神经系统检查全部教学内容.ppt

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1、神经系统检查全部辅助检查不能取代临床方法辅助检查不能取代临床方法一个中年男性，下肢一个中年男性，下肢无力病人。无力病人。腰椎腰椎MRI提示腰椎间提示腰椎间盘盘L4-5突出。突出。NS体格检查发现下肢体格检查发现下肢Babinski征阳性。征阳性。2神经系统检查神经系统检查内容内容脑的高级功能脑的高级功能（Higher functions）颅神经颅神经（Cranial nerves）运动功能（运动功能（Motor system）感觉功能（感觉功能（Sensory system）神经反射神经反射（Reflexes）自主神经功能（自主神经功能（Autonomic nervous system）3高级

2、功能检查高级功能检查EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS 意识意识 Consciousness精神状态精神状态 Mental status言语言语 Speech4意识意识障碍障碍嗜睡（嗜睡（somnolence）昏睡（昏睡（stupor）昏迷（昏迷（coma）:轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷5精神状态精神状态Mental status智力智力 Intelligence定向力定向力 Orientation 记忆力记忆力 Memory6言语言语障碍及检查障碍及检查失语失语 aphasia 失用失用 apraxia7颅神经检查颅神经检查一嗅二视

3、三动眼一嗅二视三动眼四滑五叉六外展四滑五叉六外展七面八听九舌咽七面八听九舌咽迷副舌下十二全迷副舌下十二全8（一）（一）嗅神经嗅神经 嗅神经是第一对颅神经，检查时嘱被检嗅神经是第一对颅神经，检查时嘱被检查者闭目并压住一侧鼻，然后用盛有气查者闭目并压住一侧鼻，然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品（如醋、酒、香烟或香皂等）置的物品（如醋、酒、香烟或香皂等）置于另一鼻孔下，让被检查者辨别各种气于另一鼻孔下，让被检查者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或两侧嗅觉正常、减退、或消失等，功能两侧嗅觉正常、减退、或消失

4、等，功能障碍提示同侧嗅神经损害。嗅神经损害障碍提示同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。碍。9（二）视神经 视神经是第2对脑神经。视神经的检查包括视力、视野和眼底检查。（前面已经讲过）（三）动眼、滑车、展神经 这三对神经分别为第3、4、6对脑神经，同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。10 检查内容检查内容 -眼睑眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部1 12 2毫米毫

5、米眼球眼球：观察有无前突或下陷：观察有无前突或下陷眼球活动或眼震眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动律来回运动眼震（眼震可分为水平，旋转眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）和垂直相）瞳孔瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径3 34mm4mm。2mm2mm瞳孔缩小；瞳孔缩小；5mm5mm瞳孔扩大。瞳孔扩大。光反射光反射：（直接、间接）：（直接、间接）调节、辐辏反射调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘

6、米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小缩小11上斜肌上斜肌外直肌外直肌下斜肌下斜肌内直肌内直肌上直肌上直肌下直肌下直肌动眼神经动眼神经-提上睑肌、上直肌、提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌内直肌、下直肌、下斜肌 滑车神经滑车神经-上斜肌上斜肌外展神经外展神经-外直肌外直肌 临床意义临床意义 动眼动眼N麻痹麻痹上睑下垂上睑下垂;眼球向内、上、眼球向内、上、下方活动受限下方活动受限;集合反射与调节反射均集合反射与调节反射均 消失。消失。滑车滑车N麻痹麻痹向下及外展运动向下及外展运动。外展外展N麻痹麻痹外展障碍外展障碍12动眼神经动眼神经 Oculomoto

7、r-CN III 滑车神经滑车神经 Trochlear-CN IV 展神经展神经 Abducens-CN VI 13（四）三叉神经 为第五对脑神经。分布分布第一支（眼支）的感受器分第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部和鼻部第二支（上颌支）的感受器第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇和上唇第三支（下颌支）：混合。第三支（下颌支）：混合。感受器分布于下唇及下颌部；感受器分布于下唇及下颌部；运动纤维运动纤维支配咀嚼肌群。支配咀嚼肌群。12314检查方法检查方法感觉感觉：检查面部两侧第：检查面部两侧第、支配区及支配区及

8、面中间和周边的痛温触觉。面中间和周边的痛温触觉。运动运动：双手触按双侧颞肌、咀嚼肌，瞩患者：双手触按双侧颞肌、咀嚼肌，瞩患者作咀嚼动作，对比肌力强弱；再嘱其张口观作咀嚼动作，对比肌力强弱；再嘱其张口观察下颌有否偏斜。察下颌有否偏斜。角膜反射角膜反射：患者睁眼向内侧注视，以细棉絮：患者睁眼向内侧注视，以细棉絮从视野外接近并轻触外侧角膜，正常反应为从视野外接近并轻触外侧角膜，正常反应为被刺激侧和对侧迅速出现眼睑闭合。被刺激侧和对侧迅速出现眼睑闭合。15三叉神经角膜眼轮匝肌角膜反射弧：三叉神经的眼神经三叉神经节三叉神经感觉主核两侧面神经核面神经（出现闭眼反应）16 临床意义临床意义 -感觉感觉或消失

9、或消失感觉支病变感觉支病变(眼支、上颌支及下颌支的感觉纤眼支、上颌支及下颌支的感觉纤 维维)引起周围性感觉障碍引起周围性感觉障碍;三叉神经脊束核受损时呈剥洋葱皮三叉神经脊束核受损时呈剥洋葱皮 样感觉障碍。样感觉障碍。-肌萎缩、肌力肌萎缩、肌力、下颌偏向一侧、下颌偏向一侧患侧运动支受损患侧运动支受损;-直接与间接角膜反射直接与间接角膜反射()传入障碍，见于三叉传入障碍，见于三叉N病变病变;-直接角膜反射直接角膜反射()、间接角膜反射、间接角膜反射(+)传出障碍，见于患侧传出障碍，见于患侧 面面N瘫痪。瘫痪。在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支

10、的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等节病变、颅底损伤、肿瘤等17三叉神经18三叉神经三叉神经 Trigeminal-CN V 19（五）面神经 为第7对脑神经，主要支配面部表情肌和具有味觉功能。1、视诊 观察额纹及鼻春沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。2、运动 嘱病人作皱额、闭眼、

11、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。3、味觉 将不同味感感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。20面神经面神经Facial-CN VII 外观外观 额纹额纹 鼻唇沟鼻唇沟,眼裂眼裂,口角口角运动运动 面瘫面瘫味觉味觉 舌前舌前23味觉味觉丧失丧失2122中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起23面神经24面神经中枢性面瘫周围性面瘫25（六）位听神经 为第8对脑神经，包括前庭神经

12、及耳蜗神经。1、听力检查 （前面已讲过）2、前庭功能检查 询问被检查者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无减弱或消失。26（七）舌咽、迷走神经（七）舌咽、迷走神经 为第为第9、10对脑神经，对脑神经，两者在解剖与功能上关系密切，长同时受损。两者在解剖与功能上关系密切，长同时受损。1、运动、运动 发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致系，患者发中，两侧软腭高度是否一致系，患者发“啊啊”音时两侧软腭上抬是否对称，

13、腭垂有无偏斜。音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。偏向健侧。2、检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧、检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。则反射迟钝或消失。3、感觉、感觉 舌后舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。检查方法同面神经。271真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。

14、相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。2假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪。28 (八八)副副N()副副N核位于延髓和颈髓上段。副核位于延髓和颈髓上段。副N支配胸锁乳突肌、斜方肌支配胸锁乳突肌、斜方肌(耸肩耸肩和转头动作和转头动作)。1.检查法检查法 观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈 和垂肩。嘱患者做对抗阻力的耸肩、转头动作，比较两侧肌力。和垂肩。嘱患者做对抗阻力的耸肩、转头动作，比较两侧肌力。2.临床意义临床意义 一侧副一侧副N或核受

15、损时，该侧斜方肌萎缩、垂肩、耸肩无力、或核受损时，该侧斜方肌萎缩、垂肩、耸肩无力、头不能转向对侧或转头无力。见于副头不能转向对侧或转头无力。见于副N损伤和颈椎骨折等。损伤和颈椎骨折等。一侧副一侧副N核以上部位核以上部位(受双侧皮层控制受双侧皮层控制)损伤时，仅有对侧肩损伤时，仅有对侧肩 下垂和耸肩困难，而转头正常。于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。下垂和耸肩困难，而转头正常。于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。29(九九)舌下舌下N()舌下舌下N核位于延髓，并只受对侧大脑皮质运动区支配。舌下核位于延髓，并只受对侧大脑皮质运动区支配。舌下N支配支配舌肌运动。舌肌运动。1.检查法检查法 让患者伸舌，观察有无

16、舌肌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。让患者伸舌，观察有无舌肌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。2.临床意义临床意义 舌下舌下N麻痹分中枢性和周围性两种。麻痹分中枢性和周围性两种。(1)中枢性中枢性 病变部位在一侧舌下病变部位在一侧舌下N核以上，包括：皮质、核以上，包括：皮质、皮质皮质脑干束等受损。临床表现为病变对侧舌肌瘫痪，伸舌时舌偏向健侧，脑干束等受损。临床表现为病变对侧舌肌瘫痪，伸舌时舌偏向健侧，无舌肌萎缩及肌束颤动无舌肌萎缩及肌束颤动(伴有偏瘫伴有偏瘫)。(2)周围性周围性 一侧舌下一侧舌下N或核受损。临床表现为病变侧舌肌瘫，伸或核受损。临床表现为病变侧舌肌瘫，伸舌时偏向患侧，伴舌肌萎缩及肌束颤动舌时

17、偏向患侧，伴舌肌萎缩及肌束颤动;两侧麻痹时，表现为两侧两侧麻痹时，表现为两侧舌肌均有萎缩和肌束颤动，舌肌不能运动，可有构音障碍、吞咽困舌肌均有萎缩和肌束颤动，舌肌不能运动，可有构音障碍、吞咽困难等。见于多发性难等。见于多发性N炎、脊髓灰质炎等。炎、脊髓灰质炎等。30二、运动功能检查二、运动功能检查运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑司理。31运动系统检查运动系统检查肌力肌力 Muscle strength肌张力肌张力 Muscle tone不随意运动不随意运动 Involuntary movements 共济运动共济运动 Coordinati

18、on 32(一一)肌力肌力 肌力肌力(muscle strength)是指肌肉运动时的最大收缩力。是指肌肉运动时的最大收缩力。1.检查法检查法(1)主动法主动法 嘱病人作主动运动嘱病人作主动运动(肢体屈伸肢体屈伸)，医师观察其肌力和活动范围。，医师观察其肌力和活动范围。(2)被动法被动法 医师与病人作对抗运动，以测定其肌力。医师与病人作对抗运动，以测定其肌力。ScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌肉收缩完全瘫痪，测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2肢体在床面上水平移动，但不能抬肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抗

19、阻力肢体能抬离床面，但不能抗阻力4能抗阻力动作，但较正常差能抗阻力动作，但较正常差5正常肌力正常肌力33 2.临床意义临床意义 肌力的减弱或丧失称为瘫痪。肌力的减弱或丧失称为瘫痪。由上运动由上运动N元和下运动元和下运动N元组成的随意运动元组成的随意运动N传导通路，传导通路，不论哪个不论哪个N元受损，都会产生瘫痪。元受损，都会产生瘫痪。瘫痪的分类：瘫痪的分类：不完全性瘫或轻瘫不完全性瘫或轻瘫肌力减弱肌力减弱;完全性瘫或全瘫完全性瘫或全瘫随意运动丧失。随意运动丧失。中枢性瘫痪中枢性瘫痪又称硬瘫又称硬瘫;周围性瘫痪周围性瘫痪又称软瘫。又称软瘫。单瘫单瘫 偏瘫偏瘫 截瘫截瘫 交叉瘫交叉瘫按程度分按程度

20、分按部位分按部位分按形式分按形式分34(1)中枢性瘫痪中枢性瘫痪 为上运动为上运动N元损伤，又称硬瘫。特点为：元损伤，又称硬瘫。特点为：肌张力增强、腱反射亢进、肌萎缩不明显、出现病理反射。肌张力增强、腱反射亢进、肌萎缩不明显、出现病理反射。又分为：又分为：皮质型皮质型 出现对侧上肢或下肢的单瘫或面瘫。出现对侧上肢或下肢的单瘫或面瘫。内囊型内囊型 出现对侧的三偏综合征出现对侧的三偏综合征(偏瘫、偏身感觉障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲同向偏盲)。脑干型脑干型 出现交叉性瘫痪，即对侧肢体出现交叉性瘫痪，即对侧肢体(中枢性中枢性)偏瘫和偏瘫和 同侧脑同侧脑N(周围性周围性)瘫痪瘫痪(、)。脊髓型脊

21、髓型 皮质脊髓束颈膨大皮质脊髓束颈膨大(C5T2)受损，为高位截瘫，即受损，为高位截瘫，即 上肢为周围性瘫痪上肢为周围性瘫痪;下肢为中枢性瘫痪。下肢为中枢性瘫痪。皮质脊髓束腰膨大皮质脊髓束腰膨大(L1S2)受损，为截瘫，即受损，为截瘫，即 双下肢周围性瘫痪。双下肢周围性瘫痪。四肢瘫四肢瘫35(2)周围性瘫痪周围性瘫痪 为下运动为下运动N元受损伤，又称软瘫。特点为：元受损伤，又称软瘫。特点为：肌张力降低、腱反射及浅反射均肌张力降低、腱反射及浅反射均或消失、肌肉松弛萎缩或消失、肌肉松弛萎缩 变软、无病理反射。变软、无病理反射。中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别表中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别表。鉴鉴 别别

22、 点点 中中 枢枢 性性 瘫瘫 痪痪 周周 围围 性性 瘫瘫 痪痪 瘫痪分布瘫痪分布 范围较广：单瘫、偏瘫、截瘫、交叉瘫范围较广：单瘫、偏瘫、截瘫、交叉瘫 范围较局限，以肌群为主范围较局限，以肌群为主 肌肌 张张 力力 增强增强 减弱减弱 肌肌 萎萎 缩缩 不明显不明显 明显明显 腱腱 反反 射射 增强或亢进增强或亢进 减弱或消失减弱或消失 病理反射病理反射 (+)(-)肌束颤动肌束颤动 无无 可有可有 36(二二)肌张力肌张力 肌张力肌张力(muscle tension)是指静息状态下的肌肉紧张度和被是指静息状态下的肌肉紧张度和被 动运动时遇到的阻力。其实质是一种牵张反射。动运动时遇到的阻力

23、。其实质是一种牵张反射。1.检查法检查法 嘱病人肌肉放松，触摸其肌肉，注意其硬度嘱病人肌肉放松，触摸其肌肉，注意其硬度;持病人肢体作被动运动时所遇阻力来判断。持病人肢体作被动运动时所遇阻力来判断。2.临床意义临床意义 (1)肌张力增高肌张力增高 触摸肌肉有坚实感，屈伸肢体时阻力增触摸肌肉有坚实感，屈伸肢体时阻力增 加。有两种情况：加。有两种情况：痉挛性痉挛性 锥体系损害时，被动运动开始时阻力较大，终末时突然减锥体系损害时，被动运动开始时阻力较大，终末时突然减 弱，称为弱，称为“折刀现象折刀现象”。强直性强直性 锥体外系疾病时，一组拮抗肌群的肌张力均增强，在作被锥体外系疾病时，一组拮抗肌群的肌张

24、力均增强，在作被 动运动时，如同弯曲铅管，故称动运动时，如同弯曲铅管，故称“铅管状铅管状”肌张力增强肌张力增强;如同如同时时 伴有震颤，可出现齿轮顿挫样感觉，称伴有震颤，可出现齿轮顿挫样感觉，称“齿轮强直齿轮强直”。37 (2)肌张力降低肌张力降低 即肌张力即肌张力或消失，肌肉松软，关节可过或消失，肌肉松软，关节可过 伸。见于下运动伸。见于下运动N元病变元病变(如周围如周围N炎、脊髓前角灰质炎炎、脊髓前角灰质炎)、肌、肌 源性病变和小脑病变。源性病变和小脑病变。是患者意识清楚的情况下，随意肌不自主地收缩所发生的是患者意识清楚的情况下，随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系

25、损害的表现。一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。表现如下。表现如下。1.震颤震颤(tremor)是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动(不自主的抖不自主的抖 动动)动作。动作。(1)静止性震颤静止性震颤(又叫大震颤或粗震颤又叫大震颤或粗震颤)在静止时表现明显，动作如同在静止时表现明显，动作如同“搓丸搓丸”样，在动作时可减轻样，在动作时可减轻或暂时消失，睡眠时消失，伴有肌张力增高。或暂时消失，睡眠时消失，伴有肌张力增高。见于震颤麻痹见于震颤麻痹(Parkinsons diseese)(三三)不随意运动不随意运动(不自主运动不自主运动)38 (2

26、)动作性震颤动作性震颤(又叫意向性震颤又叫意向性震颤)在动作时出现，在动作终末、愈近目的物时愈明显，休息时在动作时出现，在动作终末、愈近目的物时愈明显，休息时 消失。见于小脑疾病。消失。见于小脑疾病。(3)老年性震颤老年性震颤 与震颤麻痹相似，动作比较细微，常表现为点头或摆头动与震颤麻痹相似，动作比较细微，常表现为点头或摆头动 作，一般不伴有肌张力改变。作，一般不伴有肌张力改变。多见于老年动脉硬化患者。多见于老年动脉硬化患者。(4)扑翼性震颤扑翼性震颤 震颤动作多在腕掌部。震颤动作多在腕掌部。常见于肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。常见于肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。(5)小震颤小震颤(又叫细震颤

27、又叫细震颤)常见于甲状腺功能亢进者。常见于甲状腺功能亢进者。39 2.舞蹈样运动舞蹈样运动(choreic movement)为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，手指为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，手指 间断性伸缩、摆手、伸臂等。持续时间不长，在静止时也可以发间断性伸缩、摆手、伸臂等。持续时间不长，在静止时也可以发 生生;也可表现在头面部，如作鬼脸、转颈、耸肩等。也可表现在头面部，如作鬼脸、转颈、耸肩等。可因外界刺可因外界刺激、精神紧张而诱发。激、精神紧张而诱发。睡眠时发作较轻或消失。睡眠时发作较轻或消失。多见于儿童脑风湿病变。多见于儿童脑风湿病变。3.手足徐动手足

28、徐动(athetosis)为手指或足趾的一种缓慢、持续的伸展、扭曲动作，可重复为手指或足趾的一种缓慢、持续的伸展、扭曲动作，可重复 出现且较有规律。出现且较有规律。见于脑性瘫痪、肝豆状核变性见于脑性瘫痪、肝豆状核变性(先天性铜代谢障碍先天性铜代谢障碍)、脑基底、脑基底 节变性节变性(脑炎或中毒脑炎或中毒)等。等。40 4.手足搐搦手足搐搦(tetany)发作时手足肌肉呈紧张性痉挛。发作时手足肌肉呈紧张性痉挛。在上肢，表现为腕部屈曲，手指伸展，掌指关节屈曲，拇在上肢，表现为腕部屈曲，手指伸展，掌指关节屈曲，拇 指内收靠近掌心并与小指相对，形成指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手助产士手”;

29、在下肢，表现为踝关节与趾关节皆成屈曲状。在下肢，表现为踝关节与趾关节皆成屈曲状。在发作间歇期可作激发试验在发作间歇期可作激发试验缺钙束臂试验：在前臂缠以缺钙束臂试验：在前臂缠以 血压计袖带，充气至舒张压以上，持续血压计袖带，充气至舒张压以上，持续4min，出现抽搐时，称，出现抽搐时，称 为为Troussean(陶瑟陶瑟)征征(+)。见于低钙血症和碱中毒。见于低钙血症和碱中毒。5.摸空症摸空症 上肢以手、腕、肘关节为主的一种无意识的摸索动作。上肢以手、腕、肘关节为主的一种无意识的摸索动作。见于意识障碍的病人，如脑膜炎、伤寒、败血症的高热期，见于意识障碍的病人，如脑膜炎、伤寒、败血症的高热期，肝昏

30、迷，乙醇中毒等。肝昏迷，乙醇中毒等。41(四四)共济运动共济运动 机体任何一个动作的完成都必需有一定的肌群参加，如机体任何一个动作的完成都必需有一定的肌群参加，如 主动肌、拮抗肌、协同肌、固定肌等。主动肌、拮抗肌、协同肌、固定肌等。这些肌群活动的协调一这些肌群活动的协调一 致主要靠小脑的功能，同时还有锥体外系、前庭致主要靠小脑的功能，同时还有锥体外系、前庭N、视、视N及深感及深感 觉参加，以保证动作平稳、协调。觉参加，以保证动作平稳、协调。共济运动共济运动(coordination)是指机体完成任一动作所依赖的是指机体完成任一动作所依赖的某组肌群协调一致的运动。某组肌群协调一致的运动。如上述结

31、构发生病变，导致协调运动有障碍时称为如上述结构发生病变，导致协调运动有障碍时称为共济共济失调失调(ataxia)。42 1.检查方法检查方法 (1)指鼻试验指鼻试验(finger-to-nose stet)嘱被检查者前臂外旋伸直，嘱被检查者前臂外旋伸直，随即屈臂以示指触自己的鼻随即屈臂以示指触自己的鼻 尖，由慢到快，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。尖，由慢到快，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。(2)对指试验对指试验(finger-to-finger test)嘱被检查者两上肢向外展开，伸直两手示指，嘱被检查者两上肢向外展开，伸直两手示指，由远而近由远而近 使指尖相碰，先睁眼

32、后闭眼，反复进行，使指尖相碰，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。观察动作是否稳准。(3)快速轮替动作快速轮替动作(rapid alternation movements)嘱被检查者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作嘱被检查者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作;或或 一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。先睁眼后闭眼，反一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。先睁眼后闭眼，反 复进行，观察动作是否协调。复进行，观察动作是否协调。43 嘱患者仰卧，两下肢伸直，嘱患者仰卧，两下肢伸直，先抬起一侧下肢，将足跟放在先抬起一侧下肢，将足跟放在 对侧膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼。做完一

33、对侧膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼。做完一 侧，再做另一侧。反复进行，观察动作是否稳准。侧，再做另一侧。反复进行，观察动作是否稳准。健康人能准确完成而无偏斜，健康人能准确完成而无偏斜，共济失调时出现动作不稳或共济失调时出现动作不稳或 失误。失误。(5)闭目难立征闭目难立征(Rombergs test)嘱病人两足并拢直立，两臂向前平伸，然后闭眼，嘱病人两足并拢直立，两臂向前平伸，然后闭眼，视其有视其有 无摇晃或倾倒。无摇晃或倾倒。如出现身体摇晃不稳或倾倒即为阳性，表示平衡功能障碍。如出现身体摇晃不稳或倾倒即为阳性，表示平衡功能障碍。(4)跟跟-膝膝-胫试验胫试验(heel-knee

34、-shin test)44 正常人上述试验动作协调、稳准。如动作笨拙和不协调则为正常人上述试验动作协调、稳准。如动作笨拙和不协调则为 共济失调，可分为共济失调，可分为3种。种。(1)感觉性共济失调感觉性共济失调(sensory ataxia)有共济失调体征，有共济失调体征，并与视觉有关，并与视觉有关，即睁眼时减轻，即睁眼时减轻，闭眼时闭眼时 加剧，伴有深感觉障碍。加剧，伴有深感觉障碍。常见于感觉系统疾病，如多发性常见于感觉系统疾病，如多发性N炎、亚急性脊髓联合变性、炎、亚急性脊髓联合变性、脊髓空洞症和脑部病变等。脊髓空洞症和脑部病变等。(2)小脑性共济失调小脑性共济失调(cerebellar

35、ataxia)有共济失调体征，但与视觉无关，不受睁眼与闭眼影响，不有共济失调体征，但与视觉无关，不受睁眼与闭眼影响，不 伴有感觉障碍，但有肌张力伴有感觉障碍，但有肌张力、眼球震颤等。、眼球震颤等。常见于小脑肿瘤、小脑炎等。常见于小脑肿瘤、小脑炎等。(3)前庭性共济失调前庭性共济失调(vestibular ataxia)有共济失调体征，以平衡障碍为主，伴有眩晕、恶心、呕吐有共济失调体征，以平衡障碍为主，伴有眩晕、恶心、呕吐 及眼球震颤。及眼球震颤。常见于梅尼埃病、脑桥小脑角综合征等。常见于梅尼埃病、脑桥小脑角综合征等。2.临床意义临床意义45肌张力减低46舞蹈样动作47手足搐搦48指鼻试验指鼻试

36、验Finger Nose Test49指指试验指指试验 Finger finger test50快速轮替试验快速轮替试验Alternate Motion51跟膝胫试验跟膝胫试验Heel-knee-tibia test52 感觉功能检查感觉功能检查Sensory System 感觉是作用于各个感受器的各种形感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。式的刺激在人脑中的直接反映。53感觉功能检查感觉功能检查Sensory System浅感觉浅感觉 Superficial sensation深感觉深感觉 Deep sensation复合感觉复合感觉 Combined sensation

37、54感觉系统感觉系统Sensory System注意点：注意点：被评估者意识清晰，配合评估被评估者意识清晰，配合评估注意解释目的与方法注意解释目的与方法左右、远近端对比左右、远近端对比自感觉缺失向正常部位自感觉缺失向正常部位自远端向近端自远端向近端55（一）、浅感觉检查（一）、浅感觉检查(superficial sensibility)1.检查法检查法 (1)痛觉痛觉(pain sensation)通常用大头针针尖轻刺病人皮肤。通常用大头针针尖轻刺病人皮肤。脊髓丘脑侧束损害。脊髓丘脑侧束损害。(2)触觉触觉(touch sensation)用棉签轻触病人皮肤。用棉签轻触病人皮肤。脊髓丘脑前束和

38、后索病变。脊髓丘脑前束和后索病变。(3)温度觉温度觉(temperature sense)用盛冷水用盛冷水(5 10 C)或热水或热水(40 50 C)的玻璃试管接触病人皮肤。的玻璃试管接触病人皮肤。脊髓丘脑侧束损害。脊髓丘脑侧束损害。56（二）深感觉（二）深感觉(deep sensibility)(1)震动觉震动觉(vibration sense)用振动的音叉柄用振动的音叉柄(C128或或C256)置于被置于被检查者的骨隆起处检查者的骨隆起处(如尺如尺 骨小头，桡骨茎突，骨小头，桡骨茎突，手指，膝盖，胫骨，内、外踝手指，膝盖，胫骨，内、外踝)，询问有无，询问有无震动感觉。正常时两侧相等。震动

39、感觉。正常时两侧相等。(2)运动觉运动觉(motor sense)检查者用手指夹持病人的手指或足趾，检查者用手指夹持病人的手指或足趾，上、下移动，上、下移动，让其让其 回答哪个手指或足趾活动及活动方向。回答哪个手指或足趾活动及活动方向。(3)位置觉位置觉(position sense)将被检查者的肢体放在某种位置或摆将被检查者的肢体放在某种位置或摆成某一姿势，成某一姿势，让其回让其回 答肢体所处的位置或答肢体所处的位置或姿势，也可用对侧肢体模仿。姿势，也可用对侧肢体模仿。深感觉障碍见于后索病变。深感觉障碍见于后索病变。573.复合感觉复合感觉(synesthesia)复合感觉是大脑综合、分析、

40、判断的结果，又称皮质感觉复合感觉是大脑综合、分析、判断的结果，又称皮质感觉 (cortical sensibility)。检查时，嘱被检查者闭目，并应在深、浅感觉都正常时检检查时，嘱被检查者闭目，并应在深、浅感觉都正常时检 查时才有意义。查时才有意义。(1)皮肤定位觉皮肤定位觉(point localization)用叩诊锤柄或手指轻触被检查者皮肤某处，让其用手指出用叩诊锤柄或手指轻触被检查者皮肤某处，让其用手指出 被触部位。障碍见于皮质病变。被触部位。障碍见于皮质病变。(2)实体辨别觉实体辨别觉(stereognosis)让被检查者单手触摸常用物品，如钢笔、钥匙、小刀等，让被检查者单手触摸常

41、用物品，如钢笔、钥匙、小刀等，让其回答物品的名称、形态、大小及质地等。应先测患侧。障碍让其回答物品的名称、形态、大小及质地等。应先测患侧。障碍见于皮质病变。见于皮质病变。58(3)两点辨别觉两点辨别觉(two-point discrimination)用分开的钝角分规轻轻刺激皮肤上的两点，再逐渐缩小两尖端的用分开的钝角分规轻轻刺激皮肤上的两点，再逐渐缩小两尖端的距离，直至感觉为一点为止，测量出感觉为两点的最小距离。距离，直至感觉为一点为止，测量出感觉为两点的最小距离。身体各部位对两点辨别觉的灵感度不同，以舌尖、鼻端、身体各部位对两点辨别觉的灵感度不同，以舌尖、鼻端、手指最敏感，四肢近端和躯干最

42、差。手指最敏感，四肢近端和躯干最差。检查时注意个体差异，必须两侧对比。障碍见于额叶病变。检查时注意个体差异，必须两侧对比。障碍见于额叶病变。(4)体表图形觉体表图形觉(graphesthesia)用钝尖物在被检查者皮肤上画简单的图形用钝尖物在被检查者皮肤上画简单的图形(如圆形、方形、如圆形、方形、三角三角形等形等)，看其能否感觉和辨认。须双侧对比。障碍见于丘脑以上，看其能否感觉和辨认。须双侧对比。障碍见于丘脑以上病变。病变。59临床意义临床意义 1.感觉障碍感觉障碍(sensory disturbance)(1)疼痛疼痛(pain)指自发性疼痛。指自发性疼痛。局部痛局部痛 疼痛部位与病变部位完

43、全一致。疼痛部位与病变部位完全一致。因感受器或因感受器或N末梢受损而引起。见于周围末梢受损而引起。见于周围N炎、皮炎等。炎、皮炎等。放射痛放射痛 疼痛从局部沿疼痛从局部沿N根或根或N干向末梢方向放射。干向末梢方向放射。见于见于(如腰椎间盘突出时可有如腰椎间盘突出时可有)坐骨坐骨N痛。痛。牵涉痛牵涉痛 深部或内脏病变中，除局部疼痛之外，尚可深部或内脏病变中，除局部疼痛之外，尚可 出现在同一脊髓节段所支配的远离该病变处的皮肤区疼痛。如：出现在同一脊髓节段所支配的远离该病变处的皮肤区疼痛。如：肝、胆疾病时，右上腹痛肝、胆疾病时，右上腹痛右肩部疼痛右肩部疼痛;心绞痛、心绞痛、AMI时，心前区痛时，心前

44、区痛左肩、左前臂尺侧疼痛。左肩、左前臂尺侧疼痛。烧灼样烧灼样N痛痛 交感交感N不完全损伤时，可出现烧灼样疼不完全损伤时，可出现烧灼样疼 痛，并有局部皮肤潮红、毛发增加、指痛，并有局部皮肤潮红、毛发增加、指(趾趾)甲增厚等营养障碍的甲增厚等营养障碍的 表现。表现。多发生于正中多发生于正中N和坐骨和坐骨N(交感交感N纤维较多纤维较多)。60 (2)感觉减退感觉减退(hypesthesia)或感觉缺失或感觉缺失(anesthesia)系因感觉系因感觉N遭受破坏性损害，导致传导障碍。遭受破坏性损害，导致传导障碍。(3)感觉异常感觉异常(paresthesia)无外界刺激而主观感觉异常，如酸、麻、针刺、

45、蚁行、沉重、无外界刺激而主观感觉异常，如酸、麻、针刺、蚁行、沉重、电击、吹风等。电击、吹风等。见于感觉见于感觉N不完全性损害。不完全性损害。(4)感觉过敏感觉过敏(hyperesthesia)轻微刺激而感觉强烈，是感觉轻微刺激而感觉强烈，是感觉N受刺激性损害所致。受刺激性损害所致。常见于多发性常见于多发性N炎、带状疱疹等。炎、带状疱疹等。(5)感觉分离感觉分离(sensory isolation)同一区域几种感觉存在而几种感觉消失的现象。同一区域几种感觉存在而几种感觉消失的现象。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤(触觉存在而痛觉、温度觉缺失触觉存在而痛觉、温度觉缺失)。61 2.

46、感觉障碍的类型感觉障碍的类型 因病变的部位不同，感觉障碍常分为几种类型：因病变的部位不同，感觉障碍常分为几种类型：末梢型末梢型 神经根型神经根型 横贯型横贯型 脊髓型脊髓型 半横贯型半横贯型 内囊型内囊型 脑干型脑干型 皮质型皮质型62 (1)末梢型末梢型 感觉障碍区对称性出现在四肢远端，呈手套状、袜状分感觉障碍区对称性出现在四肢远端，呈手套状、袜状分 布，各种感觉均减退或缺失，可伴有相应部位的运动及自主布，各种感觉均减退或缺失，可伴有相应部位的运动及自主N 功能障碍，为多支周围功能障碍，为多支周围N末梢同时受损所致。末梢同时受损所致。常见于多发性常见于多发性N炎。炎。(2)神经根型神经根型

47、感觉障碍与感觉障碍与N根的节段分布一致，呈节段型或带状，在躯根的节段分布一致，呈节段型或带状，在躯 干呈横轴走向，在四肢呈纵轴走向。疼痛较剧烈，常伴有放射干呈横轴走向，在四肢呈纵轴走向。疼痛较剧烈，常伴有放射 痛、麻木感或感觉缺失，是脊髓、痛、麻木感或感觉缺失，是脊髓、N后根损伤所致。在该后根损伤所致。在该N根部根部 可有压痛、皮肤变薄、充血及毛发稀少。可有压痛、皮肤变薄、充血及毛发稀少。常见于颈椎病、椎间盘突出症和常见于颈椎病、椎间盘突出症和N根炎等。根炎等。63 (3)脊髓型脊髓型 是脊髓某段发生病变所致。根据其受损程度分为：是脊髓某段发生病变所致。根据其受损程度分为：横贯型横贯型 脊髓完

48、全被横断，因损害了上升的脊髓丘脑束及后索，引起脊髓完全被横断，因损害了上升的脊髓丘脑束及后索，引起 损伤平面以下各种感觉缺失，并伴有四肢瘫或截瘫。损伤平面以下各种感觉缺失，并伴有四肢瘫或截瘫。常见于脊髓外伤、急性脊髓炎等。常见于脊髓外伤、急性脊髓炎等。半横贯型半横贯型 又称布朗又称布朗-塞卡尔综合征塞卡尔综合征(Brown-Sequard syndrome)，仅脊，仅脊 髓一半被横断，引起病变同测损伤平面以下深感觉障碍、痉挛性髓一半被横断，引起病变同测损伤平面以下深感觉障碍、痉挛性 瘫痪，对侧躯体痛觉、温度觉障碍。瘫痪，对侧躯体痛觉、温度觉障碍。见于髓外肿瘤、脊髓外伤等。见于髓外肿瘤、脊髓外伤

49、等。64 (4)内囊型内囊型 因感觉、运动传导通路都经过内囊，内囊病变时出现对因感觉、运动传导通路都经过内囊，内囊病变时出现对 侧偏身感觉障碍，并伴有对侧偏瘫与同向偏盲。侧偏身感觉障碍，并伴有对侧偏瘫与同向偏盲。常见于脑血管疾病。常见于脑血管疾病。(5)脑干型脑干型 在延髓中各种感觉传导束较分散，如病变局限，可发生在延髓中各种感觉传导束较分散，如病变局限，可发生 分离性感觉障碍。分离性感觉障碍。延髓与脑桥下部的一侧病变，可产生交叉性延髓与脑桥下部的一侧病变，可产生交叉性 偏身感觉障碍，表现为病变同侧面部感觉障碍，对侧躯体痛觉、偏身感觉障碍，表现为病变同侧面部感觉障碍，对侧躯体痛觉、温度觉障碍。

50、温度觉障碍。常见于脑血管疾病、炎症和肿瘤等。常见于脑血管疾病、炎症和肿瘤等。65 (6)皮质型皮质型 感觉中枢位于大脑皮质中央后回及中央旁小叶后部，由于感觉中枢位于大脑皮质中央后回及中央旁小叶后部，由于 大脑皮质的感觉区分布较广，大脑皮质的感觉区分布较广，故一侧局部有病变时，仅出现对故一侧局部有病变时，仅出现对 侧上肢或下肢单肢体感觉障碍侧上肢或下肢单肢体感觉障碍;一侧有广泛病变时，可出现对一侧有广泛病变时，可出现对 侧偏身感觉障碍，但常是：侧偏身感觉障碍，但常是：上肢重于下肢上肢重于下肢;肢体远端重于近端肢体远端重于近端;复合感觉和深感觉重于浅感觉。复合感觉和深感觉重于浅感觉。66反射反射R