《2019年临床执业医师资格考试辅导课件《心血管系统》心力衰竭讲义.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2019年临床执业医师资格考试辅导课件《心血管系统》心力衰竭讲义.docx（62页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2019年临床执业医师资格考试辅导课件心血管系统心力衰竭讲义心力衰竭心衰心衰：心脏病的最后战场-Braunwald教授各种心脏疾病的最终归宿知识具有高度综合性必要的知识准备认识心脏心脏的内部结构心脏外部连接的管道内部结构两室两厅左房，左室右房，右室大体结构-两室两厅左房，左室（长途运输）右房，右室（短途运输）两面墙：房间隔，室间隔与外界连接的管道左：肺静脉，主动脉右：腔静脉，肺动脉回流泵出小结：两室两厅（左体循环：长途；右肺循环：短途）两面墙四扇门二，三，主，肺连接动脉、静脉主、肺肺静脉、腔静脉心力衰竭的基本病因（1）心肌收缩力减弱（2）后负荷增加（3）前负荷增加心肌损害心肌炎心肌病冠心病原发
2、性心肌损害的病因不包括A.冠心病B.贫血C.心肌炎D.心肌病E.心肌淀粉样变正确答案B答案解析心肌损害包括：心肌炎、心肌病、冠心病等。前负荷过重 a.机体本身血多（贫血，甲亢）； b.异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损）。前负荷过重包括疾病泵不干净-潴留-前负荷泵不干净-潴留-前负荷增加关闭不全间隔缺损泵不干净，潴留。思考一下：前负荷过重的共性是什么？下列哪种情况引起左心前负荷增大A.高血压B.肺动脉高压C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.肺动脉瓣关闭不全正确答案D答案解析前负荷过重：a.机体本身血多（贫血，甲亢）；b.异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损）。后负荷增大的疾病出口窄：
3、肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄血压高：肺动脉高压，主动脉血压增高（高血压）小结：后负荷增大的疾病出口窄：肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄血压高：肺动脉高压，主动脉血压增高（高血压）心脏后负荷过重不包括A.高血压B.主动脉瓣狭窄C.甲状腺功能亢进症D.肺动脉高压E.肺动脉瓣狭窄正确答案C答案解析心脏后负荷过重包括：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、主动脉血压增高（高血压）。前负荷：血量（机体本身血量+异常结构）血量：甲亢；贫血异常结构：瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭后负荷：阻力血压瓣膜狭窄后负荷：窄压（呀）前负荷：有洞（关闭不全，间隔缺损）窄压有洞DR.SHAO原创下列哪种情况引起左心后负荷增
4、大A.肺动脉狭窄B.肺动脉高压C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.肺动脉瓣关闭不全正确答案C答案解析心脏后负荷过重包括：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、主动脉血压增高（高血压）。下列哪项引起右室压力负荷过重A.三尖瓣关闭不全B.肺动脉瓣关闭不全C.静脉回流量增高D.肺动脉高压E.严重贫血正确答案D答案解析心脏后负荷过重包括：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、主动脉血压增高（高血压）。下列哪种情况引起右心前负荷增大A.高血压B.肺动脉高压C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.肺动脉瓣关闭不全正确答案E答案解析前负荷过重：a.机体本身血多（贫血，甲亢）；b.异常结构致心内血多（
5、瓣膜反流，间隔缺损）。贫血和甲亢对心脏产生的影响使A.左室压力负荷加重B.左室容量负荷加重C.右室压力负荷加重D.右室容量负荷加重E.左、右室容量负荷加重正确答案E答案解析贫血、甲亢导致机体本身血量过多，引起前负荷增加即容量负荷增加。A.左心前负荷增大B.右心前负荷增大C.左心后负荷增大D.右心后负荷增大E.左右心前负荷都增大1.主动脉瓣狭窄2.主动脉瓣关闭不全3.肺动脉瓣关闭不全4.肺动脉瓣狭窄正确答案C、A、B、D答案解析前负荷过重：异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损）。后负荷过重：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、主动脉血压增高（高血压）。诱因：感染、心律失常和治疗不当是最主要
6、的诱因。（1）治疗不当：洋地黄用量不当（过量或不足）抑制心肌收缩（维拉帕米、受体阻滞剂）药物使用不当导致水钠潴留（大剂量非甾体抗炎药）的药物过多过快输液（2）感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。（3）心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是A.过度劳累B.输入液体过多C.心肌缺血D.室性期前收缩E.呼吸道感染正确答案E答案解析呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱（4）肺动脉栓塞（5）体力或精神负担过大（6）合并代谢需求增加的疾病：如甲状腺功能亢进、动静脉瘘等。心力衰竭的类型1.左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。2.急性心力衰竭和慢性
7、心力衰竭。3.收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。4.低排血量型心力衰竭和高排血量型心力衰竭。高排血量心力衰竭是指患者临床出现有心功能不全的表现，但其心搏出量或每搏量并未减少，甚至有增加。产生这类情况主要是由于某些病因引起长期全身血容量增加或循环血量增多（贫血，甲亢，动静脉瘘，脚气病）亢贫漏气下列关于心力衰竭分类错误的是A.左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭B.急性心力衰竭、慢性心力衰竭C.收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭D.低排血量型心力衰竭、高排血量型心力衰竭E.急性心力衰竭、亚急性心力衰竭、慢性心力衰竭正确答案E答案解析按发病急缓分类（1）急性心力衰竭。（2）慢性心力衰竭。心力衰竭的病理生理（了解）
8、1.心力衰竭的代偿（1）心脏局部：心肌肥厚和心率增加。（2）全身：Frank-Starling机制和神经体液的激活发挥了重要作用。Frank-Starling机制通过增加心脏的前负荷，使回心血量增多容积增加，从而增加心排量及心脏作功特点：快速，应激性调节，调节能力有限（2）全身：心衰激活的两个关键的神经内分泌系统是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统。交感神经兴奋性增强心衰时血中去甲肾上腺素去甲肾上腺素（1）作用于心肌受体心肌收缩力、心率，提高心排血量。（2）周围血管收缩心脏后负荷，心率心肌氧耗量。肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活下列是心力衰竭早期代偿机制，除了A.Frank-Sta
9、rling机制B.心肌肥厚C.肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活D.交感激活E.血色素增高正确答案E答案解析当心肌收缩力减弱时，为了保证正常的心排血量，机体通过以下的机制进行代偿。（一）FrankStarling机制即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心血量及提高心脏作功量。（二）心肌肥厚当心脏后负荷增高市场以心肌肥厚作为主要的代偿机制，心肌肥厚心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多为主。（三）神经体液的代偿机制包括： 1.交感神经兴奋性2.肾素血管紧张素系统（RAS）激活。2.心室重构基本机制心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。心室反应性肥大和扩张。原发性心肌损
10、害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。左心室进行扩大心功能分级Killip急性心梗纽约除急性心梗以外的任何心脏病Killip分级级：尚无明显的心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音1/2肺野；级：肺部有啰音，且啰音的范围1/2肺野；级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。Killip分级，心功能级指A.未闻及肺部啰音和第三心音B.肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野C.肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）D.肺部可闻及散在的哮鸣音E.血压70/40mmHg正确答案C答案解析Killip分级：
11、级：尚无明显的心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音1/2肺野；级：肺部有啰音，且啰音的范围1/2肺野；级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。纽约分级I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状；级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。纽约分级：记忆关键词一级：日常不受限，一般活动不引起；二级：轻度受限，一般活动引起
12、；三级：明显受限，小于一般活动；四级：不能活动，静息下发生。一般活动陈旧前壁心梗病人，肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野，患者一般活动下出现胸闷喘憋症状。病人属于A.Killip 级B.Killip 级C.Killip 级D.心功能级E.心功能级正确答案D答案解析本题患者非急性心梗应采取纽约分级。纽约分级I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状；级：心脏病
13、患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。纽约分级：记忆关键词男性，72岁。因持续性胸痛6小时入院，查体双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为A.NYHA分级级B.NYHA分级级C.NYHA分级级D.Killip分级级E.Killip分级级正确答案D答案解析本题患者为急性心梗，采用Killip分级。Killip分级：级：尚无明显的心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音1/2肺野；级：肺部有啰音，且啰音的范围1/2肺野；级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。阶段A：为“前心衰阶段”，包括心衰的高发危险人群，如高血压病、冠心病、糖尿病等患者，
14、但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。危险人群阶段B：为“前临床心衰阶段”，患者无心力衰竭的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，如左心室肥厚、无症状性瓣膜性心脏病、既往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心力衰竭，或NYHA心功能级。结构改变阶段C：为“临床心衰阶段”，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征，或目前虽无心力衰竭的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHA 、级和部分级心功能患者。症状和（或）体征阶段D：为“难治性终末期心衰阶段”，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预（如
15、等待心脏移植）的患者，这一阶段患者预后极差。终末期心衰慢性心衰临床表现左心衰右心衰全心衰临床表现首先需要解决的核心问题左心衰-肺淤血or体循环淤血？右心衰-肺淤血or体循环淤血？左心衰1.不同程度的呼吸困难：（1）劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状；关键词：肺淤血左心功能不全最早和最常见的症状是A.咳嗽，咳白色泡沫样痰B.劳力性呼吸困难C.气短，咳粉红色泡沫样痰D.心悸，乏力E.少尿正确答案B答案解析劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为A.夜间呼吸困难B.伴咳嗽C.咳白色泡沫样痰D.坐起时能够缓解呼吸困难E.肺部干、湿性啰音正确答案D答案解析左心衰时出
16、现的端坐呼吸是指抬高头部或坐位可减轻或缓解，但是哮喘改变体位呼吸困难也不能改善。（3）夜间阵发性呼吸困难（夜间：入睡后迷走神经紧张性增高，小支气管收缩）（4）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的形式。2.咳嗽，咳痰，咯血（急性左心衰出现粉红色泡沫痰）急性左心衰肺水肿-粉红色泡沫样痰对急性肺水肿诊断帮助较大的是A.气促、发绀、烦躁不安B.肺动脉瓣第二音亢进C.心尖区有奔马律D.咯粉红色泡沫样痰E.肺部有哮鸣音正确答案D答案解析急性左心衰导致肺水肿进而出现粉红色泡沫痰。低心排出量缺乏特异性，倦怠无力、劳动耐量下降、夜尿增多、少尿以及焦虑、头痛、失眠等关键词：心排出量减低某患者，50岁，肺循环淤血、
17、肺水肿和组织灌注不足，最可能是哪种心功能不全A.右心衰B.全心衰C.左心衰D.低排血量型心力衰竭E.高排血量型心力衰竭正确答案C答案解析左心衰竭主要表现为肺循环淤血。右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血。体征1.肺部湿啰音；2.心脏体征心脏扩大，心尖部舒张期奔马律，交替脉等。提示左心衰竭最有诊断意义的体征是A.左心扩大B.心尖区听到舒张期奔马律C.心率增快D.心脏有杂音E.肺部闻及哮鸣音正确答案B答案解析左心衰竭体征：心尖区舒张期奔马律和交替脉,两肺底可闻湿罗音和哮鸣音。右心衰症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐核心词体循环淤血右心衰体征：水肿低位积液胸腹腔（晚期）核心词体循环淤血颈静脉怒张早期表现；肝
18、颈静脉回流征阳性-具特征性；肝大核心词体循环淤血心力衰竭患者水肿通常首先出现在A.眼睑B.双手C.颜面D.身体最低部位E.腹部正确答案D答案解析心衰出现体循环静脉淤血，水肿早期在身体的下垂部位和组织疏松部位。右心衰竭时引起淤血的主要器官是A.肺、肝、肾及胃肠道B.肝、脾及胃肠道C.肾、肺及胃肠道D.肺、脑、肝、脾等E.脑、肺及胃肠道正确答案B答案解析右心衰导致体循环淤血，左心衰导致肺淤血。男性，20岁。活动后心悸气急2月。检查发现肝大，质地中等，表面平滑，有压痛，腹部移动性浊音阳性，下肢压陷性水肿。最可能的诊断是A.肝硬化腹水B.肝癌伴腹水C.肝结核伴结核性腹膜炎D.肾病综合征伴腹水E.右心衰
19、竭、肝淤血伴腹水正确答案E答案解析右心衰时体循环淤血，出现肝肿大和下肢水肿。全心衰竭左、右心衰竭的临床表现同时存在。男，72岁。10年前因急性心肌梗死住院。5年前出现活动后气短，夜间憋醒。近1年双下肢水肿、少尿。查体：颈静脉怒张，双下肺可闻及细湿啰音。心界向两侧扩大，心率110次/分，肝肋下3cm，质中，压痛（+），双下肢水肿。该患者最可能的诊断为A.左心衰竭B.右心衰竭C.心功能级（Killip分级）D.心功能四级（NYHA分级）E.全心衰竭正确答案E答案解析右心衰导致体循环淤血，左心衰导致肺淤血。本题患者即有左心衰表现（夜间出现呼吸困难，双下肺可闻及细湿啰音），又有右心衰表现（颈静脉怒张、
20、下肢水肿）。全心衰特别注意：左心衰后右心衰右心排血少肺动脉血少肺淤血少呼吸困难减轻。呼吸困难减轻一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次/分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是A.氨茶碱治疗有效B.二尖瓣狭窄的程度减轻C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭D.合并了二尖瓣关闭不全E.合并了主动脉瓣病变正确答案C答案解析患者在左心衰的基础上出现了右心衰的表现（颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿）。并发症（1）心律失常。（2）电解质紊乱：低钠血症、低钾血症较常见。（3）肝淤血：严重者可发生
21、心源性肝硬化。（4）血栓栓塞：可导致肺栓塞。辅助检查超声心动图考点小结：a.心脏功能最常用的检查方法b.正常EF50%诊断心衰首选的检查A.X线胸片B.超声心动图C.左心室造影D.运动负荷试验E.心电图正确答案B答案解析超声心动图是心脏功能最常用的检查方法。BNP测定血浆脑钠肽（BNP）有助于诊断BNP测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如NT-proBNP125pg/ml或BNP35pg/ml，则可排除慢性心力衰竭的诊断。对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭A.心电图B.胸部X线检查C.冠状动脉造影D.血浆心钠肽水平E.血浆肌钙蛋白水平正确答案D答案
22、解析BNP测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如NT-proBNP125pg/ml或BNP35pg/ml，则可排除慢性心力衰竭的诊断。胸片诊断（1）是否为心力衰竭：症状、体征和客观检查。（2）寻找心力衰竭的病因：包括冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、心肌病及先天性心脏病等。（3）评价心力衰竭严重程度：Killip分级和NYHA分级，按心力衰竭发生、发展的过程可分为A、B、C、D四期。（4）评价心力衰竭的并发症。鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。心源性哮喘有时难以与支气管哮喘相鉴别，但若患者咯粉红色泡沫痰，BNP升高则可诊断为心源性哮喘。鉴别哮喘小结病史（年
23、龄，高血压，冠心病，心肌病，瓣膜病）；BNP；体征：端坐呼吸。右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化等鉴别。治疗1.一般治疗（1）去除病因。（2）监测体重。（3）限钠与限水：轻度心衰患者钠摄入控制在23g/d，中重度心衰患者2g/d，重度心衰患者考虑限制液体摄入1.52L/d。量出为入（4）营养与饮食。（5）休息与适度运动：不是绝对卧床避免过重体力劳动和精神刺激，失代偿期需卧床休息，多做被动运动，预防深静脉血栓形成；稳定的慢性心衰患者可每天多次步行，每次510分钟，并酌情逐步延长步行时间。心力衰竭病人应当如何控制活动量A.避免一切体力活动B.逐步增加运动量C.活动
24、不受任何限制D.鼓励无氧运动E.完全卧床休息正确答案B答案解析心力衰竭病人应当逐步增加运动量，避免过重体力劳动和精神刺激。2.药物治疗（1）改善症状的药物1）利尿剂2）洋地黄类药物洋地黄药理.正性肌力作用适应证：心室扩大的慢性充血性心衰。b.电生理作用：一般剂量，抑制传导减慢心室率；大剂量，自律性升高各种快速性心律失常特点：可快可慢。六月的天气，小孩的脸洋地黄的适应证最适于心衰伴快速房扑房颤。一箭双雕【例题】女性，30岁。心悸气促已10年，3小时前心悸加重，不能平卧。检查：心界向左下扩大，心率180次/分，心律不齐，脉率68次/分，心尖区闻及级收缩期杂音及舒张中晚期杂音，颈静脉怒张，肝脏于肋下
25、5厘米，有触痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。对于此例，下列药物中应首选A.普萘洛尔静脉注射B.地高辛口服C.毛花苷C静脉注射D.间羟胺静脉注射E.吗啡皮下注射正确答案C答案解析心率大于脉率，考虑是脉搏短促，是房颤的特有现象。心悸，不能平卧，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，水肿，考虑是心衰。心衰伴快速房颤，首选洋地黄。【例题】一风湿性心脏瓣膜病患者.心率80次/分，心律不规整，肝肿大肋下3.0cm。下肢轻度浮肿，你优先选用哪一种药物治疗A.西地兰0.8mg，静脉注射B.速尿20mg，静脉注射C.高流量吸氧D.硝普钠25mg，静脉滴注E.地高辛0.25mg，口服正确答案B答案解析患者有心衰，心率
26、80次/分属于正常范围，因此首选利尿剂。洋地黄剂型及使用口服地高辛0.1250.25mg维持量法（老年人，呼吸系统疾病慎用）血药浓度（1.02.0ng/ml）。静脉急性心衰或心衰加重时，西地兰（毛花甙丙）0.20.4mg。洋地黄中毒表现心律失常：快速心律失常；缓慢心律失常；快速心律失常伴缓慢心律失常。可快，可慢，可快伴慢可快 最常见洋地黄中毒类型最多见：室早【例题】洋地黄中毒反应引起的心律失常最多见的是A.一度房室传导阻滞B.房性期前收缩C.阵发性室上性心动过速D.室性期前收缩E.心房颤动正确答案D答案解析洋地黄中毒引起心律失常表现中最常见的是室早。【例题】风湿性心脏病、心功能不全患者应用洋地
27、黄和利尿剂后，出现恶心、食欲缺乏，心电图示室性期前收缩二联律。首先考虑以下最可能的情况是A.心衰加重B.低钾C.洋地黄中毒D.风湿活动E.利尿剂中毒正确答案C答案解析患者有服用洋地黄，随后出现室性期前收缩二联律（室早），室早是洋地黄中毒最常见的一种心律失常类型。洋地黄中毒表现可慢房室传导阻滞可快伴慢快速心律失常伴缓慢心律失常。最特异如：快速房性心律失常伴传导阻滞。【例题】洋地黄中毒的最可靠的诊断是A.服用期间出现恶心症状B.服用期间出现肾功能异常C.服用期间新出现各种心律失常，以异位快速心律失常伴传导阻滞为特征D.服用期间心力衰竭不改善E.服用期间出现肝功能异常正确答案C答案解析洋地黄中毒最特
28、异的表现为快伴慢的心律失常，因此选C。房颤使用洋地黄的陷阱考点洋地黄中毒表现度房室传导阻滞（心律整齐）重要结论：房颤变规则【例题】慢性心房颤动患者应用洋地黄后心室律突然转为绝对规则，每分钟45次。最可能为下列情况中的A.转变为窦性心律B.达洋地黄化C.洋地黄中毒D.转为心房扑动E.洋地黄用量不足正确答案C答案解析患者为房颤，服用洋地黄后心律规整，心率小于正常心率，考虑是洋地黄中毒，引起房室传导阻滞。胃肠道：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐。中枢神经：黄绿视，模糊，头痛、忧郁、无力、视力模糊。【例题】洋地黄类的毒性反应最早出现的是A.恶心、呕吐B.食欲不振C.头晕、头痛D.视力模糊E.心律失常正
29、确答案B答案解析洋地黄类毒性反应最早出现胃肠道反应食欲不振。洋地黄中毒的易混点鱼钩样改变起效仅为起效时表现，不能据此诊断为中毒。【例题】女性，25岁。风心病，心功能级。长期服用地高辛，0.25mg，每天1次，自觉尚好，今来复诊。心电图示窦性心律，心率80次/分，P-R间期0.20秒，S-T段呈鱼钩形下移。对此患者的处理应为A.停用地高辛，观察B.继续服用地高辛0.25mg，每天1次，维持C.加大地高辛用量D.加服氯化钾E.改用苯妥英钠正确答案B答案解析患者表现为窦性心律，心率正常，此时有鱼钩样改变，应该考虑洋地黄起效，因此应该继续使用。中毒诱因：第一诱因低血钾、低血镁；低氧血症；甲状腺功能低下
30、、高龄、急性心肌缺血。【例题】洋地黄中毒的最常见诱因是A.肝功能异常B.呼吸道感染C.心动过缓D.低血钾E.低血钙正确答案D答案解析最常见诱因为低血钾。洋地黄中毒处理a停药；b快速时：先补钾，然后苯妥英钠、利多卡因；一般禁用电复律，因易导致心室颤动c缓慢时：阿托品。异丙肾上腺素易诱发室性心律失常，不宜用【例题】治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是A.维拉帕米和钾盐B.胺碘酮和钾盐C.苯妥英钠和钾盐D.慢心律和钾盐E.奎尼丁和钾盐正确答案C答案解析快速心律失常要先快速补钾，然后使用利多卡因或是苯妥英钠。谐音记忆：一本万利【例题】洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用A.利多卡因B.普罗帕
31、酮C.苯妥英钠D.氯化钾E.直流电复律正确答案E答案解析禁用电复律，易导致心室颤动。洋地黄禁忌预激综合征严重房室传导阻滞二度或高度房室传导阻滞心率更慢肥厚型心肌病正常心脏 肥厚型心肌病梗阻更重急性心肌梗死，尤其在最初24小时内单纯性重度二尖瓣狭窄【例题】下列不是使用洋地黄禁忌证的是A.一度房室传导阻滞伴心衰B.二度或三度房室传导阻滞伴心衰C.预激综合征合并房颤D.低钾血症引起的心律失常E.肥厚性梗阻型心肌病正确答案A答案解析禁忌症包括：低血钾、预激综合征伴严重房室传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞、肥厚型心肌病、急性心肌梗死最初24小时内、单纯性重度二尖瓣狭窄。【例题】洋地黄的禁忌证是A.右心衰
32、竭B.舒张性心力衰竭C.无症状心力衰竭D.单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律E.已经使用大剂量受体阻滞剂者正确答案D答案解析禁忌症包括：低血钾、预激综合征伴严重房室传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞、肥厚型心肌病、急性心肌梗死最初24小时内、单纯性重度二尖瓣狭窄。洋地黄与其他药物的相互作用奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，后者血清浓度可升高70%100%，宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开服用。洋地黄小结:适应症（心衰同时存在快速心律失常）剂型（静脉；口服）中毒表现（心律失常；消化系统；神经系统）中毒处理（快；慢）禁忌症预激综合症过慢心率肥厚心肌病急性心
33、梗24H单纯二尖瓣狭窄利尿剂降低前负荷利尿剂适应证：有呼吸困难和液体潴留的心力衰竭患者。禁忌证和慎用的情况：低钾血症（血钾2.5mg/dl）低血压（收缩压2.5mg/dl）、低血压（收缩压90mmHg）慎用。不良反应：低血压、肾功能恶化、高钾血症、咳嗽、血管性水肿。常用药物：卡托普利，初始用量6.25mg tid，目标剂量50mg tid；依那普利，初始剂量2.5mg bid，目标剂量1020mg bid；赖诺普利，初始剂量2.55mg qd，目标剂量2035mg qd；雷米普利，初始剂量2.5mg qd,目标剂量5mg bid。坎地沙坦，432mg qd；氯沙坦，50150mg qd。2）受
34、体阻滞剂适应证：稳定稳定的轻中度收缩性心力衰竭（LVEF40%）；重度心衰也可获益，需在严密监护下使用。禁忌证和慎用的情况：支气管哮喘二度或三度房室传导阻滞禁用当前或近期（4周内）心衰恶化、心率60次分、低血压（收缩压90mmHg）慎用。常用药物比索洛尔，初始剂量1.25mg qd，目标剂量10mg qd卡维地洛，初始剂量3.125mg bid，目标剂量2050mg bid美托洛尔，初始剂量12.5/25mg qd，目标剂量200mg qd。不良反应：低血压、心衰恶化、心动过缓或房室传导阻滞。应用要点：明显液体潴留时先利尿达到干体重再应用。应用过程中从小剂量开始，缓慢加量，剂量加倍至少间隔2周
35、，直至到达靶剂量或最大耐受剂量。在治疗过程中如症状恶化，可先增加利尿剂剂量，如利尿剂加量无效再将受体拮抗剂减量或停用。3）醛固酮受体拮抗剂适应证：应用ACEI和受体拮抗剂治疗后仍有症状（NYHAIV级）且LVEF2.5mg/dl）。常用药物：螺内酯。其他药物心衰合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速时，类抗心律失常药物（如心律平）应尽量避免使用。类抗心律失常药物，如胺碘酮，相对安全有效。对LVEF35%、用最大耐受剂量的受体拮抗剂、并应用ACEI和MRA治疗，心率仍70次/分，且存在症状的患者可以考虑用依伐布雷定。在某些特定人群中的研究显示肼屈嗪与硝酸甘油合用可改善心衰患者的生存率。某些研究也提示在应用ACEI、受体拮抗剂和MRA治疗的基础上应用多不饱和脂肪酸可改善生存率。【例题】以下有关慢性心力衰竭其他药物治疗中描述错误的是A.在心力衰竭合并心房颤动避免使用I类抗心律失常药物B.在心力衰竭合并阵发性室性心动过速避免使用I类抗心律失常药物C.慢性心力衰竭心率仍70次/分，且存在症状的患者可以考虑用依伐布雷定D.类抗心律失常药物，如胺碘酮，相对安全有效E.慢性心力衰竭合并非阵发性心动过速时，使用心律平效果更好