《抑郁焦虑疼痛的神经生物学机制及内在联系.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抑郁焦虑疼痛的神经生物学机制及内在联系.pptx（42页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、抑郁、焦抑郁、焦虑、疼痛的、疼痛的神神经生物学机制及内在生物学机制及内在联系系 贾福军教授广东省人民医院内容内容临床特征的一致性床特征的一致性中枢机制的一致性中枢机制的一致性神神经解剖学解剖学神神经递质治治疗的一致性的一致性疼痛和抑郁焦疼痛和抑郁焦虑Vonkorff和和Simon(1996)提出了两种可能的提出了两种可能的模式来理解疼痛和抑郁焦模式来理解疼痛和抑郁焦虑的关系：的关系：某些个体某些个体对生理和心理症状具有生理和心理症状具有遗传易感性，易感性，更可能将低落的情更可能将低落的情绪放大放大为躯体不适；躯体不适；明明显疼痛造成的疼痛造成的应激激诱发或或恶化心理症状。化心理症状。世界精神卫
2、生协会世界精神卫生协会(WPA)(WPA)抑郁障碍教育抑郁障碍教育项目项目 躯体疾病与抑郁症躯体疾病与抑郁症 抑郁障碍和疼痛抑郁障碍和疼痛焦虑疼痛反应机制睡眠障碍Painfulstimulus疼痛、抑郁、焦疼痛、抑郁、焦虑三角三角Graphic with permission of Walter Zieglgnsberger.Max Planck Institute of Psychiatry,Munich,Germany.抑郁疼痛内容内容临床特征的一致性床特征的一致性中枢机制的一致性中枢机制的一致性神神经解剖学解剖学神神经递质治治疗的一致性的一致性难以集中难以集中注意力注意力疲乏疲乏精神精神
3、运动运动性迟滞性迟滞内疚感内疚感/无无用感用感胃口胃口/体重体重自杀自杀睡眠障碍睡眠障碍抑郁情绪抑郁情绪兴趣兴趣/愉快感愉快感难以集中难以集中注意力注意力疲乏疲乏精神运动精神运动技能技能惊恐发作惊恐发作易激惹易激惹睡眠障碍睡眠障碍焦虑焦虑担忧担忧肌肉肌肉紧张紧张强迫强迫恐怖、恐怖、回避回避焦焦虑障碍与抑郁障碍的症状相关性障碍与抑郁障碍的症状相关性抑郁症焦虑障碍焦虑障碍和抑郁患者都可能出现睡眠障碍、食欲不振、注意力不集中、疲惫、易激惹及多种躯体症状StephenM.StahlStahlsEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPract
4、icalApplicationsThirdEdition2008.CAMBRIDGEUNIVERSITY.StephenM.StahlStahlsEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2008.CAMBRIDGEUNIVERSITY.抑郁症与疼痛（抑郁症与疼痛（纤维肌痛）的症状相关性肌痛）的症状相关性抑郁患者和疼痛患者都可能出现注意力不集中、疲惫、睡眠障碍以及一系列的情绪症状疼痛和抑郁焦疼痛和抑郁焦虑临床特征具有一致性床特征具有一致性StephenM.StahlSta
5、hlsEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2008.CAMBRIDGEUNIVERSITY.从心境和焦虑障碍多疼痛性功能性躯体综合症的谱系从心境和焦虑障碍多疼痛性功能性躯体综合症的谱系焦虑和心境障碍功能性躯体障碍混合性焦虑障碍亚型广泛性焦虑障碍抑郁障碍纤维肌痛肠易激头痛疼痛心境/焦虑疲劳担心睡眠认知从心境和焦虑障碍从心境和焦虑障碍到到疼痛性功能性躯体综合症的谱系疼痛性功能性躯体综合症的谱系焦虑和心境障碍功能性躯体障碍混合性焦虑障碍亚型广泛性焦虑障碍抑郁障碍纤维肌痛肠
6、易激头痛疼痛心境/焦虑疲劳担心睡眠认知58.1%69.7%的GAD患者共病MDD（12个月内）58%的抑郁症共病焦虑障碍（终生患病率），其中GAD 17.2%中国四省市流行病学调查显示，精神障碍共病中抑郁与焦虑障碍共病占63%焦焦虑障碍与抑郁障碍共病很常障碍与抑郁障碍共病很常见KesslerRC,DuPontRL.AmJPsychiatry,1999,156:1915-1923SteinDJ.JClinPsychiatey,2001,62(Suppl11):2934PhilipsM,etal.Lancet2009;373:2041-53慢性躯体疾病与抑郁、焦慢性躯体疾病与抑郁、焦虑的相关性的相
7、关性Scott et al.J Affect Disord 2007;103(13):113-20.世界精神健康调研世界精神健康调研(N=42,249)*p0.05哮喘*高血压*关节炎*心脏病*背/颈痛*慢性头痛*多部位疼痛*抑郁焦虑抑郁和焦虑胜算比疼痛和抑郁焦疼痛和抑郁焦虑的相关性的相关性StephenM.StahlStahlsEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2008.CAMBRIDGEUNIVERSITY.疼痛症状和心境或焦虑障碍可能性疼痛症状和心境或焦虑障
8、碍可能性的剂量的剂量-效应曲线效应曲线患抑郁症的可能性患焦虑障碍的可能性难以解释的疼痛性躯体症状的数目疼痛症状和心境或焦虑障碍可能性疼痛症状和心境或焦虑障碍可能性的剂量的剂量-效应曲线效应曲线患抑郁症的可能性患焦虑障碍的可能性难以解释的疼痛性躯体症状的数目抑郁症患者伴抑郁症患者伴发疼痛症状的患病率疼痛症状的患病率研究同时针对抑郁症和疼痛症状，研究同时针对抑郁症和疼痛症状，包括：包括：头痛背部疼痛颈部疼痛肢体/关节痛胸痛骨盆疼痛腹部疼痛一般疼痛平均患病率数据来自于14项针对抑郁症患者的疼痛症状的研究抑郁症抑郁症不伴疼痛症状不伴疼痛症状35%抑郁症抑郁症伴有疼痛症状伴有疼痛症状65%患病率并不受精
9、神科或初级保健机构而影响患病率并不受精神科或初级保健机构而影响抑郁症患者抑郁症患者BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:24332445.MDD=majordepressivedisorder.共病GAD/MDD（N=559）单纯GAD（N=422)对照组（N=336)0102030405060708090785928.3疼痛的患病（%）*P0.0001 VS 安慰剂 P0.0001 VS 单纯GAD广泛性焦广泛性焦虑障碍与抑郁症患者疼痛的患病率障碍与抑郁症患者疼痛的患病率广泛性焦虑障碍患者发生痛性不适的比例是正常人的2倍抑郁症与广泛性焦虑障碍共病患者中，痛性不
10、适的比例进一步大大增高，可达3/4以上IreneRomera.etal.JournalofAffectiveDisorders127(2010)160168内容内容临床特征的一致性床特征的一致性中枢机制的一致性中枢机制的一致性神神经解剖学解剖学神神经递质治治疗的一致性的一致性BertonandNestler,NatureReviewsNeuroscience,7:137,2006FC:额叶皮质Frontalcortex(esp.prefrontalandcingulate)-cognitivefunction,attentionHP:腹侧海马VentralHippocampus-cogniti
11、vefunction,memoryNAc:伏隔核NucleusAccumbens(ventralstriatum)-rewardandaversionAmy:杏仁核Amygdala-mediatesresponsestoemotionalstimuliHYP:下丘脑Hypothalamusregulatessleep,appetite,energy,sexVTA:中脑腹侧被盖区VentralTegmentalArea-SendsdopaminergicprojectionstootherareasDR:背侧中缝核DorsalRaphenuclei-sendserotonergicinputto
12、otherareasLC:蓝斑LocusCoeruleus-sendsnoradrenergicinputtootherareas.调节心境的相关心境的相关脑区区抑郁症相关神抑郁症相关神经回路回路大量研究聚焦于海马和前额叶皮层（PFC）。某些皮层下区域与奖偿、害怕和动机密切相关。这些区域包括伏隔核（NAc）、杏仁核、下丘脑。抑郁症患者的大抑郁症患者的大脑结构和功能改构和功能改变Rot et al.CMAJ 2009;180(3):305-13.Canadian Medical Association Journal,This work is protected by copyright and
13、 the making of this copy was with the permission of Access Copyright.Any alteration of its content or further copying in any form whatsoever is strictly prohibited.MDD=Majordepressivedisorder.焦焦虑的主要的主要脑区区-杏仁核杏仁核 amygdala amygdala杏仁核与杏仁核与调节情情绪，控制学控制学习和和记忆有关有关恐惧恐惧忧虑焦焦虑奈德药理学彩色图谱以杏仁核以杏仁核为中心的中心的环路路皮皮质-纹状
14、体状体-丘丘脑-皮皮质CSTC环路路恐惧担心参与参与调控焦控焦虑相关症状的相关症状的脑区区环路路StephenM.Stahl,etal.StahlsEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.ThirdEdition杏仁核与眶额叶皮质，前扣杏仁核与眶额叶皮质，前扣杏仁核与眶额叶皮质，前扣杏仁核与眶额叶皮质，前扣带回皮质相互联系参与对恐带回皮质相互联系参与对恐带回皮质相互联系参与对恐带回皮质相互联系参与对恐惧的调节，可能是这些环路惧的调节，可能是这些环路惧的调节，可能是这些环路惧的调节，可能是这
15、些环路的过度激活产生了恐惧反应的过度激活产生了恐惧反应的过度激活产生了恐惧反应的过度激活产生了恐惧反应恐惧恐惧眶眶额叶皮叶皮质前扣前扣带回皮回皮质杏仁核杏仁核StephenM.Stahl,etal.StahlsEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.ThirdEdition纹状体状体丘丘脑背外背外侧前前额叶叶皮皮质忧虑/强迫迫CSTCCSTCCSTCCSTC环路的过度激活可能导致环路的过度激活可能导致环路的过度激活可能导致环路的过度激活可能导致忧虑或强迫观念忧虑或强迫观念忧虑或强迫观念忧虑
16、或强迫观念参与参与调控焦控焦虑相关症状的相关症状的脑区区环路路大脑大脑大脑大脑转换传输/调节知觉/经验脊髓背角传导皮肤疼痛的疼痛的处理理过程程简介介SlidecourtesyofWalterZieglgnsberger,MaxPlanckInstituteofPsychiatry,Munich,Germany.脊髓丘脑束从背角神经元投射到丘脑，然后到达躯体感觉皮层脊髓延髓束的上行神经元投射到脑干神经元，然后到丘脑和边缘结构（情绪）二级投射神经元(至大脑)GABA能抑制性中间神经元脊髓神经胶质细胞下行抑制通路C-纤维A/A-纤维脊髓背角在疼痛脊髓背角在疼痛处理中承担一理中承担一级接口的角色接口的
17、角色GABA=-aminobutyricacid.1.Baron.Nat Clin Pract Neurol 2006;2(2):95-106.2.Fields.Annu Rev Neurosci 1991;14:219-45.3.Gassneretal.Pain2009;145(1-2):204-10.两者疼痛可能调节疼痛和情感的脑区1-4丘脑前扣带回前额叶皮质海马杏仁核岛叶皮质躯体感觉皮层纹状体二二级接口丘接口丘脑：认知与情感信号的整合知与情感信号的整合1.Apkarianetal.Eur J Pain2005;9(4):463-84.2.Casey.Corticalmechanismsm
18、ediatingacuteandchronicpaininhumans.In:Cerveroetal.eds.Handbook of Clin Neurology2006:159-77.3.Charneyetal.eds.Neurobiology of Mental Illness2nded.2004.4.Schweinhardtetal.Curr Opin Neurol 2006;19(4):392-400.精神动力疲劳（躯体的）注意集中问题缺少兴趣/愉快感愉快感兴趣疲劳/精力精神动力疲劳（精神上的）内疚感自杀无价值感心境内疚感自杀无价值感心境睡眠食欲疲劳（躯体的）精神动力环路异常与症状的关
19、联：相关脑区环路异常与症状的关联：相关脑区的异常产生相应的临床症状。的异常产生相应的临床症状。PFC,PFC,前额叶前额叶;BF,;BF,基底前脑基底前脑;S,;S,纹状体纹状体;NA,;NA,伏隔核伏隔核;T,;T,丘脑丘脑;HY,HY,下丘脑下丘脑;A,;A,杏仁核杏仁核;H,;H,海马海马;NT,;NT,脑干神经递质中枢脑干神经递质中枢;SC,;SC,椎椎管管;C,;C,小脑小脑.抑郁症的每个症状与假设功能失调的大脑抑郁症的每个症状与假设功能失调的大脑环路的匹配环路的匹配纤维肌痛脑区及调节环路纤维肌痛脑区及调节环路疼痛（以疼痛（以纤维肌痛肌痛为例）的每个症状与例）的每个症状与假假设功能失
20、功能失调的大的大脑环路的匹配路的匹配纤维肌痛的每个症状与假设功能失调的大脑环路的匹配纤维肌痛的每个症状与假设功能失调的大脑环路的匹配愉快感兴趣疲劳/精力精神动力疲劳（躯体的）疼痛疲劳（躯体的）疼痛心境抑郁心境焦虑睡眠食欲疼痛心境“纤维-雾”注意集中问题缺少兴趣/愉快感精神动力疲劳（精神上的）疼痛愉快感兴趣疲劳/精力精神动力疲劳（躯体的）抑郁心境焦虑睡眠食欲疲劳（躯体的）疼痛抑郁、焦抑郁、焦虑和疼痛的共同解剖学基和疼痛的共同解剖学基础v痛觉中枢位于丘脑，而痛觉中枢位于丘脑，而抑郁与丘脑抑郁与丘脑有关有关 HPAHPA轴功能异常活跃是抑郁、焦虑的发病机制之一轴功能异常活跃是抑郁、焦虑的发病机制之一
21、v大脑边缘系统也是两者相互影响的结构基础大脑边缘系统也是两者相互影响的结构基础慢性慢性疼痛的信号投射疼痛的信号投射大脑边缘叶和第二感觉区，在引大脑边缘叶和第二感觉区，在引起疼痛时伴情绪反应起疼痛时伴情绪反应边缘系统边缘系统 参与参与了了情绪的调节，在情绪的调节，在抑郁抑郁、焦虑焦虑的发生的发生中发挥关键的作用。刺激动物边缘系统的区域已显示中发挥关键的作用。刺激动物边缘系统的区域已显示可导致焦虑反应。可导致焦虑反应。内容内容临床特征的一致性床特征的一致性中枢机制的一致性中枢机制的一致性神神经解剖学解剖学神神经递质治治疗的一致性的一致性Mood,emotion,cognitivefunctionM
22、otivationSexAppetiteAggressionAnxietyIrritabilityEnergyInterestImpulsivityDriveNE5-HTDopamine抑郁和焦抑郁和焦虑症状都与神症状都与神经递质的功能失的功能失调，尤其是尤其是5-HT5-HT降低有关降低有关StahlSM.In:Essential Psychopharmacology:Neuroscientific Basis and Practical Applications.2nded.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress;2000:135-197.抑郁、焦抑郁、
23、焦虑症状与神症状与神经递质的的联系系焦虑的恐惧症状和以杏仁核为中心的环路的功能障碍有关，调节这些环路的NT包括5-TH,GABA,谷氨酸，NE，促肾上腺素皮质激素释放因子/HPA轴等StephenM.StahlStahlsEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2008.CAMBRIDGEUNIVERSITY.谷氨酸谷氨酸促肾上腺素皮质促肾上腺素皮质激素释放因子激素释放因子/HPA轴轴杏仁核为中心的神杏仁核为中心的神经回路经回路中枢神经系统中重要的抑制性神经递质，在降低
24、多种神经元活性上起重要作用，当人体内GABA缺乏时，会产焦虑等情绪。5-HT功能不足时，杏仁核的5-HT能信息输入减少，杏仁核的过度激活，恐惧相关的信息的输出增多，产生焦虑。NE系统的失衡可导致恐惧焦虑5-HT,NE5-HT,NE功能不足也与功能不足也与抑郁的发病密切相关抑郁的发病密切相关电压门控离子电压门控离子通道通道5-HT5-HT和抑郁和抑郁/焦焦虑的关系的关系前额叶皮质前额叶皮质杏仁核杏仁核抑郁主抑郁主要脑区要脑区焦虑主焦虑主要脑区要脑区StephenM.StahlStahlsEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPract
25、icalApplicationsThirdEdition2008.CAMBRIDGEUNIVERSITY.疼痛与神疼痛与神经递质的关系的关系“中枢敏化中枢敏化”持久炎症和神经损伤引起的刺激导致脊髓持久炎症和神经损伤引起的刺激导致脊髓兴奋性上调兴奋性上调NMDANMDA受体激活导致神经元长时期的受体激活导致神经元长时期的兴奋性上调兴奋性上调“中枢去抑制中枢去抑制”中枢抑制主要通过中枢抑制主要通过脊髓中间神经元和脑干下行通路脊髓中间神经元和脑干下行通路，由抑制性神，由抑制性神经递质如经递质如r r 一氨基丁酸（一氨基丁酸（GABAGABA）、甘氨酸、）、甘氨酸、肾上腺素能、肾上腺素能、5 5羟色胺
26、羟色胺（5 5一一HTHT）和脑啡肽等递质完成和脑啡肽等递质完成中枢抑制调控着感觉信息在脊髓背角的传递中枢抑制调控着感觉信息在脊髓背角的传递当内源性抑制机制被阻断，则表现当内源性抑制机制被阻断，则表现兴奋性增强兴奋性增强的效应的效应5-5-HTHT与与NENE：调节情情绪和疼痛和疼痛蓝斑斑(NE 源源中中缝核核(5-HT 源源)杏仁核杏仁核海海马下行下行NE通路通路下行下行5-HT通路通路上行疼痛通路上行疼痛通路边缘系系统前前额叶皮叶皮层Adapted from 1.Bymaster et al.Curr Pharm Des 2005;11(12):1475-93.2.Fields.Nat R
27、ev Neurosci 2004;5(7):565-75.3.Fields et al.Annu Rev Neurosci 1991;14:219-45.5-HT=5-羟色胺;NE=去甲肾上腺素.痛觉感受器激活谷氨酸P物质+GABA甘氨酸内源性大麻素内啡肽单胺类神经甾体神经递质以及神经调节物质(GATING)GATINGC和A纤维脊髓背角的疼痛脊髓背角的疼痛处理理GABA=-aminobutyricacid.神经元，胶质细胞和神经内分泌因子的调节下行抑制:去甲肾上腺素5-羟色胺通路5-HT5-HT和和NE:NE:对疼痛的调节对疼痛的调节Figuresadaptedfrom:1.FieldsHL
28、,BasbaumAI.TextbookofPain.4thed.London,UK:ChurchillLivingstone;1999:310.2.FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:219245.Copyright1991,bypermissionfromAnnualReviews.上行通路+背侧脑桥被盖（DLPT）NE中脑导水管周围灰质(PAG)延髓腹外侧髓质（RVM）5-HT背角(二级神经元)初级传入-+RVMDLPTPAGDLF(背背外侧索外侧索)5-HT5-HT和和NENE在疼痛在疼痛处理中的作用理中的作用皮质皮质下丘脑外侧下丘脑外侧丘脑丘脑杏
29、仁核杏仁核髓质髓质 上行痛觉通路上行痛觉通路 下行调节通路下行调节通路 -5-HT+/-NE-Ad d,cAb b痛觉感受器GABA 中间神经元中间神经元 大脑感知疼痛上行痛觉通路1下行调节通路2慢性疼痛与痛觉通路的激活增加和抑制降低有关3,45-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）是下行抑制通路的关键调节神经递质2,5,65-HT和NE在中枢神经系统的活动增强可以抑制疼痛2,5,6疼痛感知符号+=促进-=抑制1.Iyengaretal.J Pharmacol Exp Ther 2004;311(2):576-84.2.Woolf.Ann Intern Med 2004;140(6):44
30、1-51.3.DeSantanaetal.Curr Pain Headache Rep 2008;12(5):338-43.4.StaudR.Curr Rheumatol Rep 2011;13(6):513-20.5.RichardsonBP.Ann N Y Acad Sci 1990;600:511-19.6.Mariebetal.In:HumanAnatomy&Physiology,2007.内容内容临床特征的一致性床特征的一致性中枢机制的一致性中枢机制的一致性神神经解剖学解剖学神神经递质治治疗的一致性的一致性治治疗焦焦虑的的药物物观念改念改变抑郁GAD其它焦虑亚型GAD抑郁GAD196
31、0s1970s&1980s1990s二十一世纪抑郁GAD其它焦虑亚型抑郁首选抗抑郁药治疗首选抗焦虑药治疗首选抗焦虑药或抗抑郁药治疗StahlSM,StahlsEssentialPsychopharmacology,2ndEdition,CambridgeUniversityPress2002：304305其它焦虑亚型其它焦虑亚型5-HT5-HT能能药物治物治疗焦焦虑的机制的机制SSRISSRI和和SNRISNRI等等5-HT5-HT能药物通过增强杏仁核的能药物通过增强杏仁核的5-HT5-HT能信息输入，经过一段时间能信息输入，经过一段时间延时后延时后，抑制，抑制杏仁核的过度激活杏仁核的过度激活
32、，减少，减少了与恐惧相关的了与恐惧相关的信息输出信息输出，缓解焦虑，缓解焦虑下丘脑导水管周围灰质中缝核前扣带回皮质眶额叶皮质杏仁核臂旁核恐惧恐惧增强增强5-HT5-HT能信能信息输入息输入减少恐惧信号减少恐惧信号输出输出StephenM.StahlStahlsEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2008.CAMBRIDGEUNIVERSITY.正常激活区域疼痛的疼痛的药物治物治疗钠离子通道调节钠离子通道调节 卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平TCAS托吡酯托吡酯拉莫三
33、嗪拉莫三嗪利多卡因利多卡因下行抑制通路下行抑制通路(NE/5-HT,脑啡肽脑啡肽)抗抑郁药，抗抑郁药，SNRIs组，组，SSRIs类药物类药物-肾上腺素能阻断剂肾上腺素能阻断剂阿片类药物阿片类药物曲马多曲马多大麻大麻钙离子通道调节钙离子通道调节 加巴喷丁加巴喷丁左乙拉西坦左乙拉西坦奥卡西平奥卡西平拉莫三嗪拉莫三嗪普瑞巴林普瑞巴林NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂氯胺酮氯胺酮右美沙芬右美沙芬美沙酮美沙酮美金刚美金刚1.Beydounetal.J Pain Symptom Manage 2003;25(5Suppl):S18-30.2.Raskinetal.Pain Med 2006;7(5):373-85.3.Argoffetal.Mayo Clin Proc 2006;81(4Suppl):S12-25.4.Cole.Pain Medicine 2007;8(Suppl2):S27-S32.抗抑郁抗抑郁药物可能影响抑郁症患者的疼痛物可能影响抑郁症患者的疼痛处理理过程程 周的抗抑郁药物治疗（ADT）改变了大脑对疼痛的反应活动情况。N=24P.05疼痛耐受Graff-GuerreroA,etal.JAffectDisord.2008;107:161168.Copyright2008,bypermissionfromElsevier.谢谢！谢谢！