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1、神经系统定位诊断颅神经PPT课件2.确定病变空间分布神经系统疾病定位诊断准则局灶性多灶性弥漫性系统性神经系统疾病定位诊断准则可提示病变主要部位有时可指示病变性质3.首发症状常有定位价值4.定位诊断通常要遵循一元论原则神经系统疾病定位诊断准则尽量用一个局限性病灶解释患者 全部临床表现如果不合理或无法解释再考虑多 灶性或弥散性病变可能定位诊断应注意的问题l例如,结核性脑膜炎引起显著ICP时出现一或两侧外展神经麻痹,通常是ICP引起假性定位体征,不具有定位意义1.并非所有定位体征均指示存在相应的病灶u 例如,临床发现病人感觉障碍平面在胸髓水平,MRI却显示颈髓外占位性病变是由于病变尚未压迫到颈髓的上
2、行感觉纤维,使感觉障碍平面未上升到病灶水平2.有些神经系统疾病发病之初或 进展中出现的某些体征,往往 不代表真正病灶水平灶定位诊断应注意的问题例如,一患者70岁,患严重白化症,入院当日清晨起床时发现右侧肢体活动不灵&说话困难,CT证实为左侧脑室旁脑梗死 临床检查:两眼内斜视,双眼球均外展不全,伴明显水平性眼震,但病人完全无眩晕复视等主诉 由于病人患白化症提示医生追问,得知眼位&眼球震颤均为生来就有的3.应注意患者可能存在某些先天性异常定位诊断应注意的问题n可见,辅助检查对神经系统疾病诊断是完全必要的,有些检查对特定疾病诊断具有特殊价值,如EMG发现胸锁乳突肌失神经电位,可支持运动神经元病的诊断
3、,并可与颈椎病鉴别4.临床常遇到以往无任何病史检查未发现神经系统症状体征的病人,但CT或MRI检查却意外地发现脑部病变,如无症状性脑梗死&临床完全被忽略的脑出血等定位诊断应注意的问题一、颅神经病变定位一、颅神经病变定位诊断诊断（一）嗅神经（一）嗅神经1 1、解剖生理基础、解剖生理基础、解剖生理基础、解剖生理基础 鼻腔内双极细胞（鼻腔内双极细胞（鼻腔内双极细胞（鼻腔内双极细胞（）嗅球内嗅球内嗅球内嗅球内曾帽细胞（曾帽细胞（曾帽细胞（曾帽细胞（）嗅中枢（颞叶嗅中枢（颞叶嗅中枢（颞叶嗅中枢（颞叶钩回、海马回前部、杏仁核、胼钩回、海马回前部、杏仁核、胼钩回、海马回前部、杏仁核、胼钩回、海马回前部、杏仁
4、核、胼胝体下回胝体下回胝体下回胝体下回 、前穿质）、前穿质）、前穿质）、前穿质）2 2、损害表现及定位诊断、损害表现及定位诊断、损害表现及定位诊断、损害表现及定位诊断n n嗅觉减退或消失嗅觉减退或消失嗅觉减退或消失嗅觉减退或消失n n嗅觉过敏嗅觉过敏嗅觉过敏嗅觉过敏n n嗅觉倒错嗅觉倒错嗅觉倒错嗅觉倒错n n嗅幻觉嗅幻觉嗅幻觉嗅幻觉1 1、解剖生理基础、解剖生理基础、解剖生理基础、解剖生理基础n n视网膜三层细胞视网膜三层细胞n n感光细胞层感光细胞层感光细胞层感光细胞层n n双极细胞层双极细胞层双极细胞层双极细胞层n n神经节细胞层神经节细胞层神经节细胞层神经节细胞层（二）视神经（二）视神经
5、视觉传导路视觉传导路视觉传导路视觉传导路视锥细胞视锥细胞视杆细胞视杆细胞双极细胞双极细胞周围突周围突中枢突中枢突节细胞节细胞枕叶距状沟两侧皮质枕叶距状沟两侧皮质视神经视神经鼻侧纤维交叉、颞侧纤维不交叉鼻侧纤维交叉、颞侧纤维不交叉外侧膝状体外侧膝状体视辐射、内囊后肢视辐射、内囊后肢视交叉视交叉 视束视束（二）视神经（二）视神经n n视觉传导视觉传导 双极细胞（双极细胞（）神经神经节细胞（节细胞（）外侧膝外侧膝状体（状体（）视中枢皮视中枢皮质质 （二）视神经（二）视神经n n视束中有少数纤维组成四视束中有少数纤维组成四视束中有少数纤维组成四视束中有少数纤维组成四叠体的上丘臂至上丘和顶叠体的上丘臂至
6、上丘和顶叠体的上丘臂至上丘和顶叠体的上丘臂至上丘和顶盖前区。顶盖前区发出纤盖前区。顶盖前区发出纤盖前区。顶盖前区发出纤盖前区。顶盖前区发出纤维到两侧维到两侧维到两侧维到两侧EWEW核，再经动眼核，再经动眼核，再经动眼核，再经动眼神经至睫状神经节，节后神经至睫状神经节，节后神经至睫状神经节，节后神经至睫状神经节，节后纤维至瞳孔括约肌，完成纤维至瞳孔括约肌，完成纤维至瞳孔括约肌，完成纤维至瞳孔括约肌，完成瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔对光反射对光反射对光反射对光反射。由上丘发。由上丘发。由上丘发。由上丘发出纤维参加顶盖脊髓束，出纤维参加顶盖脊髓束，出纤维参加顶盖脊髓束，出纤维参加顶盖脊髓束，止于前角运动神经元，
7、主止于前角运动神经元，主止于前角运动神经元，主止于前角运动神经元，主要支配颈部等肌肉，完成要支配颈部等肌肉，完成要支配颈部等肌肉，完成要支配颈部等肌肉，完成视反射视反射视反射视反射。（二）视神经（二）视神经2、损害表现及定位诊断、损害表现及定位诊断n n视力障碍视力障碍n n视力减退或消失视力减退或消失视力减退或消失视力减退或消失n n双眼：球后视神经炎、继发性视神经萎缩、视神经双眼：球后视神经炎、继发性视神经萎缩、视神经双眼：球后视神经炎、继发性视神经萎缩、视神经双眼：球后视神经炎、继发性视神经萎缩、视神经脊髓炎、皮质盲脊髓炎、皮质盲脊髓炎、皮质盲脊髓炎、皮质盲(特点：双侧视力丧失、瞬目反射
8、消特点：双侧视力丧失、瞬目反射消特点：双侧视力丧失、瞬目反射消特点：双侧视力丧失、瞬目反射消失、瞳孔对光反射存在、眼底正常、眼球运动正常失、瞳孔对光反射存在、眼底正常、眼球运动正常失、瞳孔对光反射存在、眼底正常、眼球运动正常失、瞳孔对光反射存在、眼底正常、眼球运动正常)n n单眼：单侧视神经病变、单眼：单侧视神经病变、单眼：单侧视神经病变、单眼：单侧视神经病变、Foster-KennedyFoster-Kennedy综合征综合征综合征综合征（二）视神经（二）视神经n n视野障碍视野障碍n n视神经病变视神经病变视神经病变视神经病变n n病灶侧全盲或中心盲点，病病灶侧全盲或中心盲点，病病灶侧全盲
9、或中心盲点，病病灶侧全盲或中心盲点，病侧眼直接对光反射消失，而侧眼直接对光反射消失，而侧眼直接对光反射消失，而侧眼直接对光反射消失，而间接对光反射存在间接对光反射存在间接对光反射存在间接对光反射存在n n视交叉病变视交叉病变视交叉病变视交叉病变n n正中部病变：双颞侧偏盲正中部病变：双颞侧偏盲正中部病变：双颞侧偏盲正中部病变：双颞侧偏盲（管状视野）（管状视野）（管状视野）（管状视野）n n两侧部病变：一侧受损出现两侧部病变：一侧受损出现两侧部病变：一侧受损出现两侧部病变：一侧受损出现同侧眼鼻侧视野偏盲同侧眼鼻侧视野偏盲同侧眼鼻侧视野偏盲同侧眼鼻侧视野偏盲 ，两侧，两侧，两侧，两侧受损出现双眼鼻
10、侧视野偏盲受损出现双眼鼻侧视野偏盲受损出现双眼鼻侧视野偏盲受损出现双眼鼻侧视野偏盲（二）视神经（二）视神经n n视束病变视束病变视束病变视束病变n n双眼病灶对侧同向性偏盲双眼病灶对侧同向性偏盲双眼病灶对侧同向性偏盲双眼病灶对侧同向性偏盲n n外侧膝状体病变外侧膝状体病变外侧膝状体病变外侧膝状体病变 n n对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲n n视辐射病变视辐射病变视辐射病变视辐射病变n n对侧同向性偏盲或象限盲对侧同向性偏盲或象限盲对侧同向性偏盲或象限盲对侧同向性偏盲或象限盲n n枕叶病变枕叶病变枕叶病变枕叶病变 n n刺激性病变：视幻觉刺激性病变：视幻觉刺激性病变：视
11、幻觉刺激性病变：视幻觉n n破坏性病变：多出现不完全的视破坏性病变：多出现不完全的视破坏性病变：多出现不完全的视破坏性病变：多出现不完全的视野缺损野缺损野缺损野缺损n n黄斑回避黄斑回避黄斑回避黄斑回避（二）视神经（二）视神经黄斑回避黄斑回避n n视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留的现象称为的现象称为的现象称为的现象称为“黄斑回避黄斑回避黄斑回避黄斑回避”。n n该现象的出现见于视放射中后部或视觉皮质区的损害或病该现象的出现见于视
12、放射中后部或视觉皮质区的损害或病该现象的出现见于视放射中后部或视觉皮质区的损害或病该现象的出现见于视放射中后部或视觉皮质区的损害或病变。变。变。变。n n对于出现黄斑回避的机制有以下解释：对于出现黄斑回避的机制有以下解释：对于出现黄斑回避的机制有以下解释：对于出现黄斑回避的机制有以下解释：（1 1）黄斑区由两侧大脑皮层支配，胼胝体尾部有纤维通到两）黄斑区由两侧大脑皮层支配，胼胝体尾部有纤维通到两）黄斑区由两侧大脑皮层支配，胼胝体尾部有纤维通到两）黄斑区由两侧大脑皮层支配，胼胝体尾部有纤维通到两侧视放射纤维的腹侧，可能是联系两侧黄斑束者，这是目侧视放射纤维的腹侧，可能是联系两侧黄斑束者，这是目侧
13、视放射纤维的腹侧，可能是联系两侧黄斑束者，这是目侧视放射纤维的腹侧，可能是联系两侧黄斑束者，这是目前较为流行的解释。前较为流行的解释。前较为流行的解释。前较为流行的解释。（2 2）由于黄斑纤维广泛的分布在枕叶皮层，通常一个病变）由于黄斑纤维广泛的分布在枕叶皮层，通常一个病变）由于黄斑纤维广泛的分布在枕叶皮层，通常一个病变）由于黄斑纤维广泛的分布在枕叶皮层，通常一个病变很难将所分布的区域完全破坏，故可呈黄斑回避现象。很难将所分布的区域完全破坏，故可呈黄斑回避现象。很难将所分布的区域完全破坏，故可呈黄斑回避现象。很难将所分布的区域完全破坏，故可呈黄斑回避现象。（3 3）由于黄斑纤维终于枕叶皮层，该
14、部有来自）由于黄斑纤维终于枕叶皮层，该部有来自）由于黄斑纤维终于枕叶皮层，该部有来自）由于黄斑纤维终于枕叶皮层，该部有来自2 23 3个血源的个血源的个血源的个血源的血液循环供应，当病变只阻断一支血液循环时黄斑纤维功血液循环供应，当病变只阻断一支血液循环时黄斑纤维功血液循环供应，当病变只阻断一支血液循环时黄斑纤维功血液循环供应，当病变只阻断一支血液循环时黄斑纤维功能不受损。能不受损。能不受损。能不受损。视觉系统动脉供血 图2-4 眼动脉发自颈内动脉供血视神经分支视网膜中央动脉供血视网膜大脑中动脉分支供血视放射大脑后动脉供血视皮质视觉障碍视觉障碍(Disturbances of vision)血
15、液供应血液供应 n n视乳头异常视乳头异常n n视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿n n视神经萎缩视神经萎缩视神经萎缩视神经萎缩（二）视神经（二）视神经（二）视神经（二）视神经正常眼底正常眼底正常眼底正常眼底1 1、解剖生理基础、解剖生理基础（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经提上睑肌：提上睑肌：提上睑肌：提上睑肌：司眼睑上提司眼睑上提司眼睑上提司眼睑上提上直肌：上直肌：上直肌：上直肌：司眼球向上和稍司眼球向上和稍司眼球向上和稍司眼球向上和稍 向内转向内转向内转向内转 内直肌：内直肌：内直肌：内直肌：司眼球内转司眼球内转司眼球内转司眼球内转 下斜肌：下斜肌：下斜肌：下斜肌
16、：司眼球向上和稍司眼球向上和稍司眼球向上和稍司眼球向上和稍 向外转向外转向外转向外转 下直肌：下直肌：下直肌：下直肌：司眼球向下和稍司眼球向下和稍司眼球向下和稍司眼球向下和稍 向内转向内转向内转向内转 外直肌：外直肌：外直肌：外直肌：司眼球外转司眼球外转司眼球外转司眼球外转 上斜肌：上斜肌：上斜肌：上斜肌：司眼球向下和稍司眼球向下和稍司眼球向下和稍司眼球向下和稍 向外转向外转向外转向外转（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路 瞳孔对光反射通路瞳孔对光反射通路瞳孔对光反射通路瞳孔对光反射
17、通路视锥细胞视锥细胞视杆细胞视杆细胞双极细胞双极细胞周围突周围突中枢突中枢突节细胞节细胞视神经视神经视交叉视交叉视束视束视束一部分纤维经上丘臂视束一部分纤维经上丘臂顶盖前区顶盖前区动眼神经副核动眼神经副核睫状神经节睫状神经节瞳孔括约肌、睫状肌瞳孔括约肌、睫状肌节前纤维节前纤维动眼神经动眼神经节后纤维节后纤维系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路 瞳孔对光反射通路瞳孔对光反射通路瞳孔对光反射通路瞳孔对光反射通路瞳孔对光瞳孔对光瞳孔对光瞳孔对光反射通路反射通路反射通路反射通路2、损害表现及定位诊断、损害表现及定位诊断n n眼肌麻痹眼肌麻痹n
18、 n周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经n n周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹上睑下垂上睑下垂外斜视外斜视 复视复视瞳孔散大瞳孔散大光反射消失光反射消失调节反射消失调节反射消失（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经滑车神经麻痹滑车神经麻痹上斜肌麻痹上斜肌麻痹下楼出现复视下楼出现复视外展神经麻痹外展神经麻痹内斜视内斜视 复视复视眼球不能外展眼球不能外展脑动脉瘤脑动脉瘤颅底蛛网膜炎颅底蛛网膜炎糖尿病糖尿病（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经n n周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹睑下
19、垂睑下垂 神经麻痹神经麻痹完全性完全性 眼睑失交感眼睑失交感神经支配神经支配部分性部分性(如如HornerHorner征征)单侧睑下垂动眼神经或上分支病变提上睑肌麻痹 Horner征常伴瞳孔小 用力睁眼可暂克服双侧睑下垂提示动眼神经核受累重症肌无力 眼肌型肌营养不良（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经n n周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹n n核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经合并邻近神经结构损害展神经核受损常累及面神经&锥体束分离性眼肌麻痹动眼神经核性损害可选择性损害个别眼肌或双侧眼肌见于脑干血管病炎症肿瘤n n核
20、性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经n n核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹n n前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹n n后核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹n n一个半综合征一个半综合征一个半综合征一个半综合征（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经前核间性眼肌麻痹病变一侧内侧纵束上行纤维受损(图2-6)双眼水平注视时病侧眼球不能内收对侧眼球可外展(可伴眼震)但双眼辐辏运动正常n n核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹（
21、三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经病变:一侧内侧纵束下行纤维受损双眼向同侧注视时同侧眼球不能外展对侧眼球可以内收 后核间性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经n n核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹一个半综合征病变一侧脑桥被盖部病变引起侧视中枢和同侧内侧纵束受损向病灶侧凝视麻痹同侧眼球不能外展,对侧眼球不能内收同侧眼球不能内收仅对侧眼球可外展,伴眼震（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经n n核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹n n核上性眼肌麻痹（侧方凝视麻痹、垂直凝视麻核上性眼肌麻痹（侧方凝视麻
22、痹、垂直凝视麻核上性眼肌麻痹（侧方凝视麻痹、垂直凝视麻核上性眼肌麻痹（侧方凝视麻痹、垂直凝视麻痹）痹）痹）痹）n n又称核上性凝视麻痹，皮质侧视中枢及其联系纤维又称核上性凝视麻痹，皮质侧视中枢及其联系纤维又称核上性凝视麻痹，皮质侧视中枢及其联系纤维又称核上性凝视麻痹，皮质侧视中枢及其联系纤维病变引起的眼球同向运动障碍。主要症状为两眼同病变引起的眼球同向运动障碍。主要症状为两眼同病变引起的眼球同向运动障碍。主要症状为两眼同病变引起的眼球同向运动障碍。主要症状为两眼同向偏斜或凝视麻痹向偏斜或凝视麻痹向偏斜或凝视麻痹向偏斜或凝视麻痹n n帕里诺综合征帕里诺综合征帕里诺综合征帕里诺综合征 ：由中脑上丘
23、的眼球垂直同向运动皮：由中脑上丘的眼球垂直同向运动皮：由中脑上丘的眼球垂直同向运动皮：由中脑上丘的眼球垂直同向运动皮质下中枢病变而导致的眼球垂直同向运动障碍，累质下中枢病变而导致的眼球垂直同向运动障碍，累质下中枢病变而导致的眼球垂直同向运动障碍，累质下中枢病变而导致的眼球垂直同向运动障碍，累及上丘的及上丘的及上丘的及上丘的破坏性病灶破坏性病灶破坏性病灶破坏性病灶可导致两眼向上同向运动不能。可导致两眼向上同向运动不能。可导致两眼向上同向运动不能。可导致两眼向上同向运动不能。n n动眼危象：上丘的动眼危象：上丘的动眼危象：上丘的动眼危象：上丘的刺激性病变刺激性病变刺激性病变刺激性病变可出现发作性双
24、眼转可出现发作性双眼转可出现发作性双眼转可出现发作性双眼转向上方。向上方。向上方。向上方。n n特点：双眼同时受累、无复视、反射运动保存特点：双眼同时受累、无复视、反射运动保存特点：双眼同时受累、无复视、反射运动保存特点：双眼同时受累、无复视、反射运动保存（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经n n复视复视n n一个物体可以看成两个，造成视物双影，一个物体可以看成两个，造成视物双影，一个物体可以看成两个，造成视物双影，一个物体可以看成两个，造成视物双影，即复视即复视即复视即复视 n n复视的原因很多，大多是眼睛的眼外肌无复视的原因很多，大多是眼睛的眼外肌无复视的原因很多，大多是眼
25、睛的眼外肌无复视的原因很多，大多是眼睛的眼外肌无力或麻痹所引起力或麻痹所引起力或麻痹所引起力或麻痹所引起 （三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经n n瞳孔改变瞳孔改变n n瞳孔大小瞳孔大小瞳孔大小瞳孔大小n n瞳孔受两种神经支配，瞳孔括约肌受副交感神经支瞳孔受两种神经支配，瞳孔括约肌受副交感神经支瞳孔受两种神经支配，瞳孔括约肌受副交感神经支瞳孔受两种神经支配，瞳孔括约肌受副交感神经支配，司瞳孔缩小；瞳孔扩大肌受交感神经支配，司配，司瞳孔缩小；瞳孔扩大肌受交感神经支配，司配，司瞳孔缩小；瞳孔扩大肌受交感神经支配，司配，司瞳孔缩小；瞳孔扩大肌受交感神经支配，司瞳孔扩大。正常时瞳孔直径
26、大小变化较大，约为瞳孔扩大。正常时瞳孔直径大小变化较大，约为瞳孔扩大。正常时瞳孔直径大小变化较大，约为瞳孔扩大。正常时瞳孔直径大小变化较大，约为3 34 4毫米，小于毫米，小于毫米，小于毫米，小于2 2毫米者称瞳孔缩小，大于毫米者称瞳孔缩小，大于毫米者称瞳孔缩小，大于毫米者称瞳孔缩小，大于5 5毫米者称为毫米者称为毫米者称为毫米者称为瞳孔散大。瞳孔散大。瞳孔散大。瞳孔散大。（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经丘脑性瞳孔丘脑性瞳孔瞳孔轻度缩小瞳孔轻度缩小光反射存在光反射存在丘脑占位性病变早期丘脑占位性病变早期影响下行交感通路影响下行交感通路临床常见的异常瞳孔散大的固定瞳孔散大的固
27、定瞳孔颞叶钩回疝颞叶钩回疝抗胆碱能药抗胆碱能药 拟交感药中毒拟交感药中毒中等大固定瞳孔中等大固定瞳孔中脑水平病变中脑水平病变针尖样瞳孔针尖样瞳孔脑桥出血脑桥出血鸦片类药物过量鸦片类药物过量有机磷中毒有机磷中毒神经梅毒神经梅毒不对称瞳孔不对称瞳孔累及中脑或动眼神经病变累及中脑或动眼神经病变20%20%人群相差人群相差1mm1mm或更小或更小（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经视网膜视网膜()视神经视神经optic nerveoptic nerve视交叉视交叉optic chiasmoptic chiasm视束视束optic tractoptic tract中脑顶盖前区中脑顶盖前区
28、Edinger-WestphalEdinger-Westphal核核()动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节()节后节后ff瞳孔括约肌瞳孔括约肌传导径路(pathways)（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经n n瞳孔光反射瞳孔光反射瞳孔光反射瞳孔光反射瞳孔对光反射(Pupillary light reflex)光反射减弱或消失q传入纤维(外侧膝状体前视觉径路病变)q传出纤维(动眼神经损害)（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经注视近物时双眼会聚,瞳孔缩小n调节反射调节反射辐辏辐辏缩瞳反应与会聚动作不一定同时受损会聚不能见于 帕金森病&中脑病变缩瞳反应丧失见于 白
29、喉(睫状神经损伤)&中脑炎症反应路径尚不确切（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经E 顶盖前区光反射径路受损,如神经梅毒E Edinger-Westphal核区病变,如MSn阿罗阿罗(Argyll-Robertson)(Argyll-Robertson)瞳瞳孔孔E 对光反射消失E 调节反射存在（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经n艾迪瞳孔艾迪瞳孔-强直性瞳孔强直性瞳孔(tonic pupil)(tonic pupil)r一侧瞳孔散大r暗处强光持续照射,瞳孔缓慢收缩r光照停止后,瞳孔缓慢散大r调节反射同样缓慢出现,缓慢恢复r中青年女性多见r常伴四肢腱反射消失 (下肢
30、明显)r伴节段性无汗,直立性低血压-艾迪综合征 (Adie syndrome)（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经霍纳征(Horner sign)一侧瞳孔缩小眼裂变小(睑板肌麻痹)眼球内陷(眼眶肌麻痹)可伴同侧面部少汗霍纳征（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经霍纳征(Horner sign)颈上交感神经径路颈上交感神经径路&脑干网状结构脑干网状结构交感纤维损害交感纤维损害(图图2-7)2-7)（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经1 1 1 1、解剖生理基础、解剖生理基础、解剖生理基础、解剖生理基础n n三叉神经是混合神经，是由感觉神三叉神经是混合
31、神经，是由感觉神三叉神经是混合神经，是由感觉神三叉神经是混合神经，是由感觉神经和运动神经组成的。感觉神经司经和运动神经组成的。感觉神经司经和运动神经组成的。感觉神经司经和运动神经组成的。感觉神经司面部、口腔及头顶前部的感觉，运面部、口腔及头顶前部的感觉，运面部、口腔及头顶前部的感觉，运面部、口腔及头顶前部的感觉，运动神经支配咀嚼肌的运动。动神经支配咀嚼肌的运动。动神经支配咀嚼肌的运动。动神经支配咀嚼肌的运动。n n三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神经中脑核深感觉深感觉深感觉深感觉 三叉神经脑桥核（感觉主核）三叉神经脑桥核（感觉主核）三叉神经脑桥核（感觉主核）三叉神经脑桥核（感觉主
32、核）触觉触觉触觉触觉 三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束核痛温觉痛温觉痛温觉痛温觉 n n核上部核上部核上部核上部面部中央痛温觉面部中央痛温觉面部中央痛温觉面部中央痛温觉 n n核下部核下部核下部核下部面部周围痛温觉面部周围痛温觉面部周围痛温觉面部周围痛温觉（四）三叉神经（四）三叉神经（四）三叉神经（四）三叉神经n n角膜反射通路角膜反射通路n n角膜角膜角膜角膜 三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经眼支 三叉神经半月神经三叉神经半月神经三叉神经半月神经三叉神经半月神经节节节节 三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核 面神经核面神经核面神经
33、核面神经核 面面面面神经神经神经神经 眼轮匝肌眼轮匝肌眼轮匝肌眼轮匝肌（四）三叉神经（四）三叉神经2 2、损害表现及定位诊断、损害表现及定位诊断、损害表现及定位诊断、损害表现及定位诊断n n三叉神经周围性损害三叉神经周围性损害三叉神经周围性损害三叉神经周围性损害n n周围性病变是三叉神经根、半月节、周围性病变是三叉神经根、半月节、周围性病变是三叉神经根、半月节、周围性病变是三叉神经根、半月节、三叉神经干或其三个支的病变。分三叉神经干或其三个支的病变。分三叉神经干或其三个支的病变。分三叉神经干或其三个支的病变。分刺激性症状及破坏性症状。刺激性症状及破坏性症状。刺激性症状及破坏性症状。刺激性症状及
34、破坏性症状。n n三叉神经核性损害三叉神经核性损害三叉神经核性损害三叉神经核性损害n n当脊束核的上端发生病变时，则表当脊束核的上端发生病变时，则表当脊束核的上端发生病变时，则表当脊束核的上端发生病变时，则表现为同侧面中心部痛、温觉障碍，现为同侧面中心部痛、温觉障碍，现为同侧面中心部痛、温觉障碍，现为同侧面中心部痛、温觉障碍，而其下端病变时则面部之周边部出而其下端病变时则面部之周边部出而其下端病变时则面部之周边部出而其下端病变时则面部之周边部出痛、温觉障碍。痛、温觉障碍。痛、温觉障碍。痛、温觉障碍。（四）三叉神经（四）三叉神经洋葱皮样洋葱皮样洋葱皮样洋葱皮样1 1 1 1、解剖生理基础、解剖生
35、理基础、解剖生理基础、解剖生理基础n n运动纤维运动纤维运动纤维运动纤维 中央前回（下中央前回（下中央前回（下中央前回（下1/31/3）内囊内囊内囊内囊 脑脑脑脑 干干干干 面神经核面神经核面神经核面神经核 内耳门内耳门内耳门内耳门 面神经管面神经管面神经管面神经管 茎乳突孔茎乳突孔茎乳突孔茎乳突孔 表情肌表情肌表情肌表情肌 （五）面神经（五）面神经n n感觉纤维感觉纤维感觉纤维感觉纤维 中央后回中央后回中央后回中央后回 内囊内囊内囊内囊 丘脑丘脑丘脑丘脑 味觉丘系味觉丘系味觉丘系味觉丘系 孤束核孤束核孤束核孤束核 三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束核 中间神经中间神经中间
36、神经中间神经 膝状神经节膝状神经节膝状神经节膝状神经节 鼓索神经鼓索神经鼓索神经鼓索神经 舌神经舌神经舌神经舌神经 舌前舌前舌前舌前2/32/3 面肌深感觉面肌深感觉面肌深感觉面肌深感觉 鼓膜、内外耳及外耳道痛温觉鼓膜、内外耳及外耳道痛温觉鼓膜、内外耳及外耳道痛温觉鼓膜、内外耳及外耳道痛温觉 交叉对侧交叉对侧三叉神经脊束核耳及外耳道痛温觉面 肌 深感觉（五）面神经（五）面神经 上涎核上涎核上涎核上涎核 中间神经中间神经中间神经中间神经 膝状神经节膝状神经节膝状神经节膝状神经节 鼓索神经鼓索神经鼓索神经鼓索神经 舌神经舌神经舌神经舌神经 颌下神经节颌下神经节颌下神经节颌下神经节 岩大神经岩大神经
37、岩大神经岩大神经 翼管神经翼管神经翼管神经翼管神经 蝶腭神经节蝶腭神经节蝶腭神经节蝶腭神经节 节后纤维节后纤维节后纤维节后纤维 下颌下腺、舌下腺下颌下腺、舌下腺下颌下腺、舌下腺下颌下腺、舌下腺 泪泪泪泪 腺腺腺腺（五）面神经（五）面神经n副交感神经纤维副交感神经纤维2、损害表现及定位诊、损害表现及定位诊断断n n中枢性面神经麻痹中枢性面神经麻痹中枢性面神经麻痹中枢性面神经麻痹n n 产生病灶对侧下半面部表情肌瘫痪。产生病灶对侧下半面部表情肌瘫痪。产生病灶对侧下半面部表情肌瘫痪。产生病灶对侧下半面部表情肌瘫痪。因上半部表情肌由双侧皮质支配，因上半部表情肌由双侧皮质支配，因上半部表情肌由双侧皮质支
38、配，因上半部表情肌由双侧皮质支配，损害时不出现瘫痪损害时不出现瘫痪损害时不出现瘫痪损害时不出现瘫痪n n单独出现中枢瘫痪者甚为少见。只单独出现中枢瘫痪者甚为少见。只单独出现中枢瘫痪者甚为少见。只单独出现中枢瘫痪者甚为少见。只在额叶后下部或前中央回下部局限在额叶后下部或前中央回下部局限在额叶后下部或前中央回下部局限在额叶后下部或前中央回下部局限性损害时出现性损害时出现性损害时出现性损害时出现（五）面神经（五）面神经n周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹n鼓索参与面神经以下：鼓索参与面神经以下：面瘫面瘫n鼓索参与面神经以上：鼓索参与面神经以上：面瘫、舌前面瘫、舌前2/32/3味觉丧失味觉丧失n镫骨肌支
39、以上受损：镫骨肌支以上受损：面面瘫、舌前瘫、舌前2/32/3味觉丧失、味觉丧失、听觉过敏听觉过敏（五）面神经（五）面神经膝状神经节病变(Hunt综合征)外耳疱疹膝状神经节病变(Hunt综合征)周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 听觉过敏 患侧乳突部疼痛 耳廓&外耳道感觉减退 外耳道&鼓膜疱疹(图2-8)1 1、解剖生理基础、解剖生理基础（六）位听神经（六）位听神经n n耳蜗神经耳蜗神经耳蜗神经耳蜗神经n n又名听神经，在内耳道内与又名听神经，在内耳道内与又名听神经，在内耳道内与又名听神经，在内耳道内与面神经伴行，经小脑桥脑角面神经伴行，经小脑桥脑角面神经伴行，经小脑桥脑角面神经伴行，经小脑桥脑角入
40、脑干，终止于耳蜗神经核入脑干，终止于耳蜗神经核入脑干，终止于耳蜗神经核入脑干，终止于耳蜗神经核n n耳蜗神经核分前、后两核，耳蜗神经核分前、后两核，耳蜗神经核分前、后两核，耳蜗神经核分前、后两核，位于桥脑与延髓交界处位于桥脑与延髓交界处位于桥脑与延髓交界处位于桥脑与延髓交界处n n听觉刺激沿脑干两侧传导，听觉刺激沿脑干两侧传导，听觉刺激沿脑干两侧传导，听觉刺激沿脑干两侧传导，因此每侧外侧丘系中都有来因此每侧外侧丘系中都有来因此每侧外侧丘系中都有来因此每侧外侧丘系中都有来自两耳的听觉纤维。所以当自两耳的听觉纤维。所以当自两耳的听觉纤维。所以当自两耳的听觉纤维。所以当一侧外侧丘系的损害不产生一侧外
41、侧丘系的损害不产生一侧外侧丘系的损害不产生一侧外侧丘系的损害不产生明显的听力障碍明显的听力障碍明显的听力障碍明显的听力障碍系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路 听觉传导路听觉传导路听觉传导路听觉传导路Corti器器周围突周围突蜗神经节蜗神经节蜗神经蜗神经蜗神经核（前、后核）蜗神经核（前、后核）大部分纤维经斜方体交叉大部分纤维经斜方体交叉外侧丘系外侧丘系内侧膝状体内侧膝状体听辐射、内囊后肢听辐射、内囊后肢颞横回颞横回系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路 听觉传导路听觉传导路听觉
42、传导路听觉传导路 听觉传导路听觉传导路听觉传导路听觉传导路n n前庭神经前庭神经前庭神经前庭神经n n前庭神经是感觉神经，前庭神经是感觉神经，前庭神经是感觉神经，前庭神经是感觉神经，其神经节位于内耳的底其神经节位于内耳的底其神经节位于内耳的底其神经节位于内耳的底部。神经节的周围支终部。神经节的周围支终部。神经节的周围支终部。神经节的周围支终止于半规管壶腹、椭圆止于半规管壶腹、椭圆止于半规管壶腹、椭圆止于半规管壶腹、椭圆囊和球囊。其中枢支和囊和球囊。其中枢支和囊和球囊。其中枢支和囊和球囊。其中枢支和耳蜗神经一样经内耳道耳蜗神经一样经内耳道耳蜗神经一样经内耳道耳蜗神经一样经内耳道入颅组成前庭神经根
43、入入颅组成前庭神经根入入颅组成前庭神经根入入颅组成前庭神经根入脑干，终止于前庭神经脑干，终止于前庭神经脑干，终止于前庭神经脑干，终止于前庭神经核核核核（六）位听神经（六）位听神经n n前庭神经的核上性联系前庭神经的核上性联系前庭神经的核上性联系前庭神经的核上性联系 （1 1）一小部分纤维经小脑下脚至小脑）一小部分纤维经小脑下脚至小脑）一小部分纤维经小脑下脚至小脑）一小部分纤维经小脑下脚至小脑 （2 2）经过内侧纵束，前庭神经核和眼动神经诸核）经过内侧纵束，前庭神经核和眼动神经诸核）经过内侧纵束，前庭神经核和眼动神经诸核）经过内侧纵束，前庭神经核和眼动神经诸核发生联系发生联系发生联系发生联系 （
44、3 3）通过前庭脊髓束和脊髓前角细胞发生联系）通过前庭脊髓束和脊髓前角细胞发生联系）通过前庭脊髓束和脊髓前角细胞发生联系）通过前庭脊髓束和脊髓前角细胞发生联系 （4 4）前庭神经和丘脑以及大脑皮质中枢发生联系）前庭神经和丘脑以及大脑皮质中枢发生联系）前庭神经和丘脑以及大脑皮质中枢发生联系）前庭神经和丘脑以及大脑皮质中枢发生联系 （5 5）前庭神经与脑干的植物神经中枢、网状结构）前庭神经与脑干的植物神经中枢、网状结构）前庭神经与脑干的植物神经中枢、网状结构）前庭神经与脑干的植物神经中枢、网状结构和迷走神经核等发生联系和迷走神经核等发生联系和迷走神经核等发生联系和迷走神经核等发生联系（六）位听神经
45、（六）位听神经（六）位听神经（六）位听神经2、损害表现及定位诊断、损害表现及定位诊断n n耳蜗神经耳蜗神经n n耳鸣（刺激症状）耳鸣（刺激症状）耳鸣（刺激症状）耳鸣（刺激症状）n n耳聋（破坏症状）耳聋（破坏症状）耳聋（破坏症状）耳聋（破坏症状）n n神经性耳聋：林内神经性耳聋：林内神经性耳聋：林内神经性耳聋：林内(Rinne)(Rinne)试验气导大试验气导大试验气导大试验气导大于骨导，韦伯尔于骨导，韦伯尔于骨导，韦伯尔于骨导，韦伯尔(Weber)(Weber)试验音响偏试验音响偏试验音响偏试验音响偏向健侧向健侧向健侧向健侧 n n传导性耳聋：传导性耳聋：传导性耳聋：传导性耳聋：RinneR
46、inne试验骨导大于气导，试验骨导大于气导，试验骨导大于气导，试验骨导大于气导，WeberWeber试验音响偏向试验音响偏向试验音响偏向试验音响偏向患侧患侧患侧患侧传导性耳聋(传音性)外耳道和中耳病变 如外耳道异物或耵聍 鼓膜穿孔 中耳炎等神经性耳聋(感音性)内耳 听神经 蜗神经核 核上听觉通路病变n n前庭神经前庭神经n n眩晕眩晕眩晕眩晕 ：眩晕发作时多伴恶心、呕吐、面色苍白及全：眩晕发作时多伴恶心、呕吐、面色苍白及全：眩晕发作时多伴恶心、呕吐、面色苍白及全：眩晕发作时多伴恶心、呕吐、面色苍白及全身出汗等症状。身出汗等症状。身出汗等症状。身出汗等症状。n n前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕前庭
47、周围性眩晕前庭周围性眩晕n n前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕n n眼球震颤：因神经系统各部位病变所出现的眼球震眼球震颤：因神经系统各部位病变所出现的眼球震眼球震颤：因神经系统各部位病变所出现的眼球震眼球震颤：因神经系统各部位病变所出现的眼球震颤不太相同，因此眼球震颤对神经病定位有一定的颤不太相同，因此眼球震颤对神经病定位有一定的颤不太相同，因此眼球震颤对神经病定位有一定的颤不太相同，因此眼球震颤对神经病定位有一定的参考意义参考意义参考意义参考意义n n平衡障碍平衡障碍平衡障碍平衡障碍（六）位听神经（六）位听神经临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点眩晕的特点突突发发，
48、持持续续时时间间短短(数数十十分分、数数小小时、数天时、数天)持持续续时时间间长长(数数周周、数数月月至至数数年年)，较较周周围性眩晕轻围性眩晕轻发发作作与与体体位位关关系系头头位位或或体体位位改改变变可可加加重重，闭闭目目不不减减轻轻与改变头位或体位无关，闭目减轻与改变头位或体位无关，闭目减轻眼球震颤眼球震颤水水平平性性或或旋旋转转性性，无无垂垂直直性性，向向健健侧注视时眼震加重侧注视时眼震加重眼震粗大和持续眼震粗大和持续平衡障碍平衡障碍站立不稳站立不稳,左右摇摆左右摇摆站立不稳站立不稳,向一侧倾斜向一侧倾斜自主神经症状自主神经症状伴恶心伴恶心呕吐呕吐出汗等出汗等不明显不明显耳鸣耳鸣&听力下
49、降听力下降有有无无脑损害表现脑损害表现无无可可有有,如如头头痛痛颅颅内内压压增增高高脑脑神神经经损损害害瘫痪瘫痪&痫性发作等痫性发作等病变病变前前 庭庭 器器 官官 病病 变变,如如 内内 耳耳 眩眩 晕晕 症症(Mnire病病)迷迷路路炎炎中中耳耳炎炎&前前庭庭神经元炎等神经元炎等前前庭庭核核&中中枢枢联联络络径径路路病病变变,如如椎椎-基基底底动动脉脉供供血血不不足足,小小脑脑脑脑干干&第第四四脑脑室室肿肿瘤瘤,听神经瘤听神经瘤,颅内高压症颅内高压症&癫痫等癫痫等周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 1 1、解剖生理基础、解剖生理基础n n舌咽神经舌咽神经n n混合神经
50、，包含躯体运动、内脏运动、躯体感混合神经，包含躯体运动、内脏运动、躯体感混合神经，包含躯体运动、内脏运动、躯体感混合神经，包含躯体运动、内脏运动、躯体感觉和内脏感觉神经纤维觉和内脏感觉神经纤维觉和内脏感觉神经纤维觉和内脏感觉神经纤维n n舌咽神经出脑后与迷走神经及副神经伴行，经舌咽神经出脑后与迷走神经及副神经伴行，经舌咽神经出脑后与迷走神经及副神经伴行，经舌咽神经出脑后与迷走神经及副神经伴行，经颈静脉孔前部出颅颈静脉孔前部出颅颈静脉孔前部出颅颈静脉孔前部出颅（七）舌咽、迷走神经（七）舌咽、迷走神经舌咽神经传导径路&功能（七）舌咽、迷走神经（七）舌咽、迷走神经（七）舌咽、迷走神经（七）舌咽、迷走