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1、哮喘非急性发作期的哮喘非急性发作期的治疗和管理治疗和管理第三军医大学西南医院呼吸科第三军医大学西南医院呼吸科 熊熊 玮玮12/8/202212/8/20221 1 支气管哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，支气管哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，目前尚目前尚无特效根治方法。临床上强调分期和分无特效根治方法。临床上强调分期和分级治疗，级治疗，治疗目标是达到并维持哮喘的临床控治疗目标是达到并维持哮喘的临床控制。制。临床控制标准：临床控制标准：l达到并维持哮喘症状的控制达到并维持哮喘症状的控制l保持正常的活动，包括运动保持正常的活动，包括运动l保持肺功能尽可能接近正常水平保持肺功能尽可能接近正常水平l预防
2、哮喘急性发作预防哮喘急性发作l避免药物不良反应避免药物不良反应l预防哮喘的死亡预防哮喘的死亡12/8/202212/8/20222 2哮喘的分期哮喘的分期u急性发作期急性发作期(acute exacerbation)u慢性持续期慢性持续期(chronic persistent)u临床缓解期临床缓解期(clinical remission)支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.312/8/202212/8/20223 3n哮喘急性发作期：哮喘急性发作期：是指喘息、气促、咳嗽、是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症
3、状突然发生，或原有症状急剧加胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。感染诱发。支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.312/8/202212/8/20224 4n慢性持续期：慢性持续期：是指在相当长的时间内，是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽
4、等）。等）。n临床缓解期：临床缓解期：经过治疗或未经治疗症经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持作前水平，并维持3 3个月以上。个月以上。非非急急性性发发作作期期支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.312/8/202212/8/20225 5哮喘的分级哮喘的分级急性发作时病情严重程度的分级急性发作时病情严重程度的分级非急性发作期病情严重程度的分级非急性发作期病情严重程度的分级控制水平的分级控制水平的分级支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,
5、Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.312/8/202212/8/20226 6临床特征临床特征临床特征临床特征控制控制控制控制部分控制部分控制部分控制部分控制（任何（任何（任何（任何1 1 1 1周出现以下周出现以下周出现以下周出现以下任何一项表现）任何一项表现）任何一项表现）任何一项表现）未控制未控制未控制未控制白天症状白天症状白天症状白天症状无（无（无（无（2 2 2 2次次次次/周）周）周）周）每周每周每周每周2 2 2 2次次次次任何任何任何任何1 1 1 1周出现周出现周出现周出现3333次部分控制次部分控制次部分控制次部分控
6、制表现表现表现表现活动受限活动受限活动受限活动受限无无无无任何任何任何任何1 1 1 1次次次次夜间症状夜间症状夜间症状夜间症状/憋醒憋醒憋醒憋醒无无无无任何任何任何任何1 1 1 1次次次次需要缓解药物治需要缓解药物治需要缓解药物治需要缓解药物治疗疗疗疗无（无（无（无（2 2 2 2次次次次/周）周）周）周）每周每周每周每周 2 2 2 2次次次次肺功能（肺功能（肺功能（肺功能（PEFPEFPEFPEF或或或或FEVFEVFEVFEV1 1 1 1）*正常正常正常正常80%80%80%80%预计值或个人预计值或个人预计值或个人预计值或个人最佳值（若已知）最佳值（若已知）最佳值（若已知）最佳值
7、（若已知）急性加重急性加重*无无每年每年1 1次次任何任何1 1周有周有1 1次次*哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级GINA200612/8/202212/8/20229 9 急性发作期的治疗急性发作期的治疗目的尽快缓解气道阻塞，目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症，应根据病情严化或再次发作，防止并发症，应根据病情严重程度分级综合治疗。在该期，医生和病人重程度分级综合治疗。在该期，医生和病人均高度重视，容易实施。均高度重视，容易实施。然而，非急性发作然而，非急性发作期的治疗和管
8、理问题依然严重期的治疗和管理问题依然严重12/8/202212/8/20221010AIRIAP：症状未得到控制的轻度：症状未得到控制的轻度持续以上哮喘患者仍有约持续以上哮喘患者仍有约50%轻度持续以上哮喘患者占49.3%轻度持续以上哮喘患者占55.7%Zainudin BMZ,et al.Respirology 2005;10:579-586.亚太地区中国轻度间歇性哮喘轻度持续性哮喘中度持续性哮喘重度持续性哮喘重度持续性哮喘中度持续性哮喘轻度持续性哮喘轻度间歇性哮喘12/8/202212/8/20221111我国儿童哮喘患者用药情况我国儿童哮喘患者用药情况97.29%的哮喘患儿在喘息发作时使
9、用抗生素治疗的哮喘患儿在喘息发作时使用抗生素治疗中华儿科杂志中华儿科杂志2003;41:123-127.我国哮喘患儿不规范治疗仍普遍存在12/8/202212/8/20221212在中国，哮喘制约了患者的正常生活在中国，哮喘制约了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要接受急诊治疗的患者33%因哮喘而误工的患者58%因哮喘而误学的患者49%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2)263-26812/8/202212/8/20221313北京
10、近期的研究报告北京近期的研究报告在一年中，因哮喘而需要接受急诊治疗的患者12.2%因哮喘而误工的患者29%因哮喘而误学的患者29.6%林江涛、苏南等林江涛、苏南等 中华医学杂志中华医学杂志 2009，89（8）：）：529-53212/8/202212/8/20221414512512例哮喘患者非急性发作期例哮喘患者非急性发作期用药情况用药情况规律用药规律用药 不规律用药不规律用药重庆哮喘联盟重庆哮喘联盟 2008 200812/8/202212/8/202215151.曾用曾用ICS+LABA，2.曾经用过曾经用过ICS，3.曾用茶碱，曾用茶碱，4.曾用曾用beta激动剂，激动剂，5.哮喘偏
11、方（哮喘哮喘偏方（哮喘I号等）号等）重庆哮喘联盟重庆哮喘联盟 2008 200812/8/202212/8/20221616哮喘防治中的问题哮喘防治中的问题诊断不及时诊断不及时治疗不恰当治疗不恰当长期控制药物（如吸入激素）应用不当长期控制药物（如吸入激素）应用不当吸入方法不正确吸入方法不正确疗程不够，易复发疗程不够，易复发发病时才治疗发病时才治疗抗生素滥用抗生素滥用对疾病认识不足对疾病认识不足管理教育力度不够管理教育力度不够12/8/202212/8/20221717哮喘治疗的误区哮喘治疗的误区误区一：误区一：哮喘是气道炎症，所以需要抗生素治疗哮喘是气道炎症，所以需要抗生素治疗误区二：误区二：
12、未重视环境中致喘因子的查找和避免未重视环境中致喘因子的查找和避免误区三：误区三：不能正确认识和应用吸入激素不能正确认识和应用吸入激素误区四：误区四：通过自己阅读说明书，就可以使患者正通过自己阅读说明书，就可以使患者正确使用吸入装置确使用吸入装置误区五：误区五：吸入激素使用三个月后，就可以停药或吸入激素使用三个月后，就可以停药或减量减量12/8/202212/8/20221818n应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。n药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。n要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改
13、善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：）：177-185哮喘非急性发作期的治疗哮喘非急性发作期的治疗12/8/202212/8/20221919n哮喘患者长期治疗方案分为5级。n对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。n从第2级到第 5 级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。n如使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20
14、08，31（3）：）：177-18512/8/202212/8/20222020避免过敏原Adapted from Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.过敏原皮试，确定过敏原过敏原皮试，确定过敏原避免主动、被动吸烟避免主动、被动吸烟均衡饮食，避免过度肥胖均衡饮食，避免过度肥胖无需停止运动无需停止运动12/8/202212/8/2022212112/8/202212/8/2022222212/8/202212/8/20222323长期维持控制策略Global Initiative for Asthma.Global strategy for ast
15、hma management and prevention.Updated 2009.评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制12/8/202212/8/20222424哮喘控制评估工具哮喘控制评估工具使用哮喘日记使用哮喘日记 自我监测病情自我监测病情哮喘控制测试问卷哮喘控制测试问卷简单、方便、可行简单、方便、可行峰流速峰流速需要特殊工具需要特殊工具肺功能肺功能金标准、尚难普及金标准、尚难普及哮喘气道炎症的检测哮喘气道炎症的检测意义重大、难普及意义重大、难普及12/8/202212/8/20222525哮喘控制测试问卷哮喘控制测试
16、问卷哮喘控制测试（哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）哮喘治疗问卷（哮喘治疗问卷（Asthma Therapy Questionnaire，ACQ）哮喘治疗评估问卷（哮喘治疗评估问卷（Asthma Therapy Assessment Questionniare，ATAQ）哮喘控制评分系统（哮喘控制评分系统（Asthma Contrlo Scoring System，ACSS）GINA200612/8/202212/8/20222626Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management
17、and Prevention 2006治治疗时间及治及治疗方案的方案的调整整n如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制到控制n如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测长期监测n如果已经至少如果已经至少3 3个月维持控制，考虑将治疗步个月维持控制，考虑将治疗步骤降级骤降级n最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量治疗剂量12/8/202212/8/20222727GINA 2009-联合疗法何时开始减量治疗？联合疗法何时开始减量治疗？Global Init
18、iative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006n对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在始治疗后的数天内开始，但只有在34个月后才可个月后才可能发挥最大作用。能发挥最大作用。n对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长。制药物发挥最大作用的时间可能更长。n只有当哮喘达到并维持哮喘控制至少只有当哮喘达到并维持哮喘控制至少3个月时，才个月时，
19、才能考虑减量治疗。能考虑减量治疗。12/8/202212/8/20222828减量治减量治疗原原则（1 1）Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006n当患者达到哮喘临床控制并至少维持当患者达到哮喘临床控制并至少维持 3个月以上，个月以上，可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗n当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定者的哮喘控制水平进行
20、长期监测，以确定维持哮喘控维持哮喘控制的最低治疗级别制的最低治疗级别n减量治疗可以降低医疗成本，并且有利于降低产生减量治疗可以降低医疗成本，并且有利于降低产生副作用的危险性和提高患者对治疗的依从性副作用的危险性和提高患者对治疗的依从性12/8/202212/8/20222929减量治减量治疗原原则（2 2）Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006n当联合使用当联合使用ICS和和LABA达到哮喘控制，并维达到哮喘控制，并维持至少持至少3个月时：个月时：最佳的减量方案
21、是将激素剂量减少约最佳的减量方案是将激素剂量减少约50，并继并继续使用长效续使用长效2受体激动剂受体激动剂(证据级别证据级别 B)如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长效虑停用长效2受体激动剂受体激动剂(证据级别证据级别 D)，也可考虑，也可考虑将联合治疗减为每日一次将联合治疗减为每日一次12/8/202212/8/20223030以气道反应性为目标的降级治疗以气道反应性为目标的降级治疗PC35sGaw在在12 mg/ml，降级治疗；，降级治疗；PC35
22、sGaw在在23mg/ml，改为单用，改为单用ICS治疗；治疗；PC35sGaw 6.00mg/ml，停药观察。，停药观察。12/8/202212/8/20223131哮喘合并过敏性鼻炎哮喘合并过敏性鼻炎哮喘患者妊娠用药哮喘患者妊娠用药关注特殊病人的治疗关注特殊病人的治疗12/8/202212/8/20223232哮喘的治疗必须遵循哮喘的治疗必须遵循GINA指南指南对哮喘和过敏性鼻炎同时有效的药物：对哮喘和过敏性鼻炎同时有效的药物：糖皮质激素，白三烯调节剂糖皮质激素，白三烯调节剂对过敏性鼻炎更为有效的药物：对过敏性鼻炎更为有效的药物：H1抗组胺药抗组胺药仅对哮喘有效的药物：仅对哮喘有效的药物：
23、-肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 2008ARIA指南指南哮喘合并过敏性鼻炎的治疗哮喘合并过敏性鼻炎的治疗Allergic rhinitis and its impact on asthma Allergy,2008,s1-153.12/8/202212/8/20223333哮喘患者妊娠用药哮喘患者妊娠用药轻度间歇性哮喘轻度间歇性哮喘:沙丁胺醇沙丁胺醇轻度持续性哮喘轻度持续性哮喘:布地奈德布地奈德中度持续性哮喘中度持续性哮喘:布地奈德加用布地奈德加用LABA；布；布地奈德加量地奈德加量重度持续性哮喘重度持续性哮喘:布地奈德加量到大剂量；布地奈德加量到大剂量；全身激素全身激素NAEPP
24、 expert panel report.Managing asthma during pregnancy:recommendations for pharmacologic treatment-2004 update.J Allergy Clin Immunol.2005 Jan;115(1):34-46.12/8/202212/8/20223434患者随访时间的建议l通常情况下，患者在初诊后通常情况下，患者在初诊后2 24 4周回访周回访l以后每以后每1 13 3个月随访一次个月随访一次l出现哮喘发作时应及时就诊出现哮喘发作时应及时就诊l哮喘发作后哮喘发作后2 2周周 1 1个月内进行回访
25、个月内进行回访支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.312/8/202212/8/20223535建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施，以便于指导患者自我管理，对治疗目标首要措施，以便于指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，并根据控达成共识，制定个体化的书面管理计划，并根据控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。对患者进行哮喘教育是最基本的环节，医患双方的对患者进行哮喘教育是最
26、基本的环节，医患双方的哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。部分。通过教育可增加理解、增强技能、增加满意度、增通过教育可增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康，强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康，减少卫生保健资源使用。减少卫生保健资源使用。哮喘非急性发作期的管理哮喘非急性发作期的管理12/8/202212/8/20223636哮喘管理步骤哮喘管理步骤12/8/202212/8/20223737患者教育内容患者教育内容l通过长期规范治疗能够有效控制哮喘通过长期规范治疗能够有效控制哮喘l避免触
27、发、诱发因素方法避免触发、诱发因素方法l哮喘的本质、发病机制哮喘的本质、发病机制l哮喘长期治疗方法哮喘长期治疗方法l药物吸入装置及使用方法药物吸入装置及使用方法支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.312/8/202212/8/20223838患者教育内容患者教育内容l自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容，症自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容，症状评分，应用药物，状评分，应用药物，PEF，哮喘控制测试（，哮喘控制测试（ACT）,哮喘控制问卷（哮喘控制问卷（ACQ）变化）变化l哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我
28、处理方法，如何哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何及何时就医及何时就医l哮喘防治药物知识哮喘防治药物知识l如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗l心理因素在哮喘发病中的作用心理因素在哮喘发病中的作用支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.312/8/202212/8/20223939患者教育方式患者教育方式初诊教育初诊教育随访教育和评价随访教育和评价集中教育集中教育自学教育自学教育网络教育网络教育(中国哮喘联盟网站中国哮喘联盟网站)互助学习互助学习定点教育定点教育调动
29、全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识哮喘教育是一个长期、持续过程，哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，反复强化，需要经常教育，反复强化，不断更新，持之以恒不断更新，持之以恒支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.312/8/202212/8/20224040三位一体的哮喘教育管理模式哮喘患者协会哮喘患者协会：宗旨是最大限度地调动哮喘患者及其：宗旨是最大限度地调动哮喘患者及其家属防治哮喘的积极性家属防治哮喘的积极性,努力贯彻努力贯彻GINA方案方案,提高哮提高
30、哮喘患者防病治病水平喘患者防病治病水平哮喘宣教中心哮喘宣教中心：专职医师长期指导每例患者正确掌握：专职医师长期指导每例患者正确掌握吸入药物使用方法，并监测病情变化，为长期患者建吸入药物使用方法，并监测病情变化，为长期患者建立哮喘档案立哮喘档案哮喘专病门诊哮喘专病门诊12/8/202212/8/20224141 哮喘非急性发作期的治疗和管理是一哮喘非急性发作期的治疗和管理是一项长期、持续的系统工程。经常、反复的项长期、持续的系统工程。经常、反复的强化教育是治疗成功的前提条件。首要措强化教育是治疗成功的前提条件。首要措施是避免接触过敏原，治疗上应以患者的施是避免接触过敏原，治疗上应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的个体化治疗方案。正确的升别选择适当的个体化治疗方案。正确的升降阶梯策略是哮喘良好控制的保证。降阶梯策略是哮喘良好控制的保证。小小 结结12/8/202212/8/20224242Thanks fou your attentions!12/8/202212/8/20224343