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1、躯体形式障碍和睡眠障碍躯体形式障碍和睡眠障碍 山东省千佛山医院神经内科 李衍滨你是否诊治过这些病人?1反复多次就诊反复多次就诊全身不适全身不适,多系统主诉多系统主诉症状与体征不符，各项检查阴性症状与体征不符，各项检查阴性常规治疗效果往往不佳常规治疗效果往往不佳常诊断为常诊断为“神经衰弱神经衰弱”、“植物神经功植物神经功能紊乱能紊乱”、某某、某某“官能症官能症”等等你是否诊治过这些病人?2同时伴有以下症状同时伴有以下症状 睡眠障碍睡眠障碍 疲乏、无精力疲乏、无精力 情绪障碍情绪障碍 不配合甚至拒绝治疗不配合甚至拒绝治疗全身不适-查无实据的病？思想病吗?精神病?装病?无处不在相逢不相识这就是躯体形
2、式障碍躯体形式障碍相关内容躯体症状躯体化症状躯体形式障碍躯体症状躯体症状是指在疾病状态下，机体的生理机能发生异常时患者的感受。在综合医院的门诊中，相当一部分患者主诉了躯体症状，却无相应的器质性病变；在精神科或专科医院，许多患者无器质性基础出现躯体症状，或虽有器质性基础，躯体症状却将机体的异常进行夸张性表现，这就是躯体化症状。躯体化躯体化是以躯体症状表达精神不适的一种现象。躯体化主要是由于社会文化背景即社会人际关系造成的，是表达与应付社会和个人烦恼的手段。它是个体在心理应激反应下，一种体验和表达躯体不适和症状的倾向，这种躯体不适和症状不能用病理来发现，但患者却将它们归于躯体疾病。躯体化躯体化是生
3、物-社会-心理三方面的演化过程，用躯体症状来表达和解释个体和人际间的种种问题，且体验成为躯体症状。躯体化与患者、家属甚至医师过度的、不恰当地关注躯体症状有关。躯体化Bobert Kellner认为：在抑郁或焦虑状态下对躯体症状产生疑病性的体验，随后出现对身体感觉的选择性注意，对疾病的害怕不断强化这种观念，继发焦虑躯体化症状-常见症状躯体化症状的表现复杂、多部位，可涉及任何器官和功能，可以模拟任何一种疾病表现。常见症状：疼痛，疲乏无力，头晕，呼吸急促、咳嗽，心悸，腹胀、腹泻，行走困难，小便困难，“晕厥或意识丧失”。躯体化症状-常见症状躯体化症状持续时间可长可短，有的伴随终生，患者常有社会功能下降
4、、人格障碍躯体形式障碍 躯体形式障碍是ICD-10和CCMD-3中一个新增的疾病单元。是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍躯体形式障碍 是以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件困难或冲突密切相关,但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。躯体形式障碍-
5、标准【症状标准】：(1)符合神经症的诊断标准；(2)以躯体症状为主，至少有下列1项：对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；(3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。躯体形式障碍-标准【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。躯体形式障碍流行病学 综合医院就医人群的30%-40%具有医学不能解释的躯体症状。这些患者最初多就诊于内、外各科，往往被误诊，继而接受不必要的医学检查、治疗、甚至探查性手术。国内研究发现综合医院门诊就诊病人中，18.2
6、%为躯体形式障碍，其中躯体化障碍占门诊总人数的7.4%。国外研究发现，在基层保健机构及综合医院就诊人群中，躯体形式障碍病人占就诊病人的16.7%。躯体形式障碍基本特征躯体形式障碍基本特征心心理社会因素是理社会因素是PSDPSD重要致病因素和病理条件重要致病因素和病理条件 性格缺陷等易患素质是内在条件和基础性格缺陷等易患素质是内在条件和基础明明 明确的心理病理基础和心理生理机制明确的心理病理基础和心理生理机制 以情绪障碍为中心的多种临床表现以情绪障碍为中心的多种临床表现 表现为多样的、反复的、经常变化的躯体不表现为多样的、反复的、经常变化的躯体不适主诉适主诉躯体形式障碍躯体形式障碍-病因病因遗传
7、：一些研究认为躯体形式障碍与遗传易患素质有关。性格缺陷等易患素质是内在条件和基础性格缺陷等易患素质是内在条件和基础性格内向的人，特别是思维型和感觉型的人比外向型的人容易蒙受生活的各种事件的消极影响而罹患疾病人格特征：常见于回避型人格、强迫性人格、自我挫败性人格、依赖性人格、边缘型人格。这些患者多为完美主义者、自我批评者，且有明显的不安全感、敏感、害羞和体力不足。患者更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛心理社会因素是心理社会因素是PSDPSD重要致病因素和病理条件重要致病因素和病理条件流行病学调查表明，社会心理因
8、素在流行病学调查表明，社会心理因素在躯体形式躯体形式障碍障碍的发生发展中具有重要作用。临床观察也的发生发展中具有重要作用。临床观察也证明，心理紧张刺激对消化系统的影响非常明证明，心理紧张刺激对消化系统的影响非常明显，人在悲痛、抑郁、恐惧时，胃粘膜变得苍显，人在悲痛、抑郁、恐惧时，胃粘膜变得苍白，胃液分泌减少；而在焦虑、愤怒、怨恨时，白，胃液分泌减少；而在焦虑、愤怒、怨恨时，胃粘膜充血，胃酸分泌增加。进一步研究发现胃粘膜充血，胃酸分泌增加。进一步研究发现社会心理因素对身心健康之所以产生影响，其社会心理因素对身心健康之所以产生影响，其主要原因是由于社会心理因素作为一种信号刺主要原因是由于社会心理因
9、素作为一种信号刺激即心理社会紧张刺激作用于个体的结果。激即心理社会紧张刺激作用于个体的结果。躯体形式障碍易感人群本病女性多见，发病高峰在30-50岁之间男女比例为1：2以体力劳动者居多有家族聚集倾向常导致镇静、止痛药物依赖伴发焦虑、抑郁和失眠表现为多样的、反复的、经常变化的躯体不适主诉心血管系统的躯体不适躯体不适一.自觉心脏症状明显。心慌心悸、胸闷气短等自觉心脏症状明显。心慌心悸、胸闷气短等二二.虽然经多方检查，排除器质性心脏病。虽然经多方检查，排除器质性心脏病。三三.反复就诊于心血管门诊或住院但往往疗效不反复就诊于心血管门诊或住院但往往疗效不佳，常因佳，常因“心脏症状心脏症状”而产生惊恐发作
10、，急诊就而产生惊恐发作，急诊就医。医。四四.由于诊断不明，常规心血管药物治疗无效，由于诊断不明，常规心血管药物治疗无效，反而加重心身障碍，心身交互，恶性循环。使病反而加重心身障碍，心身交互，恶性循环。使病情趋于复杂、顽固、反复求治、难治。情趋于复杂、顽固、反复求治、难治。心脏外的多系统躯体症状神经系统：失眠、头痛、头晕、颤抖神经系统：失眠、头痛、头晕、颤抖-脑缺血脑缺血神经、肌肉系统：不明原因颈背部、肩部、胸部、腹神经、肌肉系统：不明原因颈背部、肩部、胸部、腹部或肢体慢性疼痛部或肢体慢性疼痛-颈椎病颈椎病消化系统：功能性消化不良消化系统：功能性消化不良FDFD），肠易激综合症），肠易激综合症（
11、IBSIBS）。）。耳鼻喉：咽痛异物感（梅核气）耳鼻喉：咽痛异物感（梅核气）泌尿生殖系统：、不孕、紧张性多尿、夜尿频或排尿泌尿生殖系统：、不孕、紧张性多尿、夜尿频或排尿困难困难-前列腺炎前列腺炎以上症状和心血管症状共存或先后出现以上症状和心血管症状共存或先后出现躯体形式障碍类型躯体化障碍未分化的躯体形式障碍躯体形式的自主功能紊乱持续的躯体形式的疼痛障碍鉴别诊断排除器质性病变：某些疾病早期不一定能找到客观的医学证据，不能因为一时未发现肯定的阳性体征和实验室证据，就认为不是器质性病变，可能与检查是否仔细、技术条件是否充分、技术误差可否完全排除有关，如副肿瘤综合症。另外，也不能认为是在一定心理因素后
12、发病或对轻微症状过分担心和担忧，就肯定是心因性而非器质性疾病鉴别诊断与抑郁焦虑鉴别：躯体形式障碍中的抑郁和焦虑程度较轻躯体症状数目多，并且不固定；抑郁症患者多呈现“抑郁三联症”，伴随的躯体症状数目少，且主要集中在肠胃系统焦虑症的恐惧症状较明显，躯体症状不持久治疗治疗比较困难，主要心理治疗，可以辅以抗焦虑药和抗抑郁药治疗。要注意研究病人的情绪和生活环境，以发现心理社会应激因素，给予劝告、指导，说服、催眠暗示都可能有积极作用。治疗心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，接触或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。治疗药物治疗 可用苯二氮桌类、三环抗类抑郁剂、SSRIs以及对症处理的镇痛药、镇静药等。用药时应注意从小剂量开始，应向病人说明可能的副作用及起效的时间以增加病人对治疗的依从性。治疗其他 中药、针灸、理疗、气功等对部分病人有效，可以试用。诊治体会病人有神经系统器质性病变，症状和神经系统查体体征不符合神经分布时，仔细追问病史，特别是家庭环境、发病诱因、起始症状及演变过程，看是否伴随躯体化现象、焦虑及抑郁；存在躯体化现象需进一步排除副肿瘤综合症、甲状腺疾病、代谢性疾病等；诊治体会治疗关键是认可病情、表示理解和同情、仔细解释病情，心理暗示，同时服用抗抑郁及抗焦虑药。