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1、关于胃癌前哨淋巴关于胃癌前哨淋巴关于胃癌前哨淋巴关于胃癌前哨淋巴结结研究的研究的研究的研究的临临床床床床意意意意义义1第1页，讲稿共29张，创作于星期三2 1.胃癌的淋巴结转移状况是预胃癌的淋巴结转移状况是预后的最重要因素之一。转移淋巴结后的最重要因素之一。转移淋巴结的清扫，尤其是微转移灶的清除，的清扫，尤其是微转移灶的清除，是胃癌根治的关键。是胃癌根治的关键。背景第2页，讲稿共29张，创作于星期三3 2.2.前哨淋巴结（前哨淋巴结（sentinel lymph nodesentinel lymph node，SLNSLN）指原发肿瘤区域淋巴引流的第一）指原发肿瘤区域淋巴引流的第一站淋巴结，可
2、以作为屏障暂时阻止肿瘤细站淋巴结，可以作为屏障暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散，同时也是淋巴胞在淋巴道的进一步扩散，同时也是淋巴转移最可能的部位。转移最可能的部位。背景第3页，讲稿共29张，创作于星期三4 3.前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞从淋巴前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障，其临床意义已受到人们的重道扩散的屏障，其临床意义已受到人们的重视。视。背景第4页，讲稿共29张，创作于星期三5 4.Morton等提出等提出,将黑色素瘤染色后将黑色素瘤染色后,第第1站淋巴结显影站淋巴结显影,这类淋巴结称为这类淋巴结称为“前哨前哨淋巴结淋巴结”。目前在乳腺癌、甲状腺癌、。目前在乳腺癌、甲状腺
3、癌、大肠癌亦有该技术的成功应用。迄今在大肠癌亦有该技术的成功应用。迄今在国内尚罕见有关胃癌前哨淋巴结的报道。国内尚罕见有关胃癌前哨淋巴结的报道。背景第5页，讲稿共29张，创作于星期三6 观察胃癌前哨淋巴结的观察胃癌前哨淋巴结的分布分布,探讨其临床意义。探讨其临床意义。第6页，讲稿共29张，创作于星期三7 回顾性分析回顾性分析288例胃癌前哨淋巴结术例胃癌前哨淋巴结术中染色后显影的范围及特征。术中向肿中染色后显影的范围及特征。术中向肿瘤边缘的正常胃壁浆膜下肌层、黏膜下瘤边缘的正常胃壁浆膜下肌层、黏膜下层注射亚甲蓝层注射亚甲蓝,观察淋巴结显影的情况观察淋巴结显影的情况;切取各站淋巴结行病理检查。切
4、取各站淋巴结行病理检查。方法第7页，讲稿共29张，创作于星期三8一般资料一般资料 全组全组288例例,男男186例例,女女102 例。年龄例。年龄2383岁岁,中位年龄中位年龄58岁。术前均有病理活岁。术前均有病理活检证实诊断。术前治疗和作为研究对象均获检证实诊断。术前治疗和作为研究对象均获得患者同意。得患者同意。288例患者中例患者中 T1期为期为102例例,T2期为期为126例例,T3 期期60例。例。第8页，讲稿共29张，创作于星期三9 在紧邻癌肿周围在紧邻癌肿周围的正常胃壁上选的正常胃壁上选4个等个等距点距点,用用6号标准规格针号标准规格针头刺入浆膜下肌层、头刺入浆膜下肌层、黏膜下层缓
5、慢推注亚黏膜下层缓慢推注亚甲蓝甲蓝(注意勿注射在黏注意勿注射在黏膜层内膜层内)。方法方法方法方法第9页，讲稿共29张，创作于星期三10 每位患者的注射总量为每位患者的注射总量为80100mg(810mL)。注药后即可见蓝染料沿数条细管道向大、。注药后即可见蓝染料沿数条细管道向大、小弯方向流动小弯方向流动,注射完毕注射完毕,拔出针头拔出针头,此时尚未进此时尚未进行手术操作。行手术操作。0.53.5min后后,淋巴结被染色显淋巴结被染色显影。将淋巴结划分为前哨淋巴结影。将淋巴结划分为前哨淋巴结(SNs)组组(胃近胃近周淋巴结周淋巴结)与非前哨淋巴结与非前哨淋巴结(non 2SNs)组组(胃胃远周淋
6、巴结远周淋巴结),前者包括前者包括16 组组,后者包括后者包括718 组。组。方法方法第10页，讲稿共29张，创作于星期三11 大多数患者大多数患者,仅前哨淋巴结组显影。在行胃仅前哨淋巴结组显影。在行胃切除术同时切除术同时,所有患者均进行扩大的淋巴结清所有患者均进行扩大的淋巴结清除术。清扫不仅包括胃周围淋巴结群除术。清扫不仅包括胃周围淋巴结群,还包括还包括胃左动脉旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肝总动脉旁淋巴结、肝总动脉旁淋巴结、肝肝十二指肠韧带内十二指肠韧带内 淋巴结淋巴结;其中其中64例患者的例患者的 胰头后、胰头后、肠系膜根部、肠系膜根部、结肠中动脉旁淋巴结亦被结肠中动脉旁淋巴结亦被 清除。
7、清除。第11页，讲稿共29张，创作于星期三12 切切 除除 标标 本本第12页，讲稿共29张，创作于星期三13结结 果果第13页，讲稿共29张，创作于星期三14 结果结果 288例患者中例患者中,仅有仅有18例未见淋巴结染色例未见淋巴结染色,其中其中 T2期期6例例,T312例。胃切除后例。胃切除后,通过对通过对288例患者的胃黏例患者的胃黏膜和浆膜的观察膜和浆膜的观察,证实染色剂被注射到浆膜下肌层、证实染色剂被注射到浆膜下肌层、黏膜下层黏膜下层,并靠近癌肿病灶。在并靠近癌肿病灶。在288例包括各期患例包括各期患者中者中,可被证实有前哨淋巴结的有可被证实有前哨淋巴结的有270例。该例。该270
8、例例中中,102例有淋巴结转移例有淋巴结转移;其中前哨淋巴结与非前哨淋其中前哨淋巴结与非前哨淋巴结均有转移者巴结均有转移者66例例,仅有前哨淋巴结转移者仅有前哨淋巴结转移者18 例例,仅有非前哨淋巴结转移者仅有非前哨淋巴结转移者18例。患者淋巴结状况判例。患者淋巴结状况判定定,前哨淋巴结敏感度为前哨淋巴结敏感度为82.4%(84/102),特异性为特异性为100%(168/168),诊断准确性为诊断准确性为93.3%(252/270),假假阳性为阳性为17.6%(18/102)。第14页，讲稿共29张，创作于星期三15 T1期患者中期患者中,淋巴结状况判定的淋巴结状况判定的准确性为准确性为10
9、0%(102/102),敏敏 感感 度为度为100%(12/12),特异性为特异性为100%(90/90);无假阳性。无假阳性。结果结果结果结果第15页，讲稿共29张，创作于星期三16 T2期患者中期患者中,淋巴结状况淋巴结状况 判定的准判定的准确性为确性为95%(114/120),敏感度为敏感度为85.7%(36/42),特异性为特异性为100%(78/7 8);假阴性假阴性6例例,为为14.3%(6/42)。结果结果结果结果第16页，讲稿共29张，创作于星期三17 T3期患者中期患者中,淋巴结状况判定的准确淋巴结状况判定的准确性为性为75%(36/48),敏感度敏感度75%(36/48);
10、假阴性假阴性12例例,为为25%(12/48)。结果结果结果结果第17页，讲稿共29张，创作于星期三18 T1,T2组的组的SNs显影率显著高于显影率显著高于T3组组(P0.05),但但T3组组SNs及非及非SNs均有转移者显著高于均有转移者显著高于T1,T2组组(P=0.0000)。结果结果结果结果第18页，讲稿共29张，创作于星期三19 第19页，讲稿共29张，创作于星期三20第20页，讲稿共29张，创作于星期三21 前哨淋巴结的概念是从原发肿瘤回流到区域前哨淋巴结的概念是从原发肿瘤回流到区域淋巴系统的第淋巴系统的第1站淋巴结。如果这些淋巴结无站淋巴结。如果这些淋巴结无转移转移,则该器官该
11、区域发生的恶性肿瘤转移到另外则该器官该区域发生的恶性肿瘤转移到另外的淋巴结的可能性很小的淋巴结的可能性很小,不必进一步扩大手术范不必进一步扩大手术范围围;如果前哨淋巴结有转移如果前哨淋巴结有转移,则其他淋巴结转移的则其他淋巴结转移的危险性很大危险性很大,需要扩大手术范围以准确了解区域需要扩大手术范围以准确了解区域淋巴结转移情况和控制局部复发。淋巴结转移情况和控制局部复发。讨论讨论讨论讨论第21页，讲稿共29张，创作于星期三22 绝大多数胃癌细胞首先转移至前哨淋绝大多数胃癌细胞首先转移至前哨淋巴结巴结,符合胃的淋巴回流这一规律符合胃的淋巴回流这一规律,即首即首先到达第先到达第1站站,然后到达第然
12、后到达第2,3站。站。讨论讨论讨论讨论第22页，讲稿共29张，创作于星期三23前哨淋巴结可通过放射性核素示踪剂或组织染色剂前哨淋巴结可通过放射性核素示踪剂或组织染色剂染色定位进行观察。染色定位进行观察。一种是使用放射性核一种是使用放射性核素标记物作为示踪剂。素标记物作为示踪剂。1993年年Krag等报告使用等报告使用放射性示踪剂放射性示踪剂,以手提以手提探探测器定位前哨淋巴结的方测器定位前哨淋巴结的方法。法。讨论讨论讨论讨论 另一种是染色剂显影。另一种是染色剂显影。另一种是染色剂显影。另一种是染色剂显影。通常使用亚甲蓝、专利蓝、通常使用亚甲蓝、专利蓝、通常使用亚甲蓝、专利蓝、通常使用亚甲蓝、专
13、利蓝、吲哚氰绿和荧光蓝染料吲哚氰绿和荧光蓝染料吲哚氰绿和荧光蓝染料吲哚氰绿和荧光蓝染料,以专以专以专以专利蓝和利蓝和利蓝和利蓝和 is osulfan blueis osulfan blue的效的效的效的效果最好。果最好。果最好。果最好。第23页，讲稿共29张，创作于星期三24-探测仪探测仪 讨论讨论讨论讨论美兰染色标记美兰染色标记第24页，讲稿共29张，创作于星期三25 亚甲蓝不仅具有独特的着色作用亚甲蓝不仅具有独特的着色作用,且来且来源广泛、价格低廉、副作用小源广泛、价格低廉、副作用小,且其分子质且其分子质量相对较小、代谢快量相对较小、代谢快,排泄快排泄快,适于推广使适于推广使用。用。亚甲
14、蓝：出现尿液蓝染亚甲蓝：出现尿液蓝染,且均在且均在24h内内消失消失,未见任何不良反应未见任何不良反应,未见任何并发症。未见任何并发症。讨论讨论讨论讨论第25页，讲稿共29张，创作于星期三26 本组结果显示本组结果显示,前哨淋巴结检测成功率为前哨淋巴结检测成功率为93.8%(270/288),仅仅18 例为假阴性例为假阴性(即为非前哨淋巴结转移即为非前哨淋巴结转移,而无前哨淋巴结转移而无前哨淋巴结转移)。其他类型的癌症前哨淋巴结探测率为。其他类型的癌症前哨淋巴结探测率为60%90%,假阳性率为假阳性率为0%12%。并且其他类型癌疾患所选取的对象包括各期癌症。并且其他类型癌疾患所选取的对象包括各
15、期癌症,比较全面、客观。本研究所选取的是比较全面、客观。本研究所选取的是T1,T2和和T3期患者期患者,不能全不能全面反映各期特征。本组面反映各期特征。本组3例假阴性结果可以解释为较大的转移灶例假阴性结果可以解释为较大的转移灶压迫或阻塞淋巴管所至压迫或阻塞淋巴管所至。亦有多项研究表明。亦有多项研究表明:胃癌的淋巴回流胃癌的淋巴回流,存在着不经第存在着不经第1站站,而直接到达第而直接到达第2,3站的特殊情况。这有可能站的特殊情况。这有可能是个体解剖差异的缘故。因此是个体解剖差异的缘故。因此,T3,T4期患者被检测出的前哨淋期患者被检测出的前哨淋巴结的阳性率会更低巴结的阳性率会更低,假阴性率会逐渐
16、上升。但目前有关胃癌前假阴性率会逐渐上升。但目前有关胃癌前哨淋巴结的报道甚至少哨淋巴结的报道甚至少,尚难以结论。尚难以结论。讨论讨论讨论讨论第26页，讲稿共29张，创作于星期三27 本研究证实了胃癌从原发肿瘤到区域淋巴结回流具本研究证实了胃癌从原发肿瘤到区域淋巴结回流具有顺序转移规律的假设。这样便可通过对有顺序转移规律的假设。这样便可通过对23个前个前哨淋巴结的检查来确定其淋巴回流的转移情况哨淋巴结的检查来确定其淋巴回流的转移情况,但需要其但需要其他技术进行细致的检查分析他技术进行细致的检查分析,尽可能多地发现微转移尽可能多地发现微转移,以提高判定胃周淋巴结转移及分期的准确性。近年以提高判定胃
17、周淋巴结转移及分期的准确性。近年来来,内镜和内镜超声检查技术的发展内镜和内镜超声检查技术的发展,使早期胃癌的诊断使早期胃癌的诊断率提高率提高,并可较准确地估计淋巴结的状况。但目前仅并可较准确地估计淋巴结的状况。但目前仅凭该项技术更高精确度判定胃癌淋巴结转移状况仍凭该项技术更高精确度判定胃癌淋巴结转移状况仍有困难。有困难。讨论讨论讨论讨论第27页，讲稿共29张，创作于星期三28 如果将亚甲蓝检测前哨淋巴结这一技术如果将亚甲蓝检测前哨淋巴结这一技术与腹腔镜操作相结合与腹腔镜操作相结合,有可能极大地减少手有可能极大地减少手术创伤。手术中运用这一技术亦有可能准确术创伤。手术中运用这一技术亦有可能准确地缩小手术范围地缩小手术范围,提高治愈率提高治愈率,减少各种术减少各种术后并发症后并发症,缩短患者住院时间缩短患者住院时间,改善术后生改善术后生活质量。活质量。讨论讨论讨论讨论第28页，讲稿共29张，创作于星期三2022/9/16感感谢谢大大家家观观看看第29页，讲稿共29张，创作于星期三