓剂应用溶栓剂时，时，FbG含量维持在含量维持在1.21.5g/L，否则可致，否则可致出血。出血。在应用溶栓剂时，纤维蛋白（原）降解产在应用溶栓剂时，纤维蛋白（原）降解产物物（FDP）维持在维持在300400mg/L最为适宜。最为适宜。第二十九页，本课件共有133页 3、溶栓后再梗塞治疗的监测、溶栓后再梗塞治疗的监测溶栓治疗后预防再栓塞的方法一般采用抗凝治疗，实溶栓治疗后预防再栓塞的方法一般采用抗凝治疗，实验室检测凝血酶时间（验室检测凝血酶时间（TT）或活化部分凝血活酶时）或活化部分凝血活酶时间（间（APTT）作为监测方法。）作
26、为监测方法。Kaganponmare等等1993年检测年检测146例溶栓治疗后再栓塞的急性心肌梗塞例溶栓治疗后再栓塞的急性心肌梗塞（AMI）患者，指出溶栓治疗后）患者，指出溶栓治疗后24h TT27s（正常值（正常值1618），），48h APTT78s(正常值正常值3143s），），1周后周后FbG3.0g/L（正常值（正常值24g/L）是预防溶栓是预防溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳指标组合。在溶治疗后可能不会发生再梗塞的最佳指标组合。在溶栓过程中，上述监测指标以监测栓过程中，上述监测指标以监测1次为宜。次为宜。第三十页，本课件共有133页 4、易栓症、易栓症本病以静脉血栓形成为主，发病
27、年龄多在本病以静脉血栓形成为主，发病年龄多在50岁以下。岁以下。可自发或诱变。可自发或诱变。1、遗传性抗凝血酶、遗传性抗凝血酶缺乏症：缺乏症：主要临床表现为已发生静脉血栓形成和肺栓塞，偶见动脉主要临床表现为已发生静脉血栓形成和肺栓塞，偶见动脉血栓形成。血栓形成。诱发本病的因素有：外科手术、妊娠、分娩、严重诱发本病的因素有：外科手术、妊娠、分娩、严重外伤和口服避孕药等。外伤和口服避孕药等。血栓形成的常见部位：下肢深静脉、髂静脉血栓形成的常见部位：下肢深静脉、髂静脉2、遗传性蛋白、遗传性蛋白C缺乏症：暴发性紫癜、出血性皮肤坏死、缺乏症：暴发性紫癜、出血性皮肤坏死、血管栓塞和血管栓塞和DIC；下肢深
28、静脉血栓；下肢深静脉血栓3、遗传性蛋白、遗传性蛋白S缺乏症：主要为复发性静脉血栓形成，可缺乏症：主要为复发性静脉血栓形成，可并发肺栓塞并发肺栓塞4、抗活化蛋白、抗活化蛋白C（抗（抗APC）症：主要为静脉血栓形成）症：主要为静脉血栓形成第三十一页，本课件共有133页 易栓症易栓症5、遗传性肝素辅因子、遗传性肝素辅因子2缺乏症：主要为深静脉血栓缺乏症：主要为深静脉血栓形成，常见于股静脉和下腔静脉形成，常见于股静脉和下腔静脉6、遗传性异常纤溶酶原血症：反复发作的静脉血栓、遗传性异常纤溶酶原血症：反复发作的静脉血栓形成、遗传性纤溶酶原激活剂抑制物增多症：患者可形成、遗传性纤溶酶原激活剂抑制物增多症：患
29、者可发生多发性自发性静脉栓形成发生多发性自发性静脉栓形成8、遗传性富组氨酸糖蛋白增多症：反复发作的动脉、遗传性富组氨酸糖蛋白增多症：反复发作的动脉血栓栓塞症，少数病人有深静脉血栓形成和肺梗死血栓栓塞症，少数病人有深静脉血栓形成和肺梗死9、先天性或遗传性高同型半胱氨酸血症：常见血管病、先天性或遗传性高同型半胱氨酸血症：常见血管病变是动脉硬化及动脉血栓形成变是动脉硬化及动脉血栓形成10、遗传性异常纤维蛋白原血症：临床可表现出血、遗传性异常纤维蛋白原血症：临床可表现出血、静脉血栓形成、伤口愈合不佳静脉血栓形成、伤口愈合不佳第三十二页，本课件共有133页 5、出血性疾病、出血性疾病出血性疾病出血性疾病
30、是指正常止血、凝血、纤维蛋白是指正常止血、凝血、纤维蛋白溶解系统功能障碍或失常所引起的，以出血溶解系统功能障碍或失常所引起的，以出血为主要表现的疾病、病理过程或症状，为主要表现的疾病、病理过程或症状，可以是原发性（先天性或遗传性的），可以是原发性（先天性或遗传性的），或继发于各种疾病（如肝脏病、尿毒症等），或继发于各种疾病（如肝脏病、尿毒症等），或作为一个病理过程成为并发症（如生理性或作为一个病理过程成为并发症（如生理性分娩并发羊水栓塞），分娩并发羊水栓塞），或是有疾病的早期（如革兰阴性菌败血症）或是有疾病的早期（如革兰阴性菌败血症）或后期（如广泛转移性肿瘤）的表现。或后期（如广泛转移性肿瘤）
31、的表现。第三十三页，本课件共有133页出血性疾病出血性疾病凝血功能障碍性疾病凝血功能障碍性疾病是由于先天或获得性原是由于先天或获得性原因导致患者止血、凝血及纤溶等机制的缺陷因导致患者止血、凝血及纤溶等机制的缺陷或异常而引起的一组以自发性出血或轻度损或异常而引起的一组以自发性出血或轻度损伤后过度出血或出血不止为特征的疾病伤后过度出血或出血不止为特征的疾病。正常的正常的血管、血小板血管、血小板和和凝血因子凝血因子是保证止、是保证止、凝血功能的必备条件。凝血功能的必备条件。正常的正常的抗凝血抗凝血及及纤纤溶溶活性活性是防止血栓形成所是防止血栓形成所必须的。必须的。止、凝血功能障碍，或抗凝、纤溶过度是
32、引止、凝血功能障碍，或抗凝、纤溶过度是引起出血性疾病的基本原因。起出血性疾病的基本原因。第三十四页，本课件共有133页出血性疾病出血性疾病出血时间测定、血小板计数用于出血时间测定、血小板计数用于筛查筛查血管性血管性和血小板性出血性疾病；和血小板性出血性疾病；PT可可筛查筛查外源性凝血途径因子的缺陷；外源性凝血途径因子的缺陷；APTT筛查筛查内源性凝血途径因子缺陷；内源性凝血途径因子缺陷；F定性试验可定性试验可筛查筛查F缺陷。缺陷。第三十五页，本课件共有133页出血性疾病出血性疾病出血性疾病出血性疾病根据发病原理，出血性疾病可分根据发病原理，出血性疾病可分为六大类：为六大类：血管因素引起的出血；
33、血管因素引起的出血；血小板因素引起的出血；血小板因素引起的出血；凝血因子异常所引起的出血；凝血因子异常所引起的出血；病理性循环抗凝物质所致出血；病理性循环抗凝物质所致出血；纤溶过强或亢进所引起的出血；纤溶过强或亢进所引起的出血；综合因素所致的出血。综合因素所致的出血。第三十六页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验出血性疾病的诊断，应根据出血的临床表现出血性疾病的诊断，应根据出血的临床表现有目的地选择相关实验检查，有目的地选择相关实验检查，选择时应遵循先初筛试验再确诊试验的顺序。选择时应遵循先初筛试验再确诊试验的顺序。一期止血缺陷一期止血缺陷（血管壁和血小板异常所引起血管壁和
34、血小板异常所引起的止血功能的缺陷）。的止血功能的缺陷）。常用筛检试验为常用筛检试验为出血出血器测定出血时间器测定出血时间（TBT），PLT，血块收缩血块收缩试验试验（CRT）；二期止血缺陷（凝血障碍和抗凝物质所引起二期止血缺陷（凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷）的止血功能缺陷）常用筛检试验为常用筛检试验为PT及及APTT试验。试验。第三十七页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 1、血小板（血小板（platelet,PLT）数量检测）数量检测 血细血细胞分析中包括血小板计数。血小板计数方法：胞分析中包括血小板计数。血小板计数方法：以草酸铵稀释以草酸铵稀释-相差显微镜法
35、计数血小板；相差显微镜法计数血小板；电阻抗法。电阻抗法。第三十八页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验2、出血器测定出血时间（出血器测定出血时间（template bleeding time,TBT)用出血时间测定器用出血时间测定器在前臂皮肤上造成一个标准创口，记录出血在前臂皮肤上造成一个标准创口，记录出血自然停止所需时间。此过程反映了皮肤毛细自然停止所需时间。此过程反映了皮肤毛细血管与血小板相互作用，包括血小板粘附、血管与血小板相互作用，包括血小板粘附、激活、释放和聚集等反应。激活、释放和聚集等反应。第三十九页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 TB
36、T作为一期止血缺陷的筛检试验，反映血作为一期止血缺陷的筛检试验，反映血管壁和血小板的功能。管壁和血小板的功能。TBT正常参考范围为（正常参考范围为（6.92.1）分钟。）分钟。注意：注意：操作部位要避开血管、瘢痕、水肿、溃疡等；操作部位要避开血管、瘢痕、水肿、溃疡等；用滤纸吸取流出的血液时应避免与伤口接触，用滤纸吸取流出的血液时应避免与伤口接触，更不能挤压。更不能挤压。第四十页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 3、血块收缩试验（、血块收缩试验（clot retraction test,CRT）血液完全凝固后，在血小板血）血液完全凝固后，在血小板血栓收缩蛋白的作用下纤维蛋
37、白网发生收缩，栓收缩蛋白的作用下纤维蛋白网发生收缩，血清析出，血块缩小。血清析出，血块缩小。观察血块收缩情况可筛查血小板功能。观察血块收缩情况可筛查血小板功能。血块收缩试验血块收缩试验30-60分钟开始回缩，分钟开始回缩，24小时小时完全回缩。完全回缩。第四十一页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 血块收缩不良或完全不收缩：血块收缩不良或完全不收缩：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血小板增多症血小板增多症血小板无力症血小板无力症重度血小板减少重度血小板减少严重凝血障碍严重凝血障碍纤维蛋白原增高症纤维蛋白原增高症骨髓瘤（异常球蛋白抑制纤维蛋白原聚合所骨髓瘤（异常球蛋白抑制纤
38、维蛋白原聚合所致）等致）等血块收缩过度：血块收缩过度：先天性第先天性第、因子缺乏症因子缺乏症第四十二页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 4、血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（prothrombin time,PT）测定）测定 常用光学法、磁珠法进行常用光学法、磁珠法进行该项测定。该项测定。磁珠法检测是在待检血浆中加入过量的组织磁珠法检测是在待检血浆中加入过量的组织凝血活酶浸出液和钙离子，使凝血酶原转变凝血活酶浸出液和钙离子，使凝血酶原转变为凝血酶，后者能使纤维蛋白原转变为纤维为凝血酶，后者能使纤维蛋白原转变为纤维蛋白而使血浆凝固，凝固时间的长短不仅反蛋白而使血浆凝固，
39、凝固时间的长短不仅反映凝血酶原水平，也反映因子映凝血酶原水平，也反映因子、和和纤维蛋白原在血浆中的水平，该试验为纤维蛋白原在血浆中的水平，该试验为外源外源性凝血系统筛选试验性凝血系统筛选试验。第四十三页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 PT测定正常参考范围为测定正常参考范围为11.014.8秒秒INR值为值为0.821.15。注意：注意：血细胞比容（血细胞比容（Hct）小于）小于29%或大于或大于50%时，时，抗凝剂与血液的比例应按下式调整：抗凝剂抗凝剂与血液的比例应按下式调整：抗凝剂量量(ml)=(100-Hct)血液（血液（ml）0.00185；室温为室温为2224
40、时，应在时，应在2小时内检测完毕；小时内检测完毕；若为若为48，则，则PT可能会缩短。可能会缩短。第四十四页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 5、血浆活化部分凝血活酶时间（、血浆活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT/PTT）测定常用光学法、磁珠）测定常用光学法、磁珠法进行该项测定。磁珠法检测是在法进行该项测定。磁珠法检测是在37下下以白陶土激活因子以白陶土激活因子、，以脑磷脂，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在钙离子参与下，观察血小板血浆化表
41、面，在钙离子参与下，观察血小板血浆凝固所需时间。凝固所需时间。凝固时间的长短主要反映内源性凝血因子水凝固时间的长短主要反映内源性凝血因子水平如因子平如因子、，也可反映，也可反映、和纤维蛋白原在血浆中的水平，和纤维蛋白原在血浆中的水平，APTT是是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选实验。内源性凝血系统较敏感和常用的筛选实验。第四十五页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 APTT测定正常参考范围为测定正常参考范围为30.045.0秒。秒。注意：注意：血细胞比容（血细胞比容（Hct）小于）小于29%或大于或大于50%时，抗时，抗凝剂与血液的比例应按下式调整：抗凝剂量凝剂与血液的比
42、例应按下式调整：抗凝剂量（ml）=（100-Hct）血液（血液（ml）0.00185；APTT可因纤维蛋白聚合副蛋白的干扰而延长，可因纤维蛋白聚合副蛋白的干扰而延长，使用光学法观察凝集时，黄疸、脂血、溶血也可使用光学法观察凝集时，黄疸、脂血、溶血也可使使APTT延长；延长；而采血时使用玻璃试管，可使凝血因子在分析前而采血时使用玻璃试管，可使凝血因子在分析前被激活，被激活，APTT缩短。缩短。第四十六页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 6、F定性试验：定性试验：F缺乏时，不能生成不缺乏时，不能生成不溶性纤维蛋白，只能生成可溶性纤维蛋白聚溶性纤维蛋白，只能生成可溶性纤维蛋白
43、聚合体，后者可溶于合体，后者可溶于5mol/L的尿素溶液中。的尿素溶液中。正常人血浆凝块放入正常人血浆凝块放入5mol/L的尿素溶液中，的尿素溶液中，2448小时内不发生溶解；若溶解则为小时内不发生溶解；若溶解则为F缺乏。缺乏。第四十七页，本课件共有133页 出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 出血性疾病结果判断与分析出血性疾病结果判断与分析首选实验首选实验1、血小板计数：血小板计数：血小板的主要生理作用血小板的主要生理作用：参与正常的止血功参与正常的止血功能，血小板数量减低可引起出血。能，血小板数量减低可引起出血。一期止血缺陷中以血小板数量异常最常见，一期止血缺陷中以血小板数量异常最常见，
44、对临床表现为一期止血缺陷的患者应首先检对临床表现为一期止血缺陷的患者应首先检测血小板数量。测血小板数量。第四十八页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 第四十九页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 2、PT：为外源性凝血系统筛选试验，反：为外源性凝血系统筛选试验，反映映因子因子、和纤维蛋白原在血浆中的水平和纤维蛋白原在血浆中的水平。引起引起PT延长延长的疾病有：的疾病有：因子因子、缺乏症、缺乏症、低或无纤维蛋白原血症、低或无纤维蛋白原血症、DIC出血期、出血期、原发性纤溶症、原发性纤溶症、维生素维生素K缺乏症、缺乏症、严重肝脏疾病、严重肝脏疾病、抗凝物
45、质增多等；抗凝物质增多等；引起引起PT缩短缩短的疾病：的疾病：先天性因子先天性因子V增多症、增多症、血栓前状态、血栓前状态、DIC高凝期、高凝期、口服避孕药时口服避孕药时第五十页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 3、APTT：该试验是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选：该试验是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选实验，反映因子实验，反映因子、和纤维蛋白和纤维蛋白原在血浆中的水平。原在血浆中的水平。APTT延长的疾病：延长的疾病：因子因子、缺乏症缺乏症低或无纤维蛋白原血症低或无纤维蛋白原血症DIC出血期出血期原发性纤溶症原发性纤溶症维生素维生素K缺乏症缺乏症严重肝脏疾病严重肝脏
46、疾病抗凝物质增多等抗凝物质增多等APTT缩短的疾病：缩短的疾病：先天性因子先天性因子、增多症增多症血栓前状态血栓前状态DIC高凝期及口服避孕药时高凝期及口服避孕药时第五十一页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 次选实验次选实验1、TBT：该试验反映血小板数量、质量及：该试验反映血小板数量、质量及毛细血管的止血功能。毛细血管的止血功能。对临床表现为一期止血缺陷，血小板数量正对临床表现为一期止血缺陷，血小板数量正常的患者常的患者进一步进一步检测检测：血小板质量血小板质量毛细血管功能毛细血管功能血管性血友病因子血管性血友病因子第五十二页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血
47、性疾病相关实验 TBT延长延长：血小板数量异常（如血小板减少和血小板增血小板数量异常（如血小板减少和血小板增多症）多症）血小板质量缺陷（如先天性和获得性血小板血小板质量缺陷（如先天性和获得性血小板病和血小板无力症）病和血小板无力症）某些凝血因子缺乏某些凝血因子缺乏（如血管性血友病、低如血管性血友病、低（无）纤维蛋白血症（无）纤维蛋白血症）血管疾病（遗传性出血性毛细血管扩张症）血管疾病（遗传性出血性毛细血管扩张症）某些严重的高凝状态和血栓形成时某些严重的高凝状态和血栓形成时TBT缩短缩短可影响检测结果的判断。可影响检测结果的判断。第五十三页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验
48、 2、F定性试验：定性试验：F作用下纤维蛋白单体作用下纤维蛋白单体交联形成稳定的纤维蛋白凝块，即不可溶性交联形成稳定的纤维蛋白凝块，即不可溶性纤维蛋白。纤维蛋白。F缺乏时表现创缺乏时表现创伤伤后延迟性渗血。正常人后延迟性渗血。正常人血浆凝块放入血浆凝块放入5mol/L尿素溶液中，尿素溶液中，2448小时内不发生溶解；若溶解则提示为先天性小时内不发生溶解；若溶解则提示为先天性或获得性或获得性F缺乏。通过筛选试验可对出血缺乏。通过筛选试验可对出血性疾病进行初步判断，以便临床进一步确诊性疾病进行初步判断，以便临床进一步确诊试验的选择（表试验的选择（表3-1）。）。第五十四页，本课件共有133页第五十
49、五页，本课件共有133页常见出血性疾病的筛选试验结果分析常见出血性疾病的筛选试验结果分析 主要疾病主要疾病 PLT TBT PT APTT 血管性紫癜血管性紫癜 正常正常 正常或延长正常或延长 正常正常 正常正常血小板减少症血小板减少症（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）减少减少 延长延长 正常正常 正常正常血小板功能异常性疾病血小板功能异常性疾病 正常正常 延长延长 正常正常 正常正常血管性血友病血管性血友病 正常正常 延长延长 正常正常 延长延长内源性途径凝血异常内源性途径凝血异常 正常正常 正常正常 正常正常 延长延长外源性途径凝血异常外源性途径凝血异常 正常正常 正常正常 延长延长 正
50、常正常多源或共同途径凝血异常多源或共同途径凝血异常 正常正常 正常正常 延长延长 延长延长DIC 减少减少 延长延长 延长延长 延长延长第五十六页，本课件共有133页 第五十七页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验 PT延长延长和和APTT正常正常-相关实验相关实验PT和和APTT测定测定PT纠正试验（纠正试验（PT mixing study）F活性检测活性检测肝功能检测肝功能检测第五十八页，本课件共有133页出血性疾病相关实验出血性疾病相关实验PT延长延长和和APTT正常正常-结果判断与分析结果判断与分析首选实验首选实验PT次选实验次选实验维生素维生素K诊断性治疗试验诊断