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1、关于胃癌前哨淋巴关于胃癌前哨淋巴关于胃癌前哨淋巴关于胃癌前哨淋巴结结研究的研究的研究的研究的临临床床床床意意意意义义1第一页，本课件共有29页2 1.胃癌的淋巴结转移状况是预胃癌的淋巴结转移状况是预后的最重要因素之一。转移淋巴后的最重要因素之一。转移淋巴结的清扫，尤其是微转移灶的清结的清扫，尤其是微转移灶的清除，是胃癌根治的关键。除，是胃癌根治的关键。背景第二页，本课件共有29页3 2.2.前哨淋巴结（前哨淋巴结（sentinel lymph nodesentinel lymph node，SLNSLN）指原发肿瘤区域淋巴引流的第一）指原发肿瘤区域淋巴引流的第一站淋巴结，可以作为屏障暂时阻止肿
2、瘤细站淋巴结，可以作为屏障暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散，同时也是淋巴胞在淋巴道的进一步扩散，同时也是淋巴转移最可能的部位。转移最可能的部位。背景第三页，本课件共有29页4 3.前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞从淋前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障，其临床意义已受到人们巴道扩散的屏障，其临床意义已受到人们的重视。的重视。背景第四页，本课件共有29页5 4.Morton等提出等提出,将黑色素瘤染色后将黑色素瘤染色后,第第1站淋巴结显影站淋巴结显影,这类淋巴结称为这类淋巴结称为“前前哨淋巴结哨淋巴结”。目前在乳腺癌、甲状腺癌、。目前在乳腺癌、甲状腺癌、大肠癌亦有该技术的成功应用。迄今在大
3、肠癌亦有该技术的成功应用。迄今在国内尚罕见有关胃癌前哨淋巴结的报道。国内尚罕见有关胃癌前哨淋巴结的报道。背景第五页，本课件共有29页6 观察胃癌前哨淋巴结观察胃癌前哨淋巴结的分布的分布,探讨其临床意义。探讨其临床意义。第六页，本课件共有29页7 回顾性分析回顾性分析288例胃癌前哨淋巴结例胃癌前哨淋巴结术中染色后显影的范围及特征。术中术中染色后显影的范围及特征。术中向肿瘤边缘的正常胃壁浆膜下肌层、向肿瘤边缘的正常胃壁浆膜下肌层、黏膜下层注射亚甲蓝黏膜下层注射亚甲蓝,观察淋巴结显影观察淋巴结显影的情况的情况;切取各站淋巴结行病理检查。切取各站淋巴结行病理检查。方法第七页，本课件共有29页8一般资
4、料一般资料 全组全组288例例,男男186例例,女女102 例。年龄例。年龄2383岁岁,中位年龄中位年龄58岁。术前均有病理岁。术前均有病理活检证实诊断。术前治疗和作为研究对象活检证实诊断。术前治疗和作为研究对象均获得患者同意。均获得患者同意。288例患者中例患者中 T1期为期为102例例,T2期为期为126例例,T3 期期60例。例。第八页，本课件共有29页9 在紧邻癌肿周围在紧邻癌肿周围的正常胃壁上选的正常胃壁上选4个等个等距点距点,用用6号标准规格号标准规格针头刺入浆膜下肌层、针头刺入浆膜下肌层、黏膜下层缓慢推注亚黏膜下层缓慢推注亚甲蓝甲蓝(注意勿注射在黏注意勿注射在黏膜层内膜层内)。
5、方法方法方法方法第九页，本课件共有29页10 每位患者的注射总量为每位患者的注射总量为80100mg(810mL)。注药后即可见蓝染料沿数条细管道向。注药后即可见蓝染料沿数条细管道向大、小弯方向流动大、小弯方向流动,注射完毕注射完毕,拔出针头拔出针头,此时尚此时尚未进行手术操作。未进行手术操作。0.53.5min后后,淋巴结被染淋巴结被染色显影。将淋巴结划分为前哨淋巴结色显影。将淋巴结划分为前哨淋巴结(SNs)组组(胃近周淋巴结胃近周淋巴结)与非前哨淋巴结与非前哨淋巴结(non 2SNs)组组(胃远周淋巴结胃远周淋巴结),前者包括前者包括16 组组,后者包括后者包括718 组。组。方法方法第十
6、页，本课件共有29页11 大多数患者大多数患者,仅前哨淋巴结组显影。在行仅前哨淋巴结组显影。在行胃切除术同时胃切除术同时,所有患者均进行扩大的淋巴结所有患者均进行扩大的淋巴结清除术。清扫不仅包括胃周围淋巴结群清除术。清扫不仅包括胃周围淋巴结群,还包括还包括胃左动脉旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肝总动脉旁淋巴结、肝总动脉旁淋巴结、肝肝十二指肠韧带内十二指肠韧带内 淋巴结淋巴结;其中其中64例患者的例患者的 胰头后、胰头后、肠系膜根部、肠系膜根部、结肠中动脉旁淋巴结亦被结肠中动脉旁淋巴结亦被 清除。清除。第十一页，本课件共有29页12 切切 除除 标标 本本第十二页，本课件共有29页13结结 果果第
7、十三页，本课件共有29页14 结果结果 288例患者中例患者中,仅有仅有18例未见淋巴结染色例未见淋巴结染色,其中其中 T2期期6例例,T312例。胃切除后例。胃切除后,通过对通过对288例患者的胃例患者的胃黏膜和浆膜的观察黏膜和浆膜的观察,证实染色剂被注射到浆膜下肌层、证实染色剂被注射到浆膜下肌层、黏膜下层黏膜下层,并靠近癌肿病灶。在并靠近癌肿病灶。在288例包括各期患例包括各期患者中者中,可被证实有前哨淋巴结的有可被证实有前哨淋巴结的有270例。该例。该270例例中中,102例有淋巴结转移例有淋巴结转移;其中前哨淋巴结与非前哨淋其中前哨淋巴结与非前哨淋巴结均有转移者巴结均有转移者66例例,
8、仅有前哨淋巴结转移者仅有前哨淋巴结转移者18 例例,仅有非前哨淋巴结转移者仅有非前哨淋巴结转移者18例。患者淋巴结状况判例。患者淋巴结状况判定定,前哨淋巴结敏感度为前哨淋巴结敏感度为82.4%(84/102),特异性为特异性为100%(168/168),诊断准确性为诊断准确性为93.3%(252/270),假阳性为假阳性为17.6%(18/102)。第十四页，本课件共有29页15 T1期患者中期患者中,淋巴结状况判定的淋巴结状况判定的准确性为准确性为100%(102/102),敏敏 感感 度为度为100%(12/12),特异性为特异性为100%(90/90);无假阳性。无假阳性。结果结果结果结
9、果第十五页，本课件共有29页16 T2期患者中期患者中,淋巴结状况淋巴结状况 判定的准判定的准确性为确性为95%(114/120),敏感度为敏感度为85.7%(36/42),特异性为特异性为100%(78/7 8);假阴性假阴性6例例,为为14.3%(6/42)。结果结果结果结果第十六页，本课件共有29页17 T3期患者中期患者中,淋巴结状况判定的准淋巴结状况判定的准确性为确性为75%(36/48),敏感度敏感度75%(36/48);假阴性假阴性12例例,为为25%(12/48)。结果结果结果结果第十七页，本课件共有29页18 T1,T2组的组的SNs显影率显著高于显影率显著高于T3组组(P0
10、.05),但但T3组组SNs及非及非SNs均有转移者显著高于均有转移者显著高于T1,T2组组(P=0.0000)。结果结果结果结果第十八页，本课件共有29页19 第十九页，本课件共有29页20第二十页，本课件共有29页21 前哨淋巴结的概念是从原发肿瘤回流到区域前哨淋巴结的概念是从原发肿瘤回流到区域淋巴系统的第淋巴系统的第1站淋巴结。如果这些淋巴结无站淋巴结。如果这些淋巴结无转移转移,则该器官该区域发生的恶性肿瘤转移到则该器官该区域发生的恶性肿瘤转移到另外的淋巴结的可能性很小另外的淋巴结的可能性很小,不必进一步扩大不必进一步扩大手术范围手术范围;如果前哨淋巴结有转移如果前哨淋巴结有转移,则其他
11、淋巴则其他淋巴结转移的危险性很大结转移的危险性很大,需要扩大手术范围以需要扩大手术范围以准确了解区域淋巴结转移情况和控制局部复准确了解区域淋巴结转移情况和控制局部复发。发。讨论讨论讨论讨论第二十一页，本课件共有29页22 绝大多数胃癌细胞首先转移至前哨绝大多数胃癌细胞首先转移至前哨淋巴结淋巴结,符合胃的淋巴回流这一规律符合胃的淋巴回流这一规律,即首先到达第即首先到达第1站站,然后到达第然后到达第2,3站。站。讨论讨论讨论讨论第二十二页，本课件共有29页23前哨淋巴结可通过放射性核素示踪剂或组织染色剂前哨淋巴结可通过放射性核素示踪剂或组织染色剂染色定位进行观察。染色定位进行观察。一种是使用放射性
12、核一种是使用放射性核素标记物作为示踪剂。素标记物作为示踪剂。1993年年Krag等报告使用等报告使用放射性示踪剂放射性示踪剂,以手提以手提探探测器定位前哨淋巴结的方测器定位前哨淋巴结的方法。法。讨论讨论讨论讨论 另一种是染色剂显影。另一种是染色剂显影。另一种是染色剂显影。另一种是染色剂显影。通常使用亚甲蓝、专利蓝、吲通常使用亚甲蓝、专利蓝、吲通常使用亚甲蓝、专利蓝、吲通常使用亚甲蓝、专利蓝、吲哚氰绿和荧光蓝染料哚氰绿和荧光蓝染料哚氰绿和荧光蓝染料哚氰绿和荧光蓝染料,以专利以专利以专利以专利蓝和蓝和蓝和蓝和 is osulfan blueis osulfan blue的效果的效果的效果的效果最好
13、。最好。最好。最好。第二十三页，本课件共有29页24-探测仪探测仪 讨论讨论讨论讨论美兰染色标记美兰染色标记第二十四页，本课件共有29页25 亚甲蓝不仅具有独特的着色作用亚甲蓝不仅具有独特的着色作用,且来且来源广泛、价格低廉、副作用小源广泛、价格低廉、副作用小,且其分子质且其分子质量相对较小、代谢快量相对较小、代谢快,排泄快排泄快,适于推广使适于推广使用。用。亚甲蓝：出现尿液蓝染亚甲蓝：出现尿液蓝染,且均在且均在24h内内消失消失,未见任何不良反应未见任何不良反应,未见任何并发症。未见任何并发症。讨论讨论讨论讨论第二十五页，本课件共有29页26 本组结果显示本组结果显示,前哨淋巴结检测成功率为
14、前哨淋巴结检测成功率为93.8%(270/288),仅仅18 例为假阴性例为假阴性(即为非前哨淋巴结转移即为非前哨淋巴结转移,而无前哨淋巴结转移而无前哨淋巴结转移)。其他类型的癌症前哨淋巴结探测率为。其他类型的癌症前哨淋巴结探测率为60%90%,假阳性率为假阳性率为0%12%。并且其他类型癌疾患所选取的对象包括各期癌症。并且其他类型癌疾患所选取的对象包括各期癌症,比比较全面、客观。本研究所选取的是较全面、客观。本研究所选取的是T1,T2和和T3期患者期患者,不能全面不能全面反映各期特征。本组反映各期特征。本组3例假阴性结果可以解释为较大的转移灶压例假阴性结果可以解释为较大的转移灶压迫或阻塞淋巴
15、管所至迫或阻塞淋巴管所至。亦有多项研究表明。亦有多项研究表明:胃癌的淋巴回流胃癌的淋巴回流,存存在着不经第在着不经第1站站,而直接到达第而直接到达第2,3站的特殊情况。这有可能是个站的特殊情况。这有可能是个体解剖差异的缘故。因此体解剖差异的缘故。因此,T3,T4期患者被检测出的前哨淋巴结期患者被检测出的前哨淋巴结的阳性率会更低的阳性率会更低,假阴性率会逐渐上升。但目前有关胃癌前哨淋假阴性率会逐渐上升。但目前有关胃癌前哨淋巴结的报道甚至少巴结的报道甚至少,尚难以结论。尚难以结论。讨论讨论讨论讨论第二十六页，本课件共有29页27 本研究证实了胃癌从原发肿瘤到区域淋巴结回流本研究证实了胃癌从原发肿瘤
16、到区域淋巴结回流具有顺序转移规律的假设。这样便可通过对具有顺序转移规律的假设。这样便可通过对23个个前哨淋巴结的检查来确定其淋巴回流的转移情况前哨淋巴结的检查来确定其淋巴回流的转移情况,但但需要其他技术进行细致的检查分析需要其他技术进行细致的检查分析,尽可能多地发现微尽可能多地发现微转移转移,以提高判定胃周淋巴结转移及分期的准确性。以提高判定胃周淋巴结转移及分期的准确性。近年来近年来,内镜和内镜超声检查技术的发展内镜和内镜超声检查技术的发展,使早期胃癌使早期胃癌的诊断率提高的诊断率提高,并可较准确地估计淋巴结的状况。并可较准确地估计淋巴结的状况。但目前仅凭该项技术更高精确度判定胃癌淋巴结但目前
17、仅凭该项技术更高精确度判定胃癌淋巴结转移状况仍有困难。转移状况仍有困难。讨论讨论讨论讨论第二十七页，本课件共有29页28 如果将亚甲蓝检测前哨淋巴结这一技如果将亚甲蓝检测前哨淋巴结这一技术与腹腔镜操作相结合术与腹腔镜操作相结合,有可能极大地减有可能极大地减少手术创伤。手术中运用这一技术亦有少手术创伤。手术中运用这一技术亦有可能准确地缩小手术范围可能准确地缩小手术范围,提高治愈率提高治愈率,减减少各种术后并发症少各种术后并发症,缩短患者住院时间缩短患者住院时间,改改善术后生活质量。善术后生活质量。讨论讨论讨论讨论第二十八页，本课件共有29页2022/12/9感感谢谢大大家家观观看看第二十九页，本课件共有29页